心內(nèi)科危急重癥培訓(xùn)

1、心內(nèi)科危急重癥培訓(xùn),,一 、心源性休克的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程二、肺栓塞的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程三 、急性左心衰竭的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程四、致命性心律失常的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程五、高血壓危象的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程六、急性心肌梗死的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程七、肺源性心臟病的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程,,（一）心源性休克的護(hù)理1、護(hù)理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】1. 休克早期：患者表現(xiàn)為過度興奮、煩躁不安、意識清楚、面色

2、及皮膚蒼白濕冷、口唇甲床輕度紫紺、脈搏快而有力、血壓正常或偏高、舒張壓稍升高、脈壓減小。2. 休克中期：患者神志尚清楚，表情淡漠，全身無力，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，脈搏細(xì)速，收縮壓降至10.63kPa（80mmHg）以下，脈壓＜2.66kPa（20mmHg）,淺靜脈萎陷，口渴，尿量減少至20ml/h以下。3. 休克晚期：器官功能衰竭期，患者呼吸急促、極度紫紺，意識障礙甚至昏迷，收縮壓＜7.89kPa(60mmHg)，甚至測不出，無尿。患

3、者皮膚黏膜出現(xiàn)大片瘀斑，上消化道出血，腎臟出血（血尿），多器官功能障礙。,一、心源性休克的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程,【病情觀察】1. 收縮壓<90mmHg,或原有高血壓者，其收縮壓下降幅度超過300mmHg。2. 患者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、甚至昏迷、口渴、皮膚蒼白、濕冷、肢端冰冷、青紫、口唇發(fā)紺、尿少或無尿（≦30ml/h)、呼吸急促、心動過速、脈搏細(xì)弱或觸不到、血壓低甚至測不到，也可同時合并急性肺水腫表現(xiàn)。,,【?？?/p>

4、護(hù)理】1.保持上呼吸道通暢，當(dāng)意識不清時，因舌根容易下墜，去掉枕頭，使前頸部伸展。2.采用開放面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，一般4-6L/h，待血氧飽和度明顯改善可降至2-4L/h，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙，直到病情明顯好轉(zhuǎn)為止。保持呼吸道通暢，當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時，應(yīng)立即氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。3.嚴(yán)密觀察尿量，必要時留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄出入量，注意電解質(zhì)情況，做好記錄。,,4.用藥護(hù)理（1）遵醫(yī)

5、囑使用升壓藥及血管擴(kuò)張藥，以提高血壓及改變循環(huán)狀況。對使用大劑量升壓藥的患者，在更換升壓藥時應(yīng)盡量使用泵對泵，即提前配置好同劑量的升壓藥并與患者的靜脈連接，打開泵，確認(rèn)藥液輸入后再關(guān)閉輸完的同種的升壓藥，避免由于升壓藥中斷造成血流動力學(xué)改變。（2）大面積心肌梗死的患者應(yīng)用了嗎啡、哌替啶等藥物后，應(yīng)注意觀察患者的血壓變化；并將患者取側(cè)臥位，避免嘔吐時窒息。,,【一般護(hù)理】1.按循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.建立靜脈通路，盡可能深

6、靜脈穿刺術(shù)3.絕對臥床休息，床頭抬高15-20℃，并將下肢抬高20-30℃，一件事腹腔器官對心肺的壓迫，利于呼吸與促進(jìn)冠脈循環(huán)，并利于下肢靜脈回流。,,4.注意加強(qiáng)營養(yǎng)，供給足夠的熱量，給予高維生素、高蛋白質(zhì)、低脂肪為主的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵進(jìn)食，如不能進(jìn)食者可給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)。5.注意保暖，但不要在患者體表加溫，以免引起皮膚血管擴(kuò)張，破壞人體的調(diào)節(jié)作用，對糾正休克不利，最好不用冰袋，以加以蓋棉被為佳。6.做好口腔及皮膚

7、護(hù)理，預(yù)防壓瘡及肺部并發(fā)癥的發(fā)生。,,【健康教育】1. 飲食護(hù)理：進(jìn)食低鹽、低脂、清淡、易消化飲食。2. 積極治療原發(fā)病。3. 注意休息，避免過度勞累。4. 保持心情愉悅，避免情緒激動。,,二、護(hù)理流程,,【應(yīng)急預(yù)案】1. 患者發(fā)生心源性休克常出現(xiàn)患者神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、甚至昏迷、口渴、皮膚蒼白、濕冷、肢端冰冷、青紫、口唇發(fā)紺、尿少或無尿（≦30ml/h)、呼吸急促、心動過速、脈搏細(xì)弱或觸不到、血壓低甚至測不到，

