2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房的應(yīng)用,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 心血管病研究所中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院HFCU 竇克非,阜外醫(yī)院HFCU簡介,成立于2002年9月,共18張監(jiān)護病床。收治各種心臟疾患終末階段病人,累計收治病人達1300例。其中30%為嚴重冠心病患者。承擔(dān)多項重要科研與臨床任務(wù): BNP二期臨床試驗 中國重癥心力衰竭病人使用安酰心安與達力全

2、對預(yù)后影響的研究 心臟移植準備 經(jīng)導(dǎo)管細胞移植治療心肌梗死后心力衰竭的研究,硝酸酯的歷史和在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,,Nitrates,NO,NO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,硝酸酯發(fā)生作用的根本機制,三個主要作用機制,血流動力學(xué)作

4、用 - 外周血管擴張1冠狀血管擴張1,及血流合理化分布抑制血小板活性2,1. Jonathan Abrams: Arch Intern Med Vol 155 (4), Feb 27, 1995 p.357-642. Jonathan Abrams: Am J Cardiol 1992 Sep 24; 70(8):30B-42B,重癥病房靜脈使用硝酸酯類藥物的必要性,病人往往伴隨嚴重心衰,有胃腸道淤血,口服藥物不易被吸收并發(fā)揮作

5、用。服用大量口服藥物,需要增加飲水量,對需嚴格控制入量的病人不利??诜庍^多,增加病人心理負擔(dān)。靜脈用藥起效快,避免肝臟首過代謝作用??刹倏匦院?。,靜脈硝酸酯類的適應(yīng)癥,不穩(wěn)定心絞痛的控制急性心肌梗死后恢復(fù)期心肌灌注保護已經(jīng)明確或高度懷疑缺血導(dǎo)致的心力衰竭(急性、慢性,收縮性、舒張性)高血壓病、非梗阻性肥厚型心肌病所導(dǎo)致舒張功能不全性心力衰竭。,常用的靜脈硝酸酯化合物及其特點,,靜脈硝酸酯類藥物的選擇,,ISMN:起

6、效慢、常需彈丸注射、調(diào)整血藥濃度困難,靜脈使用價值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性發(fā)作心絞痛、心力衰竭。ISDN:起效溫和,停用后能維持40-50分鐘藥效。 對于正在發(fā)作的心絞痛、心衰可用含服或靜脈GTN。同時加用ISDN幫助渡過危險期。,為什么 長期用藥ISDN比 GTN優(yōu)越?,與肝素?zé)o交互作用 Brack et al.(1994) 適于有溶栓治療或介入治療的

7、病人低耐藥性及低血壓發(fā)生率低耐藥性和低血壓對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人可能危險達到穩(wěn)定的血流動力學(xué)作用,較少地調(diào)整劑量,長期靜脈應(yīng)用硝酸酯類的耐藥性問題,SH基耗竭 體內(nèi)分泌的反向調(diào)節(jié)(RAAS) NO被氧自由基滅活 “血管緊張素II是重要的氧自由基生產(chǎn)者”,傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機理,最新硝酸酯耐藥機理,硝酸酯類耐藥的處理對策,硝酸酯類使用空白間隔(8-12小時)SH基團的供給(N-乙酰半胱氨酸和L-甲硫氨酸)

8、ACE或ARBHydralazine(抑制氧化酶的合成)其它:抗氧化劑(probucol, vit C)及PKC拮抗劑,,正確認識臨床中硝酸酯類耐藥的問題,盡量按原則使用硝酸酯類,避免耐藥。硝酸酯類耐藥影響臨床療效的病例罕見。 可能機制: ARB及ACEI 靜脈ISDN逐步替代靜脈GTN減少 直接、間接抗氧化或減少氧自由基作用藥物(vit C、BETA

9、-blocker、carvidilol , et al),異舒吉臨床應(yīng)用經(jīng)驗,既往情況: 44歲男性 ,反復(fù)胸痛7個月加重2周。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行PTCA及支架植入(LAD 近端1枚,RCA近端1枚),入院2周前出現(xiàn)嚴重的勞力及自發(fā)心絞痛,當(dāng)?shù)谻AG證實支架內(nèi)再狹窄(均為95%左右)就診。 入院情況: 入院當(dāng)天予強力抗凝、抗血小板、擴冠、BETA BLOCKER、抗冠脈痙攣藥物及50ug/min ISO

10、KET。病人夜間反復(fù)胸痛,含NTG迅速緩解,30分鐘左右再發(fā),ECG提示V1-6ST壓低4-5mv。,,CASE 1,處理情況: 急性發(fā)作時含服NTG, 逐步加ISOKET到200ug/min。血壓在 110/70mmHg,病人無心絞痛再發(fā)。48小時后,因考慮硝酸酯耐藥問題,開始逐步下調(diào)ISOKET用量。ISOKET減至75ug/min后,病人再發(fā)劇烈胸痛,含GTN不緩解,血壓降至70/40mmHg左右

11、, 行急診PCI,開通LAD后癥狀消失。 病人1周后行CABG。,CASE 2,既往情況: 48歲男性 ,反復(fù)胸痛2個月。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性前壁心肌梗死。入院情況: LVEF 45% LVDd57mm。入院當(dāng)天予抗凝、抗血小板、擴冠、BETA BLOCKER、抗冠脈痙攣藥物。入院后CAG提示LM85%, LAD、LCX、RCA均有80-90%狹窄。術(shù)后予ISOKE

12、T 50ug/min擴冠,血壓維持于120/70mmHg 左右。,處理情況: 病人造影后夜間突發(fā)劇烈胸痛,血壓140/90mmHg,ECG檢查過程中,病人不能平臥,雙肺底出現(xiàn)濕羅音。給予GTN含服,靜脈嗎啡、速尿,同時在監(jiān)測血壓情況下,將ISOKET上調(diào)至250ug/min,血壓維持于120/70mmHg,病人15分鐘內(nèi)緩解。夜間可平臥,無癥狀。 次日清晨,病人

13、5分鐘內(nèi)飲豆?jié){約400毫升,30分鐘后突發(fā)急性左心衰,咯泡沫樣痰,血壓170/110mmHg,快速加SNP并調(diào)劑量至75ug/min,血壓控制于120/70mmHg,并予強力利尿,40分鐘左右癥狀方緩解。 病人病情穩(wěn)定后行CABG。,小 結(jié),一般病人盡量遵循空白間隔和偏心給藥的原則。重癥病人不應(yīng)過分顧忌耐藥問題,盡量在高劑量硝酸酯的保護下完成TVR。心絞痛急性發(fā)作首選GTN含服,同時加用適當(dāng)劑量的I

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