2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、常見危急重癥的通氣策略,ALI 與ARDS,兩者具有相同的病理生理改變,差別僅在于病程、影響范圍和嚴(yán)重程度。其病理基礎(chǔ)是多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控所致肺毛細(xì)血管膜損傷。病理特征為肺微血管通透性增高而致肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成,可伴有肺間質(zhì)纖維化。病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加、通氣血流比例失衡為主。,肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞功能:分泌表面活性物質(zhì)、參與離子轉(zhuǎn)運(yùn)、損傷后增殖并分化成Ⅰ型細(xì)胞。肺泡上皮

2、受損是肺水腫的重要原因:肺泡內(nèi)液體向外轉(zhuǎn)運(yùn)受阻、肺泡趨于萎陷、屏障功能受損易感染、上皮修復(fù)致纖維化,肺容積減少肺順應(yīng)性降低:靜態(tài)順應(yīng)性:呼出潮氣量/平臺壓-PEEP,50~70 ml / cmH2O;動態(tài)順應(yīng)性:呼出潮氣量/氣道峰壓-PEEP肺內(nèi)分流增加肺動脈高壓,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VALI):過大的 肺容積和過高的跨肺泡壓對肺泡的機(jī)械牽拉;萎陷傷,萎陷肺泡反復(fù)開放和關(guān)閉所造成的剪切力以及順應(yīng)性不同的肺組織區(qū)域間也有較大的剪切力;

3、生物化學(xué)因素,傳統(tǒng)的大潮氣量可能導(dǎo)致或加重肺損傷肺保護(hù)性通氣策略:小潮氣量、PEEP、肺復(fù)張策略,小潮氣量通氣:常規(guī)VT可導(dǎo)致肺泡過度膨脹和跨肺泡壓增高,5-7 ml/kg,P plat維持在30cmH2O其主要副作用為高碳酸血癥即允許性高碳酸血癥:理論基礎(chǔ)是細(xì)胞氧供充分前提下,細(xì)胞內(nèi)液對酸中毒的緩沖較細(xì)胞外液強(qiáng),但心律失常、心功能不全、顱腦損傷者慎用.,PEEP :改善通氣血流比例,減少肺內(nèi)分流,改善氧和;增加功能殘氣量,改善肺順應(yīng)

4、性;防止肺泡周期性塌陷和復(fù)張引起的剪切力,降低VALI的危險。,最佳PEEP是在最低氧濃度下達(dá)到最高動脈氧合水平。最佳PEEP的選擇:既要達(dá)到防止呼氣末肺泡萎陷又不至于產(chǎn)生肺泡過度膨脹,并盡可能降低循環(huán)系統(tǒng)副作用的目的。臨床上可根據(jù)肺靜態(tài)壓力-容積(P-V)曲線低位折點(diǎn)選擇最佳PEEP。但往往采用呼吸力學(xué)及氧合指標(biāo)來確定。氧輸送需監(jiān)測心輸出量,需漂浮導(dǎo)管,臨床上受限。,肺復(fù)張(RM)策略:其理念是打開肺并維持其開放,RM對體循環(huán)有很大

5、的影響。其手段有嘆氣功能、持續(xù)性肺充氣等。但其療效不確定的因素較多。,慢性阻塞性肺疾病并急性 呼吸衰竭,COPD并急性呼吸衰竭的兩個重要機(jī)制是呼吸肌衰竭和動態(tài)性肺過度膨脹。當(dāng)存在呼氣氣流受限時,在有效呼氣時間內(nèi)不能將吸入的潮氣量充分排出,壓力特點(diǎn)表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力未達(dá)到平衡,肺泡內(nèi)壓力仍高于氣道開口處的壓力稱為PEEPi,PEEPi:1、呼氣阻力增加:支氣管痙攣、分泌物聚集、炎癥;肺泡及周圍組織結(jié)構(gòu)破壞,小氣道缺乏支撐,官腔狹窄

6、或提前關(guān)閉,嚴(yán)重者氣體閉陷;肺彈性組織破壞,彈性回縮力降低。2、呼氣時間不足:分鐘通氣量增加、呼吸急促,參數(shù)調(diào)整不當(dāng),PEEPi對機(jī)體的不利影響有:吸氣肌功能受損,DPH導(dǎo)致吸氣肌初長度和形態(tài)的改變;吸氣肌須克服肺泡內(nèi)已升高的壓力,產(chǎn)生額外負(fù)荷,增加呼吸做功;吸氣峰壓和平臺壓升高,肺泡過度膨脹和破裂風(fēng)險加大,增加肺損傷的威脅性;對循環(huán)的影響,減少靜脈回心血量,心輸出量下降。臨床上從以下可初步判斷PEEPi存在的可能性:動用腹部呼氣??;難