8、也可同時合并急性肺水腫表現(xiàn)。2. 立即通知醫(yī)生，取休克臥位，給予氧氣吸入。3. 迅速建立靜脈通路，盡可能行深靜脈穿刺術(shù)同時輸入升壓藥及血管擴(kuò)張藥。,,4. 密切觀察病情變化，患者意識，皮膚黏膜的顏色、溫度，尿量等。5. 遵醫(yī)囑給予嗎啡、利尿藥、升壓藥及血管擴(kuò)張藥、強(qiáng)心藥等6. 準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品。7. 注意為患者保暖，適當(dāng)增加衣被。8. 做好患者的心理護(hù)理，及時完成護(hù)理記錄。,,1、護(hù)理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】1. 原因不

9、明的呼吸困難，尤在活動后明顯，呼吸頻率＞20次/分。2. 胸痛。3. 暈厥，可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失。4. 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。5. 咯血。當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”。6. 咳嗽，早期為干咳或伴有少量白痰。,二、肺栓塞的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程,【病情觀察】1. 由于肺栓塞患者病情變化快，應(yīng)注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、心電圖及血?dú)獾淖兓?，一旦出現(xiàn)病情

10、變化隨時處理。2. 觀察患者雙下肢的變化，如有無酸脹、乏力、腫脹、雙下肢不對稱等，報告醫(yī)生。3. 做好治療過程中出凝血系統(tǒng)的監(jiān)測。,,【專科護(hù)理】對有低氧血癥的患者，可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時可采用經(jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣治療。,,【一般護(hù)理】1. 肺栓塞活動期應(yīng)絕對臥床休息，一般臥床時間應(yīng)在充分抗凝的前提下臥床2～3周。2. 按時測體溫、脈搏、血壓，密切觀察患者吸氧效果，觀察患者缺氧糾正程

11、度，進(jìn)行血氧飽和度的監(jiān)測。3. 保持呼吸道通暢，及時吸痰，以防痰液阻塞，如痰液粘稠可增加超聲霧化吸入，解除呼吸困難。,,4.抗凝治療的護(hù)理 注意觀察牙齦、皮膚粘膜、大小便顏色，有無頭痛、嘔吐、意識障礙等出血癥狀。5.飲食護(hù)理　宜食用蛋白質(zhì)、維生素、纖維素含量高的食品，少食用油膩、高膽固醇的食物，禁食辛辣食物，保持平衡膳食和良好的飲食習(xí)慣。6. 保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時給予緩瀉劑。,,【健

12、康教育】預(yù)防肺栓塞的方法包括藥物方法和物理方法。藥物方法包括低分子肝素、華法林等，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。物理方法是護(hù)士在預(yù)防肺栓塞中能做到的。如經(jīng)常做腿部及全身運(yùn)動，避免吸煙，多飲水，使用分級彈力襪等。,,二、護(hù)理流程,,【應(yīng)急預(yù)案】1. 患者取適宜臥位，保持安靜，報告醫(yī)生。2. 立即給予吸氧，調(diào)節(jié)氧流量至4 -6L/min，保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。3. 做好心理護(hù)，減輕患者的焦慮與恐懼，

13、采取措施緩解患者疼痛。4. 開放靜脈通路，遵醫(yī)囑藥物治療。5. 遵醫(yī)囑給予溶栓抗凝治療，并定時監(jiān)測患者的凝血功能等。6. 積極抗休克治療，防止心衰發(fā)生。7. 必要時可行手術(shù)治療。,,1、護(hù)理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】 急性左心衰竭病情發(fā)展常極為迅速。表現(xiàn)為病人突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率可達(dá)30～40次/分，強(qiáng)迫端坐位，頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰，面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷，有窒息感，極度恐懼、煩躁不安。早期血壓

14、可一度升高，隨后下降。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率增快，心尖部第一心音減弱，可聞及舒張期奔馬律。,三、急性左心衰竭的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程,【病情觀察】1. 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（以吸氣性呼吸困難為主），端坐呼吸，煩躁不安，伴有恐懼、窒息感。2. 患者面色青灰，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，咳嗽，或伴有哮鳴音，咳出大量粉紅色泡沫痰。,,【?？谱o(hù)理】1. 保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧，如低氧血癥時短暫給高濃度氧吸入，急性左心衰揭發(fā)作時

15、予30%~50%酒精濕化氧吸入。煩躁不安時，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑。2. 急性心衰發(fā)作時患者有瀕死恐懼感，要關(guān)心安慰患者，給予適當(dāng)?shù)男睦碇С?，使其有安全感?,3. 用藥護(hù)理（1） 遵醫(yī)囑給予糾正心功能不全的藥物。（2） 密切觀察用藥過程及用藥后患者的呼吸困難程度。心率、心律等生命體征變化，觀察有無藥物副作用出現(xiàn)，如低鉀、血鈉變化及洋地黃類藥物的毒性作用。（3）注意液體平衡，根據(jù)生命體征調(diào)整和控制滴速，一般以每分鐘20~30滴為宜。

