危重孕產(chǎn)婦的救治及轉(zhuǎn)診中存在的問題及措施

1、孕產(chǎn)婦救治與轉(zhuǎn)診中存在的問題及整改的措施,,,,1,,提 綱,搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題搶救及轉(zhuǎn)診的流程建設(shè)搶救及轉(zhuǎn)診病案的分析,2,,轉(zhuǎn)診流程,湖南省疑難危重孕產(chǎn)婦救治與轉(zhuǎn)診工作方案(試行)2012.5 .28:（一）規(guī)范救治和轉(zhuǎn)診流程： 1、各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑難危重孕產(chǎn)婦應(yīng)堅持就地就近搶救，必要時要請上級醫(yī)療專家參與會診搶救。確因技術(shù)、設(shè)備無法實施有效救治的，應(yīng)及時組織轉(zhuǎn)診。,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題,3,,不熟悉轉(zhuǎn)診的流程

2、,湖南省疑難危重孕產(chǎn)婦救治與轉(zhuǎn)診工作方案(試行)2012.5 .28:（一）規(guī)范救治和轉(zhuǎn)診流程3. 因病情危重需要轉(zhuǎn)診時, 應(yīng)堅持“先會診、再轉(zhuǎn)診”的原則。經(jīng)接診單位會診確認(rèn)符合轉(zhuǎn)院指征，并在病情允許的情況下才能轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診途中應(yīng)由了解病情的醫(yī)師護(hù)送，并及時追蹤隨訪病情轉(zhuǎn)歸。對病情危重不宜轉(zhuǎn)診者，應(yīng)立即請上級醫(yī)院電話會診或請專家現(xiàn)場指導(dǎo)和參與救治。,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題,4,,不熟悉轉(zhuǎn)診的流程,湖南省疑難危重孕產(chǎn)婦救治與轉(zhuǎn)診工作

3、方案(試行)2012.5 .28:（一）規(guī)范救治和轉(zhuǎn)診流程4、省部直醫(yī)療衛(wèi)生單位對全省疑難危重孕產(chǎn)婦實行分片、分病種救治。（1）各市州疑難危重孕產(chǎn)婦救治中心原則上與相對應(yīng)的省部直醫(yī)療衛(wèi)生單位建立會診、轉(zhuǎn)診、指導(dǎo)等雙向協(xié)作關(guān)系。,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題,5,,不熟悉轉(zhuǎn)診的流程,湖南省疑難危重孕產(chǎn)婦救治與轉(zhuǎn)診工作方案(試行)2012.5 .28:（一）規(guī)范救治和轉(zhuǎn)診流程。4、省部直醫(yī)療衛(wèi)生單位對全省疑難危重孕產(chǎn)婦實行分片救治:

4、 湘雅醫(yī)院：湘潭市、婁底市、懷化市； 湘雅二醫(yī)院：長沙市、益陽市、永州市； 湘雅三醫(yī)院：常德市、湘西自治州；,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題,6,,不熟悉轉(zhuǎn)診的流程,湖南省疑難危重孕產(chǎn)婦救治與轉(zhuǎn)診工作方案(試行)2012.5.28:（一）規(guī)范救治和轉(zhuǎn)診流程。4、在分片管理的基礎(chǔ)上，實行分病種管理。 湘雅醫(yī)院：負(fù)責(zé)接收妊娠合并心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝臟疾病以及免疫系統(tǒng)疾病的轉(zhuǎn)診。,一、搶救及轉(zhuǎn)診

5、中存在的問題,7,,轉(zhuǎn)診不當(dāng)案例,一產(chǎn)婦，在某醫(yī)院分娩過程中發(fā)生羊水栓塞，病情危重，需要轉(zhuǎn)院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員立即動員患者轉(zhuǎn)院，產(chǎn)婦死于轉(zhuǎn)診途中。,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題,8,,轉(zhuǎn)診不當(dāng)案例,一孕婦36周，腹痛2小時急診入院，懷疑胎盤早剝死胎，建議轉(zhuǎn)院，自行到湘雅醫(yī)院急診，發(fā)現(xiàn)宮口開全，胎盤從宮壁完全剝離，子宮胎盤卒中，腎功能衰竭、DIC，切除子宮，治療20余天，恢復(fù)尿量，出院。,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題,9,,轉(zhuǎn)診不當(dāng)案例,一孕婦妊

