臨床思維和常見危急癥的處置

1、臨床思維和常見急危重疾病處置,歙縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科方耀明 主任醫(yī)師,恩格斯指出：人類離開思維就不能前進(jìn)一步,,大醫(yī)精誠，止于至善,唐代孫思邈的《大醫(yī)精誠》，被譽(yù)為是“東方的希波克拉底誓言”。其指出，“大醫(yī)”者，須具備兩個(gè)方面的修養(yǎng)：“精”與“誠”。“精”，指專業(yè)熟練；“誠”，指品德高尚。即一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不但要有精湛的醫(yī)療技術(shù)，還要有高尚的品德修養(yǎng)。 作為醫(yī)生，我們應(yīng)秉承“大醫(yī)精誠之心”，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道

2、主義精神，全心全意地為患者服務(wù)?！敖】邓?，性命相托”，救死扶傷是醫(yī)生的天職。,根據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求繼續(xù)認(rèn)真落實(shí)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制” ，黨中央和國務(wù)院提出：堅(jiān)定信心，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任，攻堅(jiān)克難，強(qiáng)化考核，狠抓落實(shí)。,,醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系,城鄉(xiāng)居民公共衛(wèi)生服務(wù)體系,基本醫(yī)療服務(wù)體系,基本醫(yī)療保障體系,基本藥品供應(yīng)保障體系,基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,,,,,,,,,,,,相輔相成，配套建設(shè)，協(xié)調(diào)發(fā)展,,,現(xiàn)在許多人抱怨看病貴，原因之一

3、就是一些昂貴的特殊檢查并非完全必要,必須在詳細(xì)病史資料和規(guī)范體檢基礎(chǔ)上再考慮選用進(jìn)一步的檢查，其目的性必然更加準(zhǔn)確，陽性率也必然較高，病家的醫(yī)療費(fèi)用也可能最大限度地用到“點(diǎn)”上了。 并不是主張到處亂聽亂摸，而是先有想法，即以臨床思維領(lǐng)先。,高技術(shù)儀器是否能替代醫(yī)生？,醫(yī)學(xué)前輩要求：合格的醫(yī)生應(yīng)該能依靠詢問病史、查體和必要的常規(guī)檢查對(duì)60%-70%的病做出診斷應(yīng)首先使用物理診斷技能，充分依靠望、觸、叩、聽的基本功，做出初步判斷

4、，而把特殊檢查手段作為診斷的客觀證據(jù)（驗(yàn)證你的發(fā)現(xiàn)）社區(qū)醫(yī)生更需要在臨床思維基礎(chǔ)上發(fā)揮聽診器和各種簡(jiǎn)單診病工具的作用,整合醫(yī)學(xué)的概念,樊代明院士指出：近10～20年的發(fā)展，很多三級(jí)學(xué)科再次細(xì)分，我不知道能否稱其為“四級(jí)學(xué)科”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到現(xiàn)在，其特征是以不懈的一分為二為特征，似有不把人體整體搞個(gè)四分五裂、身首異處、撕心裂肺、肝腸寸斷、脾胃分家決不罷休。,存在問題一， 患者成了器官 ；二， 疾病成了癥狀 ；三，&

5、#160;臨床成了檢驗(yàn) ；四， 醫(yī)師成了藥師 ；五， 心理與軀體分離 ；六， 醫(yī)療護(hù)理配合不佳；七 ，西醫(yī)中醫(yī)相互抵觸 ；八， 重治療輕預(yù)防；九 ，城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距拉大。整合意義醫(yī)學(xué)需要整合，整合的結(jié)果就是整合醫(yī)學(xué)，就是還器官為病人，還癥狀為疾病，從檢驗(yàn)到臨床，從藥師到醫(yī)師，身心并重、醫(yī)護(hù)并重、中西醫(yī)并重、防治并重。,第一章 診斷疾病的步驟,一．搜集資料（data col

6、lection） 1．病史：全面系統(tǒng)，真實(shí)可靠； 能反映疾病的進(jìn)程和動(dòng)態(tài)； 具體病歷應(yīng)抓其特征； 能解決約半數(shù)以上診斷問題；,2．體格檢查： 全面系統(tǒng)重點(diǎn)深入； 邊查邊問，邊想邊查， 驗(yàn)證核實(shí)，融會(huì)貫通；