16、（4） 準(zhǔn)確記錄24h出入量，必要時每天測量體重。,,【一般護(hù)理】1. 按循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2. 適當(dāng)限制鈉和水的攝入；宜少量多餐，進(jìn)食易消化、高纖維的食物，預(yù)防便秘的發(fā)生。3. 避免勞累、情緒波動、精神緊張、飽餐、感冒等誘發(fā)因素，做好衛(wèi)生宣教。4. 注意口腔及皮膚的清潔，伴有水腫時應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生壓瘡。5. 衣服應(yīng)寬松，蓋被不宜太厚重，以減少憋悶感。呼吸困難者取半臥位。,,【健康教育】1

17、．積極治療原發(fā)病，注意避免心衰的誘發(fā)因素，如感染、過度勞累等。2．進(jìn)食低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果，保持排便通暢，戒煙酒。3．呼吸系統(tǒng)感染是心力衰竭惡化的重要誘因，注意保暖，避免呼吸道感染。4．預(yù)防跌倒，患者變換體位時動作要慢，幅度要小，必要時需要家屬扶持。5．保證充足的睡眠，必要時應(yīng)用適量的鎮(zhèn)靜藥和安眠藥。,,6. 保持生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，從事輕體力工作，避免重體力勞動以免誘發(fā)心衰。7．育齡婦女注

18、意避孕，因為懷孕可增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)和加重心衰。8、強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不隨意增減或撤換藥物。服洋地黃者應(yīng)會識別其中毒反應(yīng)并及時就診；用血管擴(kuò)張劑者，改變體位時動作不宜過快，以防止發(fā)生體位性低血壓。9、教育家屬給予病人積極的支持，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。10、囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。,,,【應(yīng)急預(yù)案】1. 評估：當(dāng)患者出現(xiàn)急性肺水腫(嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、有窒息感、大汗淋

19、漓)，立即通知醫(yī)生。2. 遵醫(yī)囑注射嗎啡5～10mg或哌替啶50～100mg，使患者安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難。3. 高流量給氧6～8L/min，可用30% ～50% 的酒精濕化吸氧。,,4. 減少靜脈回流：患者取半臥位或兩下肢下垂坐位，必要時可扎止血帶于四肢，輪流結(jié)扎，每5～10分鐘換一側(cè)肢體。5. 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，以減少血容量，減輕心臟負(fù)荷。6. 遵醫(yī)囑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和洋地黃類藥物。7.

20、嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，做好護(hù)理記錄。,,1、護(hù)理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】1. 竇性停搏：竇房結(jié)于一個或多個心動周期中不產(chǎn)生沖動。常見于竇房結(jié)功能低下，洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等。輕者可無癥狀或僅感心悸，如停搏時間過長，可致眩暈、昏厥甚至猝死。心電圖示很長一段時間無P波，其后可現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)的逸搏。,四、致命性心律失常的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程,2. 病竇綜合征：系竇房結(jié)及其周圍組織病變導(dǎo)致竇房結(jié)起搏及傳導(dǎo)功能障礙。常見病因包括冠心病

21、、心肌病及心肌炎等。臨床上以腦供血不足癥狀為主，輕者主訴頭暈和眼花等，重者可出現(xiàn)昏厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作。心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，也可與快速房性心律失常交替出現(xiàn)，稱快慢綜合征。3. 室上性陣發(fā)性心動過速：3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨認(rèn)P波，節(jié)律絕對均齊；QRS波形態(tài)一般為室上型。,,4. 室性陣發(fā)性心動過速：3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；QRS

22、波時限>0.12秒；若發(fā)現(xiàn)P波，其與QRS波群無關(guān)，T波與QRS波主波方向相反；可見心房本獲或室性融合波。5. 室撲和室顫多見于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴(yán)重低鉀血癥及洋地黃中毒等。房撲或房顫可引起心悸、胸悶等，如果發(fā)作時心室率過快或原心臟病嚴(yán)重者，可導(dǎo)致心絞痛、急性左心衰竭或休克。另外，心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞，以腦栓塞常見。房撲或房顫發(fā)作時，體檢心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不一、脈搏短絀。心室撲動與顫動是心源性猝死的原因之一

23、，患者突然意識喪失、抽搐，檢體脈搏消失，血壓下降為零，心音消失，繼而呼吸停止。,,【病情觀察】1．心律 當(dāng)心電圖或心電示波監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，并準(zhǔn)備急救處理。(1) 頻發(fā)室性早搏（每分鐘5次以上）或室性早搏呈二聯(lián)律。(2) 連續(xù)出現(xiàn)兩個以上多源性室性早搏或反復(fù)發(fā)作的短陣室上性心動過速。(3) 室性早搏落在前一搏動的T波之上。(4) 心室顫動或不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。,,2．心率 當(dāng)聽心