6、娠32周，雙胎，試管嬰兒，破水后發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，建議轉(zhuǎn)院，自行到湘雅醫(yī)院急診入院，由急診科直接入手術(shù)室，局麻下娩出兩早產(chǎn)兒，轉(zhuǎn)新生兒科。,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題,10,,轉(zhuǎn)診不當(dāng)案例,一孕婦妊娠24周，單胎，試管嬰兒，少量陰道流血1周，無其他不適，建議轉(zhuǎn)院。。。。。,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題,11,,高危孕產(chǎn)婦搶救及轉(zhuǎn)診流程參考圖,省、市級產(chǎn)科急救中心,縣級衛(wèi)生行政部門,縣級“產(chǎn)科急救中心”,村衛(wèi)生院,鄉(xiāng)衛(wèi)生院,中心衛(wèi)生院、縣級醫(yī)療

7、保健機(jī)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,,報告,危重,15分以上,15分以上,轉(zhuǎn)診,督導(dǎo),高危評分5-10分,平產(chǎn),,出診咨詢,,出診咨詢,,,,轉(zhuǎn)診,,轉(zhuǎn)診,,出診、咨詢,12,,孕產(chǎn)婦的緊急轉(zhuǎn)診是指一級或以上醫(yī)療保健機(jī) 構(gòu)限于服務(wù)能力，對危重孕產(chǎn)婦從一個機(jī)構(gòu)緊急轉(zhuǎn)診到另一個機(jī)構(gòu)的過程。 轉(zhuǎn)診是醫(yī)療過程中重要的一個環(huán)節(jié)，尤其是對危重、疑難病人的救治具有重要意義，但只有合理、規(guī)范的轉(zhuǎn)診才能達(dá)到轉(zhuǎn)診的目的。,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存

8、在的問題,13,,孕產(chǎn)婦的緊急轉(zhuǎn)診存在問題： ⑴ 無指征轉(zhuǎn)診：先兆流產(chǎn)、無表現(xiàn)的前置胎盤、胎膜 早破、試管嬰兒、稽留流產(chǎn)等； ⑵ 轉(zhuǎn)診時機(jī)不佳：節(jié)假日（夜里）轉(zhuǎn)診、生命體征不穩(wěn)定轉(zhuǎn)診； ⑶ 單向轉(zhuǎn)診：不通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)個人私自轉(zhuǎn)診、沒有上下轉(zhuǎn)診的互動等,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題,14,,孕產(chǎn)婦的緊急轉(zhuǎn)診存在問題： ⑷ 轉(zhuǎn)診資料不完整：缺乏基本的病歷資料、病情介紹，化驗檢

9、查，治療經(jīng)過及所用藥物，無法盡快掌握患者的診斷、只能通過患者和家屬的記憶來推測，增加了診治的難度和風(fēng)險。 ⑸ 轉(zhuǎn)診過程及結(jié)果缺乏監(jiān)督：對某一地區(qū)或醫(yī)院轉(zhuǎn)診病種、情況及接受轉(zhuǎn)診患者的搶救效果缺乏統(tǒng)一的比較、分析，不能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)院存在的真正問題。,一、搶救及轉(zhuǎn)診中存在的問題,15,,規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程應(yīng)該是對孕婦有全面客觀的評估，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU 和NICU 條件決定是否轉(zhuǎn)診，然后與孕產(chǎn)婦及其家屬交代病情，做好知情同意，如果獲得同

10、意，聯(lián)系轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或?qū)?yīng)的科室，獲得上級醫(yī)院的醫(yī)生和管理者許可再后進(jìn)行轉(zhuǎn)院。,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),16,,高危孕產(chǎn)婦搶救及轉(zhuǎn)診流程參考圖,省級產(chǎn)科急救中心,市級產(chǎn)科急救中心,縣級產(chǎn)科急救中心,,,,,,,報告,,,出診咨詢督導(dǎo),轉(zhuǎn)診,,病情評估是否轉(zhuǎn)診聯(lián)系轉(zhuǎn)診實施轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診后管理,,,轉(zhuǎn)診,出診咨詢督導(dǎo),17,,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),搶救技術(shù)及水平產(chǎn)科人員（醫(yī)師和助產(chǎn)士）相關(guān)科室：超聲、麻醉、輸血