7、 可解決大部分臨床診斷；3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：,安排輔助檢查應(yīng)注意的問題：檢查的意義；檢查的時(shí)機(jī)；檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性；檢查的利弊及安全性如何？成本效果分析。,二．分析、評(píng)價(jià)、整理資料 將收集的資料進(jìn)行歸納綜合、分析比較，去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)問題，比較與哪些疾病的癥狀、體征、病情相近或相同。對(duì)輔助檢查結(jié)果須與病史資料和體檢結(jié)果結(jié)合分析、評(píng)價(jià)、整理，切不可單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果診

8、斷疾病。,提出初步診斷 結(jié)合醫(yī)生的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步分析綜合，將可能性較大的幾個(gè)疾病列出來，進(jìn)行鑒別，提出初步診斷。作為進(jìn)一步診斷的前提或試驗(yàn)性治療的方向，為確立和修正診斷奠定基礎(chǔ)。,三．確立及修正診斷 根據(jù)初步診斷安排必要的治療，客觀細(xì)致的觀察病情，選擇必要的檢查項(xiàng)目，以確定、補(bǔ)充、修正或排除診斷。,診斷思維的基本原則,實(shí)事求是原則一元論原則常見病多發(fā)病原則地

9、域流行原則器質(zhì)疾病優(yōu)先原則可治性疾病優(yōu)先原則簡(jiǎn)化思維程序原則,臨床思維程序從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能的診斷?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。,提出1~2個(gè)特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。,診斷思維中

10、應(yīng)注意的問題,1、現(xiàn)象與本質(zhì) 2、主要與次要 3、局部與整體 4、典型與不典型,臨床思維的誤區(qū) 即常見誤診、漏診的原因 病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進(jìn)程和動(dòng)態(tài)，及個(gè)體特征。觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差。先入為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地搜集和分析 資料。醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。,常見診斷失誤原因,資料不完整、不確切觀察不仔細(xì)，檢驗(yàn)結(jié)果誤差先入為主，

11、主觀臆斷知識(shí)不足，缺乏經(jīng)驗(yàn)其他,急診病人五大特點(diǎn),處于疾病的早期階段，不確定因素多危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停病人和家屬對(duì)緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高,臨床思維過程——八大提問,1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的干預(yù)措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4. 除了這個(gè)原因，還有沒有

12、別的可能？ 5.哪些輔助檢查是必需的？ 6.病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？ 7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？ 8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,1.病人死亡的可能性有多大？,(1)高度可能性 — 即危重 病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。(2)中度可能性 — 即一般急癥 病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。（3）低度可能性 — 即非急癥 病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。,2.是否需要立即采取干預(yù)措施,

13、（1）這些措施是否對(duì)病人最有利 （利大于弊）？（2）這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？（3）如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？,3.最可能的病因是什么？（一）,一、診斷思路（1）先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病（2）盡量用一個(gè)病解釋,3.最可能的病因是什么？（二）,二、病因分類（1）創(chuàng)傷性急癥 ：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。（2）內(nèi)科性急癥：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、 泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾

14、病和傳染性疾病所致的急癥。（3）特殊的急癥：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等專科的急癥。,4. 除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？,（1）這是唯一的病因嗎？（2）其它病因的可能性有多大，如何排除？（3）請(qǐng)哪些?？漆t(yī)師幫助我？,6. 病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？,（1）病情穩(wěn)定還是不穩(wěn)定 ？（2）病人對(duì)干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？（3）是否需要增加其它干預(yù)措施？,5.哪些輔助檢查是必需的？

15、,（1）這項(xiàng)檢查對(duì)病人的診斷和鑒別是必要的嗎？（2）如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？（3）如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？,8.病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？,（1）我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬（2）他 （們）同意我的做法嗎？（3）他 （們）在知情同意書上簽字了嗎？,7.往哪里分流作進(jìn)一步的診治？,（1）病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征（2）住院治療是否對(duì)病人更有利？（3）病人在急診科的時(shí)間是否太長了？,最常

16、見急危重癥狀和識(shí)別診斷,一. 休克,休克,概念： 休克是指器官灌注不足和組織氧合不足.休克的診斷依據(jù)： 低血壓、心動(dòng)過速、呼吸急促及低體溫、面色蒼白、四肢濕冷、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長、尿量減少.,,嚴(yán)重的失血性休克（處于“假死狀態(tài)”）脊髓源性休克上述兩種情況不會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速,由于呼吸、心跳等生命指征十分衰微，從表面看幾乎完全和死人一樣，如果不仔細(xì)檢查，很容易當(dāng)作誤認(rèn)為已經(jīng)死亡；