24、率、測脈搏1分鐘以上發(fā)現(xiàn)心音、脈搏消失，心率低于每分鐘40次或心率大于每分鐘160次的情況時應(yīng)及時報告醫(yī)生并作出及時處理。3．血壓 如患者血壓低于10.6kPa，脈壓差小于2.6kPa，面色蒼白，脈搏細(xì)速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量減少，應(yīng)立即進(jìn)行抗休克處理。4．阿-斯綜合征 患者意識喪失，昏迷或抽搐，此時大動脈搏動消失，心音消失，血壓測不到，呼吸停止或紫紺，瞳孔放大。5．心臟驟停 突然意識喪失、昏迷或抽搐，此時大動脈

25、搏動消失，心音消失，血壓為0，呼吸停止或紫紺，瞳孔放大。,,【?？谱o(hù)理】1.阿-斯綜合征搶救配合(1) 叩擊心前區(qū)和進(jìn)行胸外心臟擠壓，通知醫(yī)生，并備齊各種搶救藥物及用品。(2) 靜脈推注異丙腎上腺素或阿托品。(3) 心室顫動時積極配合醫(yī)生作電擊除顫，或安裝人工心臟起搏器。,,2. 心臟驟停搶救配合(1) 同阿-斯綜合征搶救配合。(2) 保證給氧，保持呼吸道通暢，必要時配合醫(yī)生行氣管插管及應(yīng)用輔助呼吸器，并做好護(hù)理

26、。(3) 建立靜脈通道，準(zhǔn)確、迅速、及時地遵醫(yī)囑給藥。(4) 腦缺氧時間較長者，頭部可置冰袋或冰帽。(5) 注意保暖，防止并發(fā)癥。(6) 監(jiān)測記錄24小時出入量，必要時留置導(dǎo)尿。(7) 嚴(yán)密觀察病情變化，及時填寫特別護(hù)理記錄單。,,3．電擊復(fù)律 見電復(fù)律護(hù)理常規(guī)。4．人工心臟起搏 見人工心臟起搏器安裝術(shù)護(hù)理。,,【一般護(hù)理】1. 協(xié)助病人取舒適臥位。如出現(xiàn)血壓下降、休克時取休克臥位。出現(xiàn)意識喪失、抽搐時取平

27、臥位，頭偏向一側(cè)，防止分泌物流入氣管引起窒息。2.吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、節(jié)律變化，必要時護(hù)士床邊守護(hù)。,,3.建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑合理用藥（1）掌握藥物劑量、注射途徑和注射時間。（2）嚴(yán)密觀察藥物作用或副作用，并注意病人的個體差異。（3）必須在監(jiān)護(hù)或密切觀察心電圖的情況下使用抗心律失常藥物。,,4.床旁準(zhǔn)備除顫儀、臨時起搏器等各種搶救儀器及急救藥物，處于備用狀態(tài)。5.如病人出現(xiàn)心室顫動、心臟停搏，應(yīng)馬上進(jìn)

28、行電復(fù)律和心肺復(fù)蘇術(shù)。6.飲食 低脂飲食，多食蔬菜、水果，忌飽餐和刺激性食物，戒飲酒。7.做好心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，消除憂慮和恐懼情緒，發(fā)作時絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量和對交感神經(jīng)的刺激。,,【健康教育】 1．積極治療各種器質(zhì)性心臟病，調(diào)整自主神經(jīng)功能失調(diào)。 2．避免情緒波動，戒煙、酒，不宜飲濃茶、咖啡。 3．堅持服藥，不得隨意增減或中斷治療。 4．加強(qiáng)鍛煉，預(yù)防感染。 5．定期隨訪，檢測心電圖，隨時調(diào)整治療方案。

29、 6．安裝人工心臟起搏器患者應(yīng)隨身攜帶診斷卡和異丙腎上腺素或阿托品藥物。,,二、護(hù)理流程,,【應(yīng)急預(yù)案】1. 評估：患者出現(xiàn)心悸、頭暈、暈厥、氣促、胸痛等，心電圖顯示室性心動過速、心室顫動、竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室內(nèi)阻滯和心室靜止等。2. 立即協(xié)助患者取平臥位，開放氣道，必要時行心肺復(fù)蘇術(shù)。3. 通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑吸氧，建立靜脈通路。,,4. 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)生除顫，遵醫(yī)囑給抗心律失常藥物，如胺碘酮150

30、～300mg靜注。5. 必要時行人工心臟起搏器安置術(shù)。6. 密切觀察病情變化。7. 對患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理，做好護(hù)理記錄。,,1、護(hù)理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】1. 血壓顯著增高：收縮壓升高可達(dá)200mmHg以上，嚴(yán)重時舒張壓也顯著增高，可達(dá)117mmHg以上。 2. 植物神經(jīng)功能失調(diào)征象：發(fā)熱感，多汗，口干，寒戰(zhàn)，手足震顫，心悸等。,五、高血壓危象的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程,3. 靶器官急性損害的表現(xiàn)： (1) 視力模糊