11、 、重癥監(jiān)測等,,,,18,,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),產(chǎn)科應(yīng)急搶救技術(shù)培訓(xùn)、普及產(chǎn)科人員（醫(yī)師和助產(chǎn)士）數(shù)量 增加及待遇提高相關(guān)科室診斷能力及配合能力 提高,,19,,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),對縣級的指導(dǎo)、督促能力產(chǎn)科人員自身能力及待遇提高相關(guān)科室配合、協(xié)調(diào)能力,,20,,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),對醫(yī)療資源的調(diào)配、協(xié)調(diào)能力對市級的指導(dǎo)、督促能力綜合水平建設(shè)及多

12、學(xué)科協(xié)助能力工作待遇問題,,21,,湘雅醫(yī)院2012年接收轉(zhuǎn)診情況 全年接收轉(zhuǎn)診的孕產(chǎn)婦1213人，比去年同期增加近50%，其中無指證轉(zhuǎn)診占到了近1/3； 對口轉(zhuǎn)診地區(qū)轉(zhuǎn)診占32.4%，其中某地區(qū)轉(zhuǎn)診占了57.4%，且無指征轉(zhuǎn)診比例占到總轉(zhuǎn)診的近50%。 非對口轉(zhuǎn)診占67.6%,來自湖南省、江西、廣西、湖北等地。,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),22,,原因分析 2012年5月下發(fā)《湖南省疑難危重孕產(chǎn)婦救治及轉(zhuǎn)診工作方

13、案（試行）》，存在地區(qū)和病種轉(zhuǎn)診指導(dǎo)的交叉； 2012年8月啟動了《全省實施農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院分娩基本醫(yī)療全免費(fèi)工作》計劃，全免支付標(biāo)準(zhǔn)過低，稍有風(fēng)險的孕產(chǎn)婦就轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。 湘雅原來的轉(zhuǎn)診醫(yī)院仍轉(zhuǎn)入湘雅，新劃分區(qū)轉(zhuǎn)向湘雅。,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),23,,導(dǎo)致供需矛盾 需求大：產(chǎn)科危急重癥數(shù)量多、變化快、預(yù)后難以把握，且醫(yī)療環(huán)境惡劣，醫(yī)務(wù)人員高付出沒有回報，費(fèi)用全免，使下級醫(yī)院及醫(yī)師不敢承擔(dān)任何風(fēng)險；一旦發(fā)生產(chǎn)科風(fēng)險，轉(zhuǎn)

14、診是擺脫患者家屬現(xiàn)場鬧事、緩解醫(yī)療糾紛的最有效措施。,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),24,,導(dǎo)致供需矛盾 期望高：湘雅醫(yī)院有非常強(qiáng)大的技術(shù)能力搶救各類產(chǎn)科危急重癥，且搶救效果得到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者家屬的高度認(rèn)可，醫(yī)患共同認(rèn)為轉(zhuǎn)入湘雅搶救是挽救患者生命的最后希望。轉(zhuǎn)診遇到困難，給轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)人員及家屬帶來多方面的壓力和負(fù)擔(dān)。,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),25,,導(dǎo)致供需矛盾 病房容納能力及醫(yī)療資源不足：我院產(chǎn)科、中心ICU病床容納能力及

15、醫(yī)療資源緊張，尤其是產(chǎn)科無獨立的ICU床位，不能獨立接收需要呼吸機(jī)支持生命的各類產(chǎn)科危急重癥轉(zhuǎn)診及搶救的需求。,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),26,,湘雅醫(yī)院解決的方案 增加產(chǎn)科病房周轉(zhuǎn)：限制試管嬰兒患者產(chǎn)前住院的時間，將病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)入泰和，提高運(yùn)轉(zhuǎn)的效率。 增加ICU容納能力：特殊情況下由醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)全院ICU病床及呼吸機(jī)的使用； 制定了湘雅醫(yī)院疑難危重孕產(chǎn)婦救治制度 ：,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),27,,湘

