危重孕產(chǎn)婦管理課件

1、危重孕產(chǎn)婦管理,宜賓市第一人民醫(yī)院ICU 張?jiān)A,“妊娠不是病，妊娠要防病” ——林巧稚,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,中國(guó)孕產(chǎn)婦的死亡率流行病學(xué)分析,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室. 2013 年全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)—三網(wǎng) 監(jiān)測(cè)主要結(jié)果分析報(bào)告 (2013) [C].2013.,中國(guó)孕產(chǎn)婦的死亡率

2、流行病學(xué)分析,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室. 2013 年全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)—三網(wǎng) 監(jiān)測(cè)主要結(jié)果分析報(bào)告 (2013) [C].2013.,中國(guó)孕產(chǎn)婦的死亡率流行病學(xué)分析,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室. 2013 年全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)—三網(wǎng) 監(jiān)測(cè)主要結(jié)果分析報(bào)告 (2013) [C].2013.,孕產(chǎn)婦死亡原因分析,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,,產(chǎn)后出血,嚴(yán)重高血壓疾病,羊水栓塞,妊娠

3、合并心臟病,孕產(chǎn)婦死亡原因分析,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,,產(chǎn)前出血,胎盤早剝,感染,血栓性疾病（如肺栓塞等）,危重孕產(chǎn)婦的救治,,多學(xué)科診療模式（multidisciplinary treatment，MDT）已成常態(tài)。利用 MDT 改善產(chǎn)科重癥孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局,團(tuán)隊(duì)包括重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、呼吸治療師、理療師，產(chǎn)科醫(yī)生、熟悉妊娠病理生理變化的產(chǎn)科麻醉醫(yī)師、母胎醫(yī)學(xué)專家、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)師,Guntupalli KK，Ha

4、ll N，Karnad DR，et al.Critical illness in preg?nancy：part I：an approach to a pregnant patient in the ICU and common obstetric disorders［J］.Chest，2015，148（4）：1093-1104.,產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)婦死亡主要原因之一,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,,產(chǎn)后出血的原因分析,,,一切以人民健

5、康為關(guān)注焦點(diǎn)！,張力性——70%，宮縮乏力損傷性——20%，軟產(chǎn)道損傷組織性——10%，胎盤因素凝血性——1%，凝血功能障礙,產(chǎn)后出血的處置流程,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,靜脈通道1~2條，或深靜脈，給氧，監(jiān)測(cè)生命體征，留置導(dǎo)尿，記出入量，穩(wěn)定生命體征,病史，體查，估計(jì)出血量，抗休克同時(shí)進(jìn)行初步診斷，初步判斷出血原因,產(chǎn)后出血的處置流程,,按摩子宮，宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，檢查軟產(chǎn)道，胎盤，凝血功能,,宮縮乏力,,按摩子宮宮縮藥

6、物宮腔填沙,,盆腔血管結(jié)扎或介入栓塞術(shù),,胎盤因素,,排空膀胱處置胎盤宮縮藥物,,軟產(chǎn)道裂傷,,迅速查找出血部位，清除血腫縫合裂傷壓迫止血,,凝血功能障礙,,明確病因補(bǔ)凝血因子抗DIC輸液輸血,,,,,,,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)診,,子宮切除,,廣譜抗生素,,防治心腎衰竭,按摩子宮，宮縮劑促進(jìn)子宮收縮，檢查軟產(chǎn)道，胎盤，凝血功能,宮縮乏力,重度子癇前期,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,患者血壓≥160/110mmHg,蛋白≥5g/24小

7、時(shí)，出現(xiàn)頭疼、眼花、惡心、嘔吐等先兆抽搐癥狀,定義,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,重度子癇前期,鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要利尿密切監(jiān)護(hù)母胎情況適時(shí)終止妊娠。,原則,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,重度子癇前期病情嚴(yán)重表現(xiàn),1 血壓：收縮壓>160-180mmHg，舒張壓>110mmHg2 腎臟: 尿蛋白 >5g/24hr (<300mg/24hr) 少尿<500ml/24hr

8、, 血肌酐升高3 肝臟: 肝功能障礙(轉(zhuǎn)氨酶升高)4 凝血功能: 血小板減少, 微血管內(nèi)的溶血5 腦: 子癇發(fā)作6 肺: 肺水腫7 胎兒發(fā)育遲緩或羊水過少8 終末器官受累：頭痛、視力模糊、上腹疼痛,出現(xiàn)以上情況且治療效果欠佳時(shí)，終止妊娠！,子癇,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,臨床表現(xiàn) 子癇發(fā)作時(shí)先是眼球固定，瞳孔散大，頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊咬，接著口角、面部肌肉微顫，四肢肌肉強(qiáng)直，并迅速發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)，呼吸暫停，面

9、色青紫。約1min后抽搐暫停，全身肌肉松弛，呼吸恢復(fù)但深長(zhǎng)而有鼾聲，青紫漸退，陷入昏迷。輕者抽搐1～2次，很快清醒，重者抽搐頻繁，昏迷不醒 。一旦發(fā)生子癇，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。,治療原則,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,子癇,①控制抽搐：硫酸鎂 ② 降顱壓③控制血壓 ④糾正缺氧和酸中毒⑤終止妊娠：子癇控制后2小時(shí),病例分享,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,向XX，女，41歲主訴：停經(jīng)7+月，意識(shí)障礙伴鼻出血30+分