17、甚至將“尸體”處理或埋葬，只是其呼吸、心跳、脈搏、血壓十分微弱，用一般方法查不出，這種狀態(tài)稱作假死。,機(jī)體的“假死狀態(tài)”,機(jī)體的“假死狀態(tài)”,,,,,,,BP,HR,,,,,,,失血量（占總體血量的%）,10 20 30 40 50,,,,假死狀態(tài),死亡,病情危重的評(píng)估 --“ABCDE”法,氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)

18、損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）,,,氧是生命之源,自然呼吸,,,,氣道壓力,呼氣期,吸氣期,0,肺泡的通氣/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5,氣道評(píng)估(Airway assessment),顏色意識(shí)狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng),,氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷,氣道梗阻的體征,打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難譫妄（低氧）輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)胸廓反常呼吸發(fā)紺,呼吸評(píng)估

19、(Breathing assessment),氣流運(yùn)動(dòng)呼吸頻率,循環(huán)評(píng)估（Circulation assessment）,血壓心率毛細(xì)血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量,袖套,肱動(dòng)脈,SBP,DBP,,,低血壓時(shí)，袖套式測(cè)量血壓已沒有準(zhǔn)確性,快速而有效的判斷血壓,顳淺動(dòng)脈,下頜面動(dòng)脈,頸動(dòng)脈,肱動(dòng)脈,股動(dòng)脈,腘動(dòng)脈,踝動(dòng)脈,足背動(dòng)脈,橈動(dòng)脈,橈動(dòng)脈 SBP > 80 mmHg,股動(dòng)脈

20、 SBP > 70 mmHg,頸總動(dòng)脈 SBP > 60 mmHg,DO2 = 血氧含量 ? 心輸出量,血氧含量與 [Hb]、SaO2 成正比 復(fù)蘇的A、B兩步主要針對(duì)SaO2 復(fù)蘇的C步針對(duì)心輸出量和Hb量,失血量的估計(jì),創(chuàng)傷后的失血量常難以估計(jì)，尤 其在鈍挫傷患者容易低估失血量。,失血部位及失血量估計(jì),61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,,,,骨盆骨折 3000 m

21、l,,股骨閉合性骨折1500~2000 ml,,脛骨閉合性骨折 500 ml,,,手掌大小傷口 500 ml,隱蔽的出血部位,,,胸膜腔可隱藏2000 ml,,腹腔至少可隱藏2000 ml,,腹膜后間隙可隱藏 1500-3000 ml,快速有效的判斷Hb,,,Hb：9 – 12 g %,,,Hb：6 – 9 g %,,,,Hb：? 5 g %,神經(jīng)功能障礙Disability,瞳孔意識(shí)清醒程度(AVPU)A (awake):

22、 清醒V (verbal response): 有言語應(yīng)答P (painful response): 疼痛刺激有反應(yīng)U (unresponsive): 無反應(yīng),全身檢查Exposure,去掉全身衣服，徹底檢查防止低體溫,二. 發(fā)熱,基本概念：當(dāng)機(jī)體在致熱源用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。常

23、見原因：引起發(fā)熱的原因很多，臨床上通常分為感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類，而以前者多見。,發(fā)熱,,發(fā)熱的原因,感染性發(fā)熱：各種各種病原體如病毒、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起感染，無論是急性還是慢性，局部還是全身性均可引起發(fā)熱。非感染性發(fā)熱：1）無菌性壞死物質(zhì)的吸收：如大手術(shù)后組織損傷、大出血、大血腫和大面積燒傷；血管栓塞或血栓形成導(dǎo)致的內(nèi)臟梗塞或肢體壞死；白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等細(xì)胞破壞。2）抗原-抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、

24、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。3）內(nèi)分泌與代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重脫水等。4）皮膚散熱減少：如慢性心功能衰竭、廣泛性皮炎、魚鱗病等。5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)：如中暑、重度安眠藥中毒、顱腦損傷、腦出顱骨骨折、顱內(nèi)壓增高等。6）自主神經(jīng)功能紊亂：如原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季熱、生理性。,發(fā)熱的臨床分度：以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱程度分為：1）低熱：體溫為37.5-38℃；2）中度發(fā)熱：體溫為38.1-39℃；3）高熱：體溫為39

25、.1-41℃；4）超高熱：體溫為41℃以上。,三．呼吸困難,呼吸困難,呼吸困難是指患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的改變，患者用力呼吸，可見呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸甚至發(fā)紺。,呼吸困難常見原因和類型呼吸系統(tǒng)疾?。?）氣道阻塞：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤、或異物所致狹窄或梗阻；2）肺臟疾病：如肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、