31、，視力喪失，眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫。 (2) 胸悶，心絞痛，心悸，氣急，咳嗽，甚至咯泡沫痰。 (3) 尿頻，尿少，血漿肌酐和尿素氮增高。 (4) 一過性感覺障礙，偏癱，失語，嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡。 (5) 胃腸道：有惡心，嘔吐。 (6) 心臟：心臟增大，可出現(xiàn)急性左心衰竭。,,【病情判斷】出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視物模糊,,【?？谱o(hù)理】1. 半臥位，吸氧，保持呼吸道通暢。

32、2. 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用藥物（1）迅速降壓：一般采用硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾靜脈給藥，將血壓控制160/100mmHg較為安全，不必急于將血壓完全降至正常。（2）控制抽搐：躁動、抽搐者給予地西泮、苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜藥肌肉注射。（3）降低顱內(nèi)壓：給予脫水劑甘露醇和利尿劑呋塞米靜脈注射，以減輕腦水腫。,,3. 病情觀察：動態(tài)監(jiān)護(hù)血壓及心電圖，每15～30分鐘測量生命體征1次，密切觀察神志、血壓、心率變化、觀察頭痛、嘔吐癥狀有

33、無改善，觀察藥物的療效、不良反應(yīng)，隨時調(diào)整藥物劑量，記錄24小時尿量。4. 做好心理護(hù)理和生活護(hù)理，去除緊張情緒，避免誘發(fā)因素。5. 防止并發(fā)癥：防止腦出血、眼底出血、心力衰竭、腎衰竭、做好對癥處理。,,【一般護(hù)理】1. 觀察患者頭痛情況、如頭痛程度、持續(xù)時間，是否伴頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀；減少引起或加重頭痛的因素。2. 觀察并記錄患者血壓變化，做到“四定”，即定時間、定體位、定部位、定血壓計。3. 指導(dǎo)避免受傷的潛在危

34、險因素，如避免迅速改變體位、病室內(nèi)有障礙物、地面滑等，必要時使用床擋。4. 服用利尿劑患者注意觀察尿量和電解質(zhì)，特別是血鉀情況,,5. 藥物指導(dǎo)：（1）指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時正確服用降壓藥物。（2）密切觀察患者用藥后的效果及藥物副作用。（3）指導(dǎo)患者服藥后動作緩慢，警惕直立性低血壓的發(fā)生。6. 保持情緒穩(wěn)定，飲食宜清淡，禁食刺激性食物，限制鈉鹽的攝入（＜6g/天），保持大便通暢，排便時避免過度用力。,,【健康教育】1. 飲食指導(dǎo)

35、 高血壓患者宜進(jìn)低鹽、低脂肪、低膽固醇、清淡易消化飲食，忌食魚籽及動物內(nèi)臟，每日食鹽量應(yīng)低于5g,以免鈉水潴留導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷增加，加重高血壓。鼓勵進(jìn)食富含纖維素的飲食，多吃水果及蔬菜，保持大便通暢，避免用力排便。戒煙，嚴(yán)格控制飲酒、濃茶、咖啡等刺激性飲料，體形肥胖者控制食量，降低每日熱量，減輕體重。另外上午9點(diǎn)至10點(diǎn)為血壓高峰期，清晨補(bǔ)充水分，有利于降低血液的粘稠度，防止高血壓的發(fā)作。,,3. 適度運(yùn)動 高血壓患者應(yīng)堅持做力所能及的工作

36、和體力勞動。較適合高血壓病人的體育運(yùn)動種類和方法有太極拳、醫(yī)療體操、步行、健身跑、有氧舞蹈、娛樂性球類等等。但要避免在運(yùn)動中做推、拉、舉之類的靜力性力量練習(xí)或憋氣練習(xí)。運(yùn)動頻度一般每周2―3次，每次持續(xù)20―60分鐘，可使收縮壓和舒張壓下降(約6―7mmHg)。,,4. 生活方式 注意早睡早起，保證充足的睡眠，充足睡眠可分成兩段：晚上11時前就寢，6~8小時的睡眠為宜；中午12時至午后2時午睡，1~2小時為宜；保持居室的環(huán)境清潔，空氣

37、清新，避免噪音。每日晨起床前需要在床上靜5一lO分鐘，勿起床過猛或立即下床活動。沐浴時水溫不宜過高。當(dāng)血壓增高時應(yīng)臥床休息、減少活動，以免運(yùn)動使心率增快、血壓升高。當(dāng)出現(xiàn)頭昏、眼花、惡心、眩暈時，應(yīng)立即躺平，抬高下肢以增加回心血量。,,5. 用藥指導(dǎo) 高血壓病人服降壓藥需遵循長期，規(guī)范的原則，“長期”是指一旦確診高血壓，患者就必須堅持服用降壓藥，數(shù)年甚至是終身?！耙?guī)范”是指要按照藥物半衰期的長短按時用藥，不可自行增減或撤換藥物，而且堅