7、以用循環(huán)因素解釋的低血壓;流速時間曲線監(jiān)測可見呼氣末持續(xù)氣流。,PEEPi測定:呼氣相最后5秒關(guān)閉氣道開口,持續(xù)1~2秒,此時的平臺壓即是PEEPi。注意:不能有自主呼吸,防止漏氣,外源性PEEP應(yīng)為0。PEEPi的處理措施:降低氣道阻力;降低通氣需求;檢查機(jī)械通氣設(shè)置:適當(dāng)增加吸氣流速、減低呼吸頻率、減少潮氣量、延長呼氣時間;合理應(yīng)用外源性PEEP:靜態(tài)PEEPi的75%作為PEEP的設(shè)定水平。,無創(chuàng)正壓通氣NIPPV:病程早期尚不

8、需建立人工氣道者;建立人工氣道前的試驗(yàn)性通氣治療;對不適合建立人工氣道者所能給予的最大限度通氣治療。絕對禁忌證:面部創(chuàng)傷、上呼吸道梗阻、未經(jīng)引流的氣胸。并發(fā)癥:漏氣、面部皮膚受損、鼻眼不適、胃脹氣、吸入性肺炎、低血壓、氣胸。,2005COPD全球倡議NIPPV1、應(yīng)用指征(至少符合2項(xiàng)):中、重度呼吸困難,伴動用輔助呼吸肌和胸腹反常呼吸;中重度酸中毒PH ≤7.35和高碳酸血癥PaCO2 >45mmHg;呼吸頻率>25次/分。2、排

9、除標(biāo)準(zhǔn)(1項(xiàng)):呼吸停止;心血管功能不穩(wěn)定;意識障礙;存在高誤吸危險;近期面部或食管手術(shù);頭面部創(chuàng)傷、鼻咽部解剖異常;燒傷;重度肥胖。,注意事項(xiàng):連接,適應(yīng)3~5分鐘調(diào)節(jié)參數(shù):IPAP每次1~3cm H2O,目標(biāo)為20 cm H2O,一般4~5cmH2OEPAP即可滿足需求。出現(xiàn)下列情況為療效不佳:病情惡化、血?dú)鉄o改善、新的癥狀、不能耐受。,有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征:嚴(yán)重呼吸困難、呼吸頻率>35次/min、危及生命的低氧血癥、嚴(yán)重酸中毒和高碳酸

10、血癥、停止呼吸、嗜睡、意識障礙、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、其他并發(fā)癥、NIPPV失敗(或存在NIPPV禁忌癥)。常用的模式:輔助/控制通氣(A/C);壓力支持通氣(PSV);同步間歇指令通氣(SIMV)或SIMV+PS,機(jī)械通氣時應(yīng)注意的問題1、針對DPH:盡量保證呼氣時間和避免過大的潮氣量,通過調(diào)整吸呼比(SIMV,AC),吸氣峰流速下降百分率(PSV)2、避免人機(jī)對抗降低呼吸做功:適當(dāng)提高吸氣峰流速,支氣管解痙藥物,加用適當(dāng)?shù)耐庠葱訮

11、EEP,選擇較大管徑的插管,適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜3 、過大的分鐘通氣量使二氧化碳分壓快速下降,可致嚴(yán)重的低鉀血癥。,支氣管哮喘,通氣指征:明顯呼吸窘迫、充分藥物治療療效不佳、呼吸抑制模式: 輔助控制通氣+呼氣末正壓 壓力支持通氣+持續(xù)氣道正壓 壓力控制通氣+反比通氣,PEEP及CPAP的應(yīng)用:增加呼氣時經(jīng)氣道壓,產(chǎn)生機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用,還可使萎縮的肺小葉膨脹,降低氣道阻力,改善通氣

12、血流比例,抵消PEEPi。IRV的應(yīng)用:因吸氣時間長,肺充盈充分,功能殘氣量增加,產(chǎn)生自發(fā)PEEP效應(yīng)??刂菩缘屯饬康膽?yīng)用:減少呼吸功,潮氣量小,低頻率,以保證有足夠的呼出時間。鎮(zhèn)靜劑的使用:減低氣道壓力,可減少彈性阻力,控制呼吸頻率。,急性肺水腫,機(jī)械通氣指征:藥物治療未緩解;發(fā)病前已有呼吸功能減退;呼吸抑制機(jī)械通氣作用:改善通氣;避免呼吸肌疲勞,減輕氧耗和酸中毒;洋地黃及利尿劑更好顯效;減少回心血量,利于肺間質(zhì)水腫的消退

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