16、雅醫(yī)院疑難危重孕產(chǎn)婦救治制度 ：（一）外院疑難危重孕產(chǎn)婦電話預(yù)約轉(zhuǎn)診流程 將轉(zhuǎn)診分為： 產(chǎn)科疾?。寒a(chǎn)科總住院，15073118019 非產(chǎn)科疾?。杭痹\科分診臺，84327098 緊急情況下轉(zhuǎn)診：醫(yī)務(wù)辦，84327512 總值班室， 84327324 門診大廳專設(shè)雙向轉(zhuǎn)診辦公室（0731-89753

17、984）！,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),,28,,湘雅醫(yī)院疑難危重孕產(chǎn)婦救治制度 ：（一）外院疑難危重孕產(chǎn)婦電話預(yù)約轉(zhuǎn)診流程 緊急轉(zhuǎn)診可直接聯(lián)系： 孕產(chǎn)婦管理專干吳靜老師 84327512 醫(yī)院總值班室 84327324（節(jié)假日）,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),,昏迷、心跳呼吸驟停、需要緊急手術(shù)或多科聯(lián)合搶救、呼吸機(jī)等生命支持等。,29,,各級產(chǎn)科搶救能力及水平的提高是減少轉(zhuǎn)診、規(guī)范轉(zhuǎn)診、實現(xiàn)孕產(chǎn)婦高效救治的基礎(chǔ)和保證。在有

18、限的醫(yī)療資源、技術(shù)條件下，如何滿足不斷增加的需求，最直接的途徑是提高人和設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，而國內(nèi)外經(jīng)驗均證明最有效的方法是提高人的積極性（高付出高報酬）。,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),30,,規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程是基于： 對孕婦全面客觀的評估，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU 和NICU 條件決定是否轉(zhuǎn)診，然后與孕產(chǎn)婦及其家屬交代病情，做好知情同意，如果獲得同意，聯(lián)系轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，醫(yī)院對接的轉(zhuǎn)診是最有效的轉(zhuǎn)診途徑。,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),31

19、,,現(xiàn)階段按省內(nèi)轉(zhuǎn)診試行方案執(zhí)行，存在分區(qū)和病種的交叉，建議以后按單一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，借鑒上海的經(jīng)驗按地區(qū)管理，但對心臟病、肝病、血栓性疾病成立專病救治中心，負(fù)責(zé)、指導(dǎo)、培訓(xùn)全省專病的搶救及搶救規(guī)范的制定。,二、搶救及轉(zhuǎn)診流程的建設(shè),32,,三、搶救及轉(zhuǎn)診病案的分析,病例1：患者X，40歲，2012.7.13因妊娠34周,慢性高血壓并子癇前期重度入住xx醫(yī)院，住院期間因腹痛、腹腔內(nèi)出血行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝臟多處破裂并嚴(yán)重出血（大于400

20、0ml）,在氣管插管、氣囊輔助呼吸，加壓輸血下聯(lián)系湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部管理專干，并直接入手術(shù)室搶救。入院診斷：⑴HELLP綜合征，肝破裂；⑵失血性休克、失血性貧血；⑶慢性高血壓并子癇前期重度；⑷凝血功能障礙、低蛋白血癥；⑸宮內(nèi)妊娠34周，剖宮產(chǎn)術(shù)后。,33,,三、搶救及轉(zhuǎn)診病案的分析,患者由急診綠色通道直接送至手術(shù)室，入室時：Bp98/70mmHg,HR120次/分,腹部膨隆，腹部敷料全層血染，腹腔引流管內(nèi)血液1000ml.血常規(guī)：Hb63g

21、/L,PLT23×10 9/L,凝血功能障礙，低蛋白等。醫(yī)務(wù)部組織了肝臟外科、產(chǎn)科、麻醉科、輸血科等搶救小組，術(shù)中見肝臟膈面、膽囊凹處及肝后葉靠近下腔靜脈處有10余處3～5cm破裂口，深度0.5～1.5cm不等，均有活動性滲血，尤以肝后葉靠近下腔靜脈處呈活動性出血，阻斷肝門后逐一縫合止血，局部填塞明膠海綿等壓迫，放置腹腔引流管等后送入ICU搶救。,34,,三、搶救及轉(zhuǎn)診成功病案的分析,在術(shù)后第一天，腹腔內(nèi)引流量1000+ml