38、持天天服藥。在經(jīng)過治療后若血壓處于正常范圍內(nèi)，須在醫(yī)生指導(dǎo)下減量，不可隨意延長服藥時間，減少用藥次數(shù)，更不可隔日或3日服藥1次，否則會使血壓忽高忽低, 波動不已，而血壓波動則是造成靶器官損害的關(guān)鍵因素。定期測量血壓，最好在早晚7時至8時之間測量血壓，測前休息5分鐘，取平臥或坐位，使上臂、心臟和血壓計0點(diǎn)保持在同一水平。并學(xué)會自我監(jiān)測和觀察降壓藥的不良反應(yīng)。病情變化時立即就醫(yī)。,,6. 隨訪復(fù)查 定期復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、眼底血管等；3

39、～5個月?？崎T診隨訪。7. 定期隨訪，高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。,,二、護(hù)理流程,,【應(yīng)急預(yù)案】1. 評估：患者出現(xiàn)高血壓危象（收縮壓升高可至200mmHg以上，舒張壓至117mmHg以上，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、心率增快、皮膚潮紅、口干、尿頻、排尿困難及手足顫抖等）。2. 保持患者安靜，絕對臥床休息，將床頭抬高30°，利于體位降壓，通知床位醫(yī)生。3. 建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予降壓藥物及其

40、他藥物治療。4. 迅速降壓，降壓幅度視臨床情況而定，一般將血壓控制在(160～180)/(100～110) mmHg較為安全。,,5. 給予氧氣吸入，一般為2～4L/min，并保持呼吸道通暢。6. 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，包括血壓下降幅度及速度、藥物反應(yīng)，神志、呼吸、心腎功能及瞳孔等。7. 積極對因治療，控制癥狀，防治并發(fā)癥。8. 做好患者及家屬的心理護(hù)理，及時完成護(hù)理記錄。,,1、護(hù)理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】1. 疼痛：是急性心肌梗

41、死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時在上腹部或劍突處，同時胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間常大于30min，甚至長達(dá)10余小時，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。,六、急性心肌梗死的護(hù)理

42、、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程,2. 少數(shù)急性心肌梗死病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。3. 全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。4. 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有

43、關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。,,5. 心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(fā)(5次/min以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期(RonT)時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時有發(fā)生。各種程度的房室傳

44、導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常;下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯;前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。,,6. 低血壓和休克：疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大

45、汗淋漓、尿量減(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。,,7. 心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時一般左心室梗死范圍已>20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心

46、室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,,【病情判斷】1.突然嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作或原有心絞痛程度加重，發(fā)作頻繁、時間長，含服硝酸甘油無效。2

47、.心電圖S-T段一時性抬高或明顯下降，T波倒置或升高。3.面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷，脈搏細(xì)弱，血壓下降小于80/50mmHg，甚至昏厥。,,【?？谱o(hù)理】1.絕對臥床休息，環(huán)境安靜，限制探視，防止情緒波動。2.持續(xù)氧氣吸入。3.適當(dāng)告知患者可能發(fā)生的并發(fā)癥及其治療及預(yù)防，安慰患者，使患者積極配合治療。4.心電監(jiān)護(hù)心率、心律、呼吸、血壓。5.觀察生命體征及胸悶、胸痛的變化。,,6.建立靜脈留置通路、及時留取各

48、類標(biāo)本。7.按醫(yī)囑常規(guī)治療，對癥治療。8.介入治療術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備、造影劑試驗、更換衣褲、建立左下肢靜脈留置通路，告知必要的宣教。9.控制進(jìn)食量，少量多餐。10.保持排泄通暢，解大、小便不可用力屏氣。,,【一般護(hù)理】1．休息與活動：急性心肌梗死早期應(yīng)絕對臥床休息1～3天。休息可解除患者的焦慮，減慢心率、降低血壓，減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧。急性心肌梗死患者早期用力解大便，可增加心臟負(fù)擔(dān)。故發(fā)病后1～3天應(yīng)在床上使用

49、便器，之后可再床旁使用便盆。病情輕且無心律失常、休克或心力衰竭等并發(fā)癥的患者于3～6天內(nèi)，先在床上活動四肢關(guān)節(jié)，自己翻身，每日做幾次深呼吸，然后取半臥位、坐位，有利于防止墜積性肺炎、靜脈血栓形成和肺栓塞、壓瘡等不良后果。對于病情嚴(yán)重有并發(fā)癥的患者，臥床休息時間需相應(yīng)延長，直至并發(fā)癥得到控制，病情穩(wěn)定7～10天后，再按上述活動，原則上逐步增加活動量。,,2．吸氧、止痛：吸氧 糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。疼痛劇烈時應(yīng)