26、肺不張、肺栓塞、細(xì)支氣管肺泡癌、急性呼吸窘迫綜合癥等；3）胸廓疾?。喝鐕?yán)重胸廓畸形、氣胸、大量胸腔積液和胸廓外傷等；4）神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（格林-巴利綜合征）和 重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；5）膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈麻痹、高度鼓腸、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期等。,循環(huán)系統(tǒng)疾?。焊鞣N原因所致的心力衰竭、心包積液。中毒：如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡中毒、亞硝酸

27、鹽中毒和一氧化碳中毒等。血液?。喝缰囟蓉氀⒏哞F血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥等。神經(jīng)精神疾病：如顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、腦及腦膜炎癥致呼吸功能障礙，精神因素所致呼吸困難如癔病。,臨床意義： 呼吸困難涉及多種病因，診斷時(shí)需詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面查體，同時(shí)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢查及特殊器械檢查。呼吸困難的伴隨癥狀對(duì)于診斷有較大價(jià)值：1）發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音，見支氣管或心源性哮喘；2）驟然發(fā)生的呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物

28、、大塊肺栓塞、自發(fā)性氣胸等；3）呼吸困難伴一側(cè)胸痛：見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺梗死、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等；4）呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、咽后壁膿腫等；5）呼吸困難伴咳嗽、膿痰：見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫等；伴大量泡沫痰，見于急性左心衰竭和有機(jī)磷中毒；6）呼吸困難伴昏迷：見于腦出血、腦膜炎、休克型肺炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、

29、肺性腦病、急性中毒等。,四. 昏迷,昏迷的診斷與急救,一、概念：昏迷（coma）是各種病因引起的覺醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能使其覺醒。,二、意識(shí)障礙的分類： 覺醒障礙 意識(shí)內(nèi)容障礙,覺醒障礙,嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡。昏睡：介

30、于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識(shí)障礙?；杷瘯r(shí)覺醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均減至最低限度。淺昏迷：即輕度昏迷。僅對(duì)劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降。,意識(shí)內(nèi)容障礙,意識(shí)混濁：包括覺醒與認(rèn)識(shí)兩方面的障礙，為早期覺醒功能

31、低下，并有認(rèn)識(shí)障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺遲鈍，對(duì)刺激的反應(yīng)不及時(shí)、不確切、定向不全。精神錯(cuò)亂：患者對(duì)周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識(shí)自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁動(dòng)。譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠—覺醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。除有上述精神錯(cuò)亂之外。尚有明顯的幻覺、錯(cuò)覺和妄想。,診斷思路,昏迷本身并不是一種疾病，而是

32、某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭(zhēng)分奪秒的搶救和處理。 是否為昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾?。咳羰乔罢?，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？,（一）病史采集的重要性和注意事項(xiàng),病史是確定意識(shí)障礙原因的關(guān)鍵

33、1、意識(shí)障礙的特點(diǎn)：（1）發(fā)病的急緩；（2）意識(shí)障礙的過程；（3）注意意識(shí)障礙前或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨癥狀；2、既往健康情況3、服藥史4、環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn) 季節(jié) 冬季CO中毒；夏季中署。 晨起發(fā)生的意識(shí)障礙病人CO中毒、服毒、腦卒中等。 公共場(chǎng)所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合。 外傷史及現(xiàn)場(chǎng) 。 病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗(yàn)。,（二）快而

34、準(zhǔn)確的檢查,1、意識(shí)狀態(tài) 應(yīng)迅速確定有無意識(shí)障礙以及臨床分級(jí)和分類2、生命體征（1）  體溫 增高→感染性或炎癥性疾患；過高→中暑或腦干損害；過低→休克、Ⅲ腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過量。（2）  脈搏 不齊→心臟?。晃⑷鯚o力→休克或內(nèi)出血等；過速→休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過緩→顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥。（3）  呼吸 增快→肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸→

35、代謝性酸中毒，減慢→鎮(zhèn)靜類藥物中毒、高顱壓等，節(jié)律不整→提示呼吸中樞病損或抑制。 （4） 血壓 過高→高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過低→脫水、休克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態(tài)。,,3、氣味 患者呼出的氣體有無酒精味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、氨味等。 4、皮膚粘膜，觀察皮膚粘膜有無黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白、潮紅等。 5、頭面部 有無皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無溢液等。 瞳孔縮小→