22、, 糾正貧血、低蛋白血癥 與凝血功能障礙等效果不佳，再次組織會診更改激素為及甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)化糾正低蛋白血癥、利尿等治療。入院后第5天患者清醒，控制感染后病情好轉(zhuǎn)，于7.30痊愈出院。出院后1個月、3個月、5個月隨訪患者血壓控制穩(wěn)定，各臟器功能恢復(fù)正常。,35,,轉(zhuǎn)診前聯(lián)系、轉(zhuǎn)診指證明確：轉(zhuǎn)入前瀏陽已聯(lián)系湘雅醫(yī)院，湘雅醫(yī)院做好各項準(zhǔn)備，且交代了轉(zhuǎn)診過程中的危險環(huán)節(jié)及預(yù)防的措施。符合省內(nèi)先會診、再轉(zhuǎn)診的流程。轉(zhuǎn)診流程及轉(zhuǎn)診途徑選擇合

23、適：此患者為牽涉到多學(xué)科搶救的緊急轉(zhuǎn)診，瀏陽市婦幼保健院聯(lián)系了湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部主持搶救，轉(zhuǎn)診途徑的選擇更直接有效。,三、搶救及轉(zhuǎn)診病案的分析,36,,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院高度負(fù)責(zé)：轉(zhuǎn)出醫(yī)院派出4名醫(yī)師護(hù)送轉(zhuǎn)診，帶了3袋血、血漿路途使用；湘雅醫(yī)院做好了搶救的準(zhǔn)備，直接由急診入手術(shù)室，多科專家同臺手術(shù)。轉(zhuǎn)診后再管理到位：轉(zhuǎn)出醫(yī)院在患者搶救的過程中高度關(guān)注，甚至給予經(jīng)費(fèi)支持。湘雅醫(yī)院在患者搶救的過程中對再次術(shù)后出血、血小板的下降、控制感染

24、及支持治療等給予了高度重視，透支經(jīng)費(fèi)支持搶救。轉(zhuǎn)出醫(yī)院沒有甩包袱，轉(zhuǎn)入醫(yī)院也勇于承擔(dān)責(zé)任。,三、搶救及轉(zhuǎn)診病案的分析,37,,患者**，女，30歲，22日晚23:55因“妊娠8月余、腹痛1h”到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院急診，發(fā)現(xiàn)患者血壓高，胎死宮內(nèi)，建議轉(zhuǎn)診到湘雅醫(yī)院。患者于凌晨6點租車到湘雅醫(yī)院，急診檢查血壓180/110mmHg，腹部板樣硬，壓痛，檢查宮口開全，推到產(chǎn)房搶救。到產(chǎn)房時患者羊膜囊突出陰道口，建立液體通道、備血后破膜分娩一死嬰，胎盤

25、隨胎兒一起娩出，伴血凝塊800ml,隨后患者迅速神志昏迷，大量陰道不凝血流出，經(jīng)宮腔填塞、加壓輸入血制品等出血不止，入手術(shù)室搶救。凝血功能測不出、Hb4g,pt1.9萬，一直無尿。,三、搶救及轉(zhuǎn)診病案的分析,38,,開腹后發(fā)現(xiàn)腹腔積血1500ml,全子宮卒中，闊韌帶、盆腔腹膜內(nèi)均有淤血，切除子宮，腹腔紗條壓迫，入ICU搶救。術(shù)后診斷： 1. 子癇前期重度、胎盤早剝（重型）； 2. 產(chǎn)后出血、凝血功能障礙； 3.

26、急性腎功能衰竭； 4.重度貧血 5.宮內(nèi)妊娠33周，單死胎，已剖； 6.子宮全切術(shù)后；,三、搶救及轉(zhuǎn)診病案的分析,39,,術(shù)后6小時清醒，3天取出腹腔紗條，7天無尿行血液濾過，少尿7天，回產(chǎn)科病房繼續(xù)間斷血透，繼發(fā)嚴(yán)重的產(chǎn)后抑郁癥，維持治療至術(shù)后29天好轉(zhuǎn)出院。醫(yī)療總費(fèi)用20.3萬。,三、搶救及轉(zhuǎn)診病案的分析,40,,轉(zhuǎn)診指征不當(dāng)：子癇前期重度、伴腹痛、胎死，高度懷疑胎盤早剝，應(yīng)就近、盡快結(jié)束妊娠，不宜轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)