50、依醫(yī)囑給予止痛劑或鎮(zhèn)靜劑，以預(yù)防因疼痛而導(dǎo)致休克及心律失常。3. 向患者解釋病情和治療情況，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持。4. 飲食：急性期的飲食以二高三低一優(yōu)（低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、高纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白）及少量為原則。在最初數(shù)日內(nèi)，以流質(zhì)飲食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流質(zhì)飲食，選擇清淡、易消化的食物。每日少量多餐，禁煙酒。有高脂血癥或糖尿病患者更需應(yīng)低脂、低糖飲食。待能起床活動，飲食可接近常人。,,5. 保持大便

51、通暢 必要時應(yīng)用開塞路、果導(dǎo)、番瀉葉等，忌用高張力灌腸。6. 控制輸液速度和液體總量。,,【健康教育】1．休息與活動：急性心肌梗死第一周絕對臥床休息，床上解大小便，第二周床上活動，第三周床邊病室內(nèi)活動?；謴?fù)期根據(jù)心功能逐漸增加活動量，三個月內(nèi)不宜劇烈活動。應(yīng)勞逸結(jié)合，避免情緒波動。2. 飲食與排泄：（1） 限制熱量攝入，少食多餐，選擇清淡、易消化的食物。以流質(zhì)為主，并避免刺激的膳食。病情好轉(zhuǎn)可適當(dāng)改為半流食低脂飲食。待能起床活

52、動，飲食可接近常人。（2） 保持大便通暢，排便時可使心肌耗氧增加，可口服輕瀉劑或使用開塞露。,,3. 日常保健（1） 積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等原發(fā)病。（2） 飲食宜高維生素、低熱量、低動物脂肪、低膽固醇，適量蛋白質(zhì)易消化的清淡飲食，少量多餐。避免過飽及刺激性食物。禁煙限酒，多吃水果蔬菜。（3） 避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。,,（4） 注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期可適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。保持穩(wěn)定的情緒， 克

53、服不利于疾病恢復(fù)的生活習(xí)慣和嗜好。（5） 按醫(yī)囑用藥，隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動脈的藥物。冠脈支架術(shù)后持續(xù)服用波立維一年，拜阿斯匹林可長期服用，觀察抗凝藥物有否出血傾向并定期門診隨訪。（6） 出院后發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等應(yīng)立即舌下含化硝酸甘油，立即就地平臥休息減少心臟負(fù)擔(dān)，并撥打120急救，有條件立即予以氧氣吸入。,,二、護(hù)理流程,,【應(yīng)急預(yù)案】1. 評估：患者突發(fā)劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛，伴煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感

54、，心電圖有特征性改變及心律失常。8.立即通知醫(yī)生，囑患者絕對臥床休息，氧氣持續(xù)吸入3～4L/min，心電監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通路。3. 準(zhǔn)備好急救器械及藥物，遵醫(yī)囑用藥。4. 密切觀察心律、心率、血壓、呼吸的變化，及時報告醫(yī)生，采取措施。,,5. 發(fā)生心室顫動時立即非同步直流電除顫，如不成功可重復(fù)除顫，最大能量為360J。6. 必要時行臨時起搏器置入術(shù)。7. 患者病情穩(wěn)定后清醒患者，整理床單元，做好患者及家屬健康教育。如已

55、安置臨時起搏器，應(yīng)密切觀察心律、心率及起搏感知功能是否正常，妥善固定起搏器與導(dǎo)管電極。8. 做好護(hù)理記錄。,,1、護(hù)理常規(guī)【臨床表現(xiàn)】1. 咳嗽加劇，痰量增多并轉(zhuǎn)為黃色。如果出現(xiàn)以上癥狀，說明患者感染比較嚴(yán)重，應(yīng)及時控制。否則，可能進(jìn)入肺心病急性發(fā)作期。 2. 出現(xiàn)呼吸困難癥狀，尤其活動量大時感到氣短，勞動時耐力下降。這時，患者由于呼吸道感染加劇，可能出現(xiàn)慢性缺氧的癥狀，主要表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、食欲低下和疲乏無力，并有紫

56、紺(指口唇、舌、鼻尖等處皮膚呈青紫的現(xiàn)象，嚴(yán)重時可出現(xiàn)心律失常。,七、肺源性心臟病的護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理流程,3. 日常起居、輕微活動就出現(xiàn)氣短癥狀，甚至在靜坐或平臥時亦感氣短，以至于被迫坐起來減輕癥狀。這個時候，必須立即前往醫(yī)院進(jìn)行診治，患者可能出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭，治療應(yīng)爭分奪秒。4.呼吸衰竭：缺氧早期主要表現(xiàn)為紫紺、心悸和胸悶等，病變進(jìn)一步發(fā)展時發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現(xiàn)各 種精神神經(jīng)障礙癥狀，稱為肺性腦病。表現(xiàn)為頭痛

