常見危急重癥處理

1、- 1 -常見危急重癥處理方案 常見危急重癥處理方案貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科 鐵鋒 整理第一節(jié) 第一節(jié) 心臟驟停 心臟驟停【 病史采集 病史采集 】1. 心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強調(diào)爭分奪秒簡要詢問有無雙眼上翻突然意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀； 2. 有無急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。【 檢 查 】 1. 必須盡快在詢問病史的同時完成必要的體格檢查，包括意識狀態(tài)、大動

2、脈搏動、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況； 2. 心電圖檢查及進行心電監(jiān)護?！?治療原則 治療原則 】1. 1. 院前急救（第一期復(fù)蘇） 院前急救（第一期復(fù)蘇）（1）暢通氣道：輸氧。（2）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時可改為口對鼻呼吸，立即準(zhǔn)備好氣管插管，安上人工呼吸機。（3）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進行胸外心臟按壓，80～100 次/分。每次按壓和放松時間相等。2. 2

3、. 院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇） 院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇）（1）進一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時可考慮開胸按壓。（2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素 1mg 靜注，必要時每隔 5～10分鐘重復(fù)一次；多巴胺每分鐘 2～10 微克/kg 靜滴；阿拉明每分鐘靜滴 0.4mg；5%碳酸氫鈉 100ml 靜滴。（3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面：1）電擊除顫：心室纖

4、顫可用非同步電擊除顫，所需能量為 200～360 焦耳。2）藥物治療：治療快速性心律失?？蛇x用利多卡因、普魯卡因硫胺、溴芐胺等；若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。3）對竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。3. 3.重癥監(jiān)護室處理（第三期復(fù)蘇） 重癥監(jiān)護室處理（第三期復(fù)蘇）心搏恢復(fù)后可進入 ICU 病房進行如下處理：（1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等

5、。（2）維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機。若氣管插管已用 2～3 天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。（3）防治腦缺氧及腦水腫：1) 低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。2) 脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。3) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。4) 促進腦細(xì)胞代謝藥物：應(yīng)用 ATP 、輔酶 A，細(xì)胞色素 C，谷氨酸鉀等。（4）防治急性腎衰：尿量每小

6、時少于 30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血透治療。（5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染?！?療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8kpa；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。 2. 第二期復(fù)蘇有效時，病人自動心搏恢復(fù)，皮膚色澤改

7、善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。3. 第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)3【 診 斷 】1. 心悸、乏力、焦慮；2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；3. 體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓； 4. 心電圖：（1）P 波消失；（2）出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的 f 波，頻率 350～600 次/分；（3）R-R 間期絕對不等。【 治 療 】 1. 院前急救措施：吸氧；2.

8、院內(nèi)治療原則:（1）尋找病因，對因治療；（2）減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic 類(心律平)，β-受體阻滯劑；（3）復(fù)律：1） 電復(fù)律：臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為 200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律； 2） 藥物：奎尼丁、乙胺碘呋酮； 3） 射頻消融術(shù)。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯【 病史采集 病史采集 】1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 2. 有無 Adams～Stokes 綜合

9、征病史。【 檢 查 】1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護?！?診 斷 】1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史； 2. Ａdams-Stokes 綜合片病史； 3. 心室率緩慢；4. 心電圖示：（1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：1）P－R 間期逐漸延長，直至 P 波受阻，QRS 波脫漏；2）R－R 間期逐漸縮短，直至 P 波受阻；3）包含受阻 P 波的 R－R 間期小于兩個 P－P 間期之和。（2）二度Ⅱ型

10、房室傳導(dǎo)阻滯：1） 有間歇受阻的 P 波和心室脫漏；2） P～R 間期恒定，可正常、可延長；3） 可伴有 QRS 波間期延長。（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：1） P 波與 QRS 波群無關(guān)；2）心房速率較心室速率快；3） QRS 時限可正?；蜓娱L；4）心室速率常小于 40～60 次／min?！?治療原則 治療原則 】1. 院前急救措拖：1）吸氧；2）平臥。2．院內(nèi)急救治療原則：（1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、β－受體阻

11、滯劑等；糾正高血鉀；（2）藥物：異丙腎上腺素 1mg 加入 5％GS500ml 中靜滴，控制心室率在 60～70 次/min；但過量會導(dǎo)致室速、室顫；1）阿托品：口服 0.3mg q4h 或 1mg im q4h；2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等；3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；4）安置心臟起搏器：二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有 Adams～Stokes 綜合征發(fā)作

12、者，均需安裝臨時或永久心臟起搏器?？刂菩穆墒СＫ幬镏委煹淖⒁馐马?控制心律失常藥物治療的注意事項一、警惕抗心律失常藥物的副作用 一、警惕抗心律失常藥物的副作用1．對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能；2．致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致；3．與其它藥物的相互作用：1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度； 2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用； 3）異搏定與β－阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動過緩等。4. 其它各系

13、統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個系統(tǒng)均有。二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療1.良性室性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療；2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時使用非藥物治療。三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治 三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治1. 嚴(yán)格掌握用藥指征；2.