36、有機(jī)磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒， 瞳孔散大→阿托品類藥物中毒或深昏迷。 雙側(cè)瞳孔不等大→腦癥形成或霍納氏癥。 6、胸、腹部 7、四肢 有無肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無可凹性水腫。 8、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，應(yīng)注意腦膜刺激癥,,9、腦干反射 腦干反射可確定意識(shí)障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視。（1）呼吸模式 潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見于大

37、的幕上占位、雙側(cè)深部半球損害，或代謝性腦病。（2）瞳孔變化（3）眼球運(yùn)動(dòng)（4）肢體運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)（5）腦疝 屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)治療。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測(cè)定，嘔吐物檢查，血生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。,（三）昏迷的病因及分類,對(duì)昏迷的病因分類，國內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類有下列三種。（一）  

38、  國內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。 Ⅰ顱內(nèi)疾病 局限性或破壞性病損 腦血管?。耗X出血、腦梗死、TIA等 顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲等 顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。 彌漫性疾病

39、 顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。 彌漫性顱腦損傷 SAH、腦水腫、EP持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。 腦變性及脫髓鞘性病變,,Ⅱ顱外疾?。ㄈ硇约膊。?急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性

40、腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。 外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動(dòng)物類中毒等 缺乏正常代謝物質(zhì) 缺氧（腦血流正常）CO中毒、貧血性腦?。恢舷⒓案呱讲?缺血（腦血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等 低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除術(shù)后、RI注射過量及饑餓等。 水、電解質(zhì)平衡紊亂 物

41、理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。,五. 咯血與嘔血的鑒別,咯血與嘔血的鑒別,,六．頭痛,頭痛,頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛，是指頭部以及相鄰的面、頸部痛覺纖維受物理或化學(xué)刺激所產(chǎn)生的動(dòng)作電位向腦部傳導(dǎo)而致。常見原因：1）顱腦病變：顱腦各種感染性疾病、腦血管疾病、顱內(nèi)占位性病變、顱腦外傷及其他神經(jīng)血管功能紊亂所致頭痛。2）顱外病變：顱、頸骨先天性畸形及腫瘤、五官科疾病及頭面部神經(jīng)痛如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛及枕大神經(jīng)痛等。3

42、）全身性疾?。焊鞣N急性全身性感染、中毒、心血管病、血液病、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病、神經(jīng)精神性疾病影響顱內(nèi)均可引起頭痛。,臨床特點(diǎn)：1）發(fā)病情況：急性起病伴發(fā)熱者常為感染性疾病；急劇而持續(xù)性頭痛，不伴發(fā)熱者常提示顱內(nèi)血管性疾病如蛛網(wǎng)膜下腔出血；長期反復(fù)發(fā)作性頭痛或搏動(dòng)性頭痛多為血管性頭痛；慢性進(jìn)行性鈍痛伴有顱內(nèi)壓增高者應(yīng)考慮顱內(nèi)占位性病變；情緒緊張而發(fā)病者多為肌緊張性頭痛。2）頭痛部位：偏頭痛及叢集性頭痛多為單側(cè)、高血壓性頭痛

43、多在額部或整個(gè)頭部；顱內(nèi)深在性頭痛多向病灶側(cè)放射；全身疾病所致頭痛多為全頭部痛；五官科疾病所致多為淺表性、且局限于前額、眼眶或顳部。3）頭痛的程度與性質(zhì)：腦膜刺激性頭痛多持續(xù)而劇烈；腦腫瘤常為輕中度鈍痛；肌緊張頭痛多為緊縮或鉗夾樣疼痛。4）頭痛發(fā)生時(shí)間與持續(xù)時(shí)間：占位性病變清晨加重；鼻竇炎發(fā)生在清晨或上午；叢集性頭痛易發(fā)生在夜間；女性偏頭痛常與月經(jīng)有關(guān)。5）加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素。,臨床意義：主要有：1）頭痛伴腦膜刺激征者提示腦膜炎

44、或蛛網(wǎng)膜下腔出血；2）伴劇烈嘔吐者提示顱內(nèi)壓增高；3)伴眩暈者常見于小腦腫瘤、椎基底動(dòng)脈供血不足；4）伴發(fā)熱者常見于全身感染性疾病；5）伴視力障礙者見于青光眼或腦瘤；6）慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤；7）慢性頭痛突然加劇并伴有意識(shí)障礙者提示腦疝；8）伴癲癇發(fā)作著可見于腦血管畸形、腦瘤、顱內(nèi)寄生蟲病；9）伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能為神經(jīng)功能性頭痛。,七. 急性胸痛,（一）病因,常見的病因有以下幾類：炎癥性疾病內(nèi)臟缺血腫瘤