57、、頭脹、煩躁不安、語言障礙，并有幻覺、精神錯亂、抽搐或震顫 等。動脈血氧分壓低于3.3kPa(25mmHg)時，動脈血二氧化碳分壓超過9.3kPa(70mmHg)時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更明 顯，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡，進(jìn)而昏迷以至死亡。,,5.心力衰竭：多發(fā)生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出現(xiàn)氣喘、心悸、少尿、紫紺加重，上腹脹痛、食欲不振、惡心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀。體檢示頸靜脈怒張、心率增快、心前區(qū)可聞奔馬律或有相對性三尖

58、瓣關(guān)閉不全引起的收縮期雜音，雜音可隨病情好轉(zhuǎn)而消失。可出現(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，肝腫大伴壓痛，肝頸反液壓征陽性，水腫和腹水，病情嚴(yán)重者可發(fā)生休克。,,6. 肺心病咳血：一般來說，單純肺心病不引起咯血，除非患者存在凝血功能障礙，或是由可以引起出血的疾病所致的肺心病，或合并可以引起肺出血的疾病。例如支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、肺真菌病等。所以先要做肺CT掃描等檢查，了解基本病因，出血的量，患者的肺功能狀況和體質(zhì)狀況。肺心病患者一旦

59、出現(xiàn)咳血癥狀，證明本身還有其他能引起咳血的呼吸疾病，千萬要重視了。最好到附近正規(guī)醫(yī)院做CT檢查及治療。,,【病情觀察】1. 觀察神志、血壓、心率、心律，呼吸節(jié)律、頻率、深淺以及有無紫紺、體溫、水腫、尿量等變化。2. 各類藥物作用和副作用，慎用鎮(zhèn)靜、安眠藥，以免誘發(fā)或加重肺性腦病。慎用地高辛類藥，以免引起洋地黃中毒。3. 血?dú)夥治龊透黜椈炛笖?shù)觀察。,,【專科護(hù)理】1. 根據(jù)血?dú)夥治龊团R床情況合理給氧。2. 病情加重出現(xiàn)肺性腦病

60、者可行氣管插管行人工呼吸機(jī)通氣。,,【一般護(hù)理】1. 保持呼吸道通暢，鼓勵咳嗽、排痰、更換體位，危重患者可幫助翻身、拍背。2. 按病情做好各種護(hù)理記錄。3. 正確記錄和計算靜脈輸液量和滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)誘發(fā)心力衰竭。4. 適當(dāng)臥床休息，避免勞累，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。5. 飲食護(hù)理，囑患者不要飽食，限制鈉鹽攝入，避免誘發(fā)心力衰竭。6. 勸患者戒煙，以控制慢性支氣管炎的加重。,,【健康教育】1. 疾病知識指導(dǎo) 使病人和家屬了解

61、疾病發(fā)生、發(fā)展過程及防治原發(fā)病的重要性，減少反復(fù)發(fā)作做的次數(shù)。積極防治原發(fā)病，避免和防治各種可能導(dǎo)致病情急性加重的誘因。堅持家庭氧療等。,,2. 增強(qiáng)抗病力 加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，以保證機(jī)體康復(fù)的需要。病情緩解期因根據(jù)肺心功能及體力情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和呼吸功能鍛煉，如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇呼吸呼吸等，改善呼吸功能，提高機(jī)體免疫功能。3. 定期門診隨訪 告知病人及家屬病情變化的征象，如體溫升高、呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰不暢、

62、尿量減少、水腫明顯或發(fā)現(xiàn)病人神志淡漠、嗜睡、躁動、口唇發(fā)紺加重等，均提示病情變化或加重，需及時就醫(yī)診治。,,,【應(yīng)急預(yù)案】1. 評估：患者出現(xiàn)胸悶、氣促、紫紺，伴有全身浮腫，咳嗽、咳痰增多。2. 立即通知醫(yī)生的同時，迅速給予患者持續(xù)低流量氧氣吸入，并建立靜脈通路。3. 清除呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管解痙劑或糖皮質(zhì)激素。4. 心電監(jiān)護(hù)，觀察患者缺氧情況，并配合醫(yī)生做血?dú)夥治觥?. 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染

63、。6. 準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品，包括吸引器、氣管插管用物、呼吸興奮劑等。,,7. 護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察以下內(nèi)容：1) 患者的神志、生命體征、尿量和皮膚色澤等，尤其是患者的呼吸頻率、節(jié)律及深淺度。2) 各類藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑。3) 氧療效果，如有C02潴留加重現(xiàn)象，立即報告醫(yī)生采取措施。4) 患者排痰情況，及時吸出痰液，以免阻塞呼吸道。5) 患者有無肺性腦病先兆。8. 及時完成各項護(hù)理記錄。,,謝 謝！,,