10、鐘,病史資料,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,現(xiàn)病史： LMP:2014-2-?,EDC：2014-11-？病員平素在成都婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)檢，產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。30分鐘前，病員家屬發(fā)現(xiàn)病員鼻腔出血，昏迷，呼之不應(yīng)10+分鐘，打我院120電話，由急診科出診，發(fā)現(xiàn)血壓170/106mmHg，考慮“妊娠期高血壓”接入我院產(chǎn)科，病員家屬提供：近1+月出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后有所緩解，無頭昏、眼花、胸悶、氣緊等不適，產(chǎn)檢

11、血壓正常，近3天病員出現(xiàn)顏面部水腫，未做進(jìn)一步檢查，無腹痛、陰道出血、流液。,病史資料,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,既往史： 既往體健，人工流產(chǎn)2次，10年前因“臀位”在我院 行剖宮產(chǎn)手術(shù)。,入院查體：T:37℃，P:98次/分，呼吸：23次/分，BP:176/106 mmHg,平車推入，嗜睡狀，呼之能應(yīng)，基本切題，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射存在，雙肺未聞及確切異常，腹膨隆，捫及胎體，聞及胎心音

12、142次/分，雙下肢I(xiàn)度水腫，下腹可見14cm橫行手術(shù)瘢痕，右側(cè)肌張力降低，頸阻可疑。專科查體：宮高24cm，腹圍86cm，骨盆內(nèi)外測(cè)量未測(cè)，先露頭，無宮縮。,初步診斷,G4P1宮內(nèi)孕頭位活胎待產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)前子癇腦血管意外？,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,病情變化,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,入院后6分鐘，病人突發(fā)四肢抽搐，意識(shí)加深。,立即靜脈推注安定10mg控制抽搐、鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，硝酸甘油降壓，氣管插管清理口腔及氣道分

13、泌物。,ICU、麻醉科、呼吸科、產(chǎn)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、新生兒科多科會(huì)診！,入院后1+小時(shí)轉(zhuǎn)入ICU,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,硝酸甘油+硫酸鎂+丙泊酚+芬太尼+甘露醇有創(chuàng)機(jī)械通氣（SIMV+PSV VT:450ml FIO2:100% PEEP:5）控制子癇2小時(shí)后行剖宮產(chǎn),病情介紹,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,入院后6小時(shí)，抽搐控制大于2小時(shí)，行剖宮產(chǎn)手術(shù),手術(shù)順利，術(shù)后ICU、麻醉科、產(chǎn)科再次評(píng)估

14、病情，外出行頭胸部CT檢查，除外腦血管意外并了解雙肺情況，新生兒科接?jì)雰哼M(jìn)一步監(jiān)測(cè)治療。,頭顱CT檢查過程中病人心跳停止，立即心肺復(fù)蘇，回ICU,病情介紹,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)CPR，回ICU后接呼吸機(jī)輔助通氣,心跳停止10分鐘后復(fù)跳。,再次評(píng)估病情,檢查結(jié)果,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,檢查結(jié)果,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,再次評(píng)估病情,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,病人昏迷狀，雙側(cè)等大形圓3mm，對(duì)

15、光反射存在，心率110-120次/分，血壓：130-140/85-95mmHg,SPO2:90-95%(SIMV+PSV VT:450ml FIO2:100% PEEP:5),雙肺少許濕羅音，四肢同刺激可見活動(dòng)。,修正診斷：1.G4P1 7+月宮內(nèi)孕剖宮產(chǎn)；2.瘢痕子宮；3.產(chǎn)前子癇；4.低置胎盤；5.胎盤粘連；6.羊水過少；7.肺部感染；8.呼吸衰竭。,進(jìn)一步調(diào)整治療方案,呼吸機(jī)輔助通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗感染并監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)床旁超

16、聲評(píng)價(jià)心功能控制血壓、硫酸鎂解痙甘露醇脫水降顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，動(dòng)態(tài)評(píng)估腎功能,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,入院后第3日,病人神志嗜睡，呼之可點(diǎn)頭生命體征：T：39℃ HR：145bpm RR20bpm BP：144/90mmHg SPO299%呼吸機(jī)： SIMV+PSV VT:450ml FIO2:35%輔助檢查：白細(xì)胞：8.00*109/L，中性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：76%，紅細(xì)胞：2.75*1012/L，血紅蛋白：9

17、4g/L，血小板：76*109/L。BNP:1648Pg/ml,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,加強(qiáng)抗感染同時(shí)控制液量，適當(dāng)強(qiáng)心利尿,入院后第5日,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,復(fù)查胸部CT，脫機(jī)訓(xùn)練,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,入院后第8日,拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)產(chǎn)科繼續(xù)治療抗菌藥物降階梯治療復(fù)查心臟超聲,轉(zhuǎn)歸,產(chǎn)科治療3天后痊愈出院,,,一切以人民健康為關(guān)注焦點(diǎn)！,現(xiàn)在的她們是什么樣子？,我們挽救