45、機(jī)械壓迫和刺激及損傷自主神經(jīng)功能失調(diào)風(fēng)濕免疫性疾病其他,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度,有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史,胸痛的部位,許多疾病引起的胸

46、痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過中線，有明顯的痛感。,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。,胸痛的性質(zhì),肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；,胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死常

47、呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇,影響胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物

48、時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的；胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定

49、體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,即往史,有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法,病史、查體12導(dǎo) ECG(動(dòng)態(tài)觀察)---心肌缺血(30%)ST抬高對(duì)ECG無明顯變化的胸痛

50、-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動(dòng)平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動(dòng)態(tài)觀察—易誤診美國(NHAAP)年齡>30伴胸痛\壓迫感或消化不良惡心\氣短\大汗\頭昏ECG,急診常見疾病的胸痛特點(diǎn),心絞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶

51、有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動(dòng)。,疼痛持續(xù)時(shí)間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)無改變,急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演

52、變。,主動(dòng)脈夾層血腫,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高。,可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈－上肢血壓差異冠

53、脈－急性心梗腸系膜上動(dòng)脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血,腎動(dòng)脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈－對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見破入食道－嘔血,診斷：,X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影　診斷的準(zhǔn)確率９５％,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入

54、肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術(shù)或外傷,肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。,

55、診斷,D－二聚體初步篩選ECGSIQ3T3少見，V1-４　ST-T改變血?dú)夥治鯴線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。,頸椎病,

56、頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)１０幾分鐘－幾小時(shí)，硝甘無效，X線檢查缺診,主動(dòng)脈瓣病,主動(dòng)脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上。發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和

57、(或)舒張期雜音。超聲心動(dòng)圖有助于診斷。,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點(diǎn)是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)

58、小時(shí)) 隱痛。病人有時(shí)覺氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛。,癥狀多出現(xiàn)于疲勞過后，而不在勞動(dòng)或興奮的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)后反感舒適；硝酸甘油無效，或在10多分鐘才“見效患者易激動(dòng)，可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG沒有一張正常應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室

59、等，所引起的胸痛的共同特點(diǎn)是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加?。虎鄢０橛型萄世щy。食管的胸痛和勞力無關(guān)。,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點(diǎn)為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇。可伴有咳嗽、呼吸淺快。體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時(shí)，胸痛不如干性時(shí)烈，疼痛隨滲出液

60、的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。,凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危機(jī)狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開放靜脈通道。,嚴(yán)重胸痛的緊急處置,,明確病因,（二）診斷及鑒別診斷,八. 腹痛,腹痛,腹痛為臨床常見癥狀之一可表現(xiàn)為急性或慢性其病因復(fù)雜多數(shù)為器質(zhì)性也可為功能性；多為腹腔內(nèi)器官病變起也可為

61、腹腔外器官病變所致因此在診斷時(shí)要全面考慮詳細(xì)分析病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，這里主要討論急性腹痛問題 。,急性腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息,急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義,患者最常見的主訴.醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué).處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛.起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，常可造成惡果。盡快作出

62、診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。,誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素,急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇。鉛絞痛時(shí)患者喜按。膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)。急性胃擴(kuò)張常有爆食史。暴力作用常是肝脾破裂。,起病情況,有無先驅(qū)癥狀。內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛。外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱。,腹痛部位,腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位.有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛.闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛.網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周.

63、膽道病變----右肩背部放射.胰腺炎----左腰部放射.腎絞痛—會(huì)陰放射.,腹痛的性質(zhì),腹膜炎呈持續(xù)性銳痛。空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛。血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)。中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位。,腹痛的特點(diǎn),持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血。陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣。持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存。初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥。,伴隨情況,伴休克－急性腹腔出血、

64、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等。伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎。,腹痛時(shí)的體位,輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病。活動(dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。,伴隨情況,惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔。胃腸道通過

65、障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻。腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻。腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾。腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成)。,伴隨情況,小兒果醬樣便—腸套疊。絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石。伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞。伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等。伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺

66、疾病、急性溶血等。,既往史,應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛、　病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、　月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸　史等。,做好診斷、鑒別診斷,判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等。判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛。原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按

67、。,做好診斷、鑒別診斷,外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按。,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) ①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，無中毒血象。④急 診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) ①腹痛突然發(fā)作

68、，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。,臨床常見的急腹癥的特點(diǎn),闌尾炎：無誘因，腹痛部