高血壓新詳解

1、高血壓病 hypertension,鄧家強(qiáng),,鄧家強(qiáng) 醫(yī)學(xué)碩士 主任醫(yī)師 教授 碩士研究生導(dǎo)師1992-2008 廣西醫(yī)科大學(xué)一附院 心內(nèi)科2008-2014 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心內(nèi)科主任2014-至今 南寧市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)二區(qū) 主任擁有國(guó)家級(jí)心血管醫(yī)師資質(zhì)及心臟介入資質(zhì),定義,以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴有不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征原發(fā)性高血壓(primary hypert

2、ension)，也稱高血壓病，簡(jiǎn)稱高血壓。繼發(fā)性高血壓：某些確定的疾病或病因引起的血壓升高,,表3-6-1：血壓的定義和分類,類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）正常血壓 ＜120 ＜80 正常高值 120～139

3、 80～89高血壓 ≥140 ≥90 1級(jí)（輕度） 140～159 90～99 2級(jí)（中度） 160～179 100～109 3級(jí)（重度） ≥180

4、 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 ＜90,,,收縮壓和舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)以較高的級(jí)別為準(zhǔn)單純收縮期高血壓也按收縮壓高度分1.2.3.級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男女性任何年齡的成年人兒童高血壓：新生兒>90/60， 學(xué)齡兒童>120/80(美國(guó)心肺血管中心),流行病學(xué),在不同國(guó)家、地區(qū)，種族之間有差別高血壓患病率、發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高，

5、在老年人較常見(jiàn)，尤其收縮期高血壓全球至今高血壓巳超越10億人我國(guó)1959、1979、1991、分別進(jìn)行過(guò)成人高血壓普查，患病率分別為5.11%，7.73%、11.88%，2002年對(duì)27萬(wàn)人營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患病率為18.8%。目前我國(guó)高血壓患者約1.6億。與1991年相比上升31%。我國(guó)有”三大”特點(diǎn)，”三高”患病率、致殘率、病死率高；”三低”知曉率、服藥率、藥控率低（30.2%,24.7%,6.1%）；”三不”不規(guī)律服

6、藥、不難受不吃藥、不愛(ài)吃藥。,病因,（一）遺傳因素,有明顯家族聚集性，父母均有高血壓子女發(fā)病率達(dá)46%，60%患者可詢問(wèn)到家族史。主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳兩種方式。不但血壓升高發(fā)生率、血壓高度、并發(fā)癥及其他因素，如肥胖均有遺傳。高血壓基因研究尚無(wú)突破性進(jìn)展，至今沒(méi)有一個(gè)肯定為原發(fā)性髙血壓的相關(guān)基因。,（二）環(huán)境因素,飲食： ● 鹽 ● 蛋白質(zhì) ● 飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸

7、 ● 酒 ● 吸煙 ● 鉀 ● 鈣,（二）環(huán)境因素,精神應(yīng)激 腦力勞動(dòng)者高于體力勞動(dòng)者 從事精神緊張高職業(yè)者 長(zhǎng)期生活在噪音環(huán)境中聽(tīng)力敏感減退者 休息后癥狀和血壓獲得一定改善,（三）其他因素,★體重：體重指數(shù)（BMI）=Kg/身高（m）2 正常20∽24， 超重24∽26，

8、 肥胖>28 血壓與BMI呈正相關(guān)，高血壓約1/3有不同程度肥胖 腹型肥胖者易發(fā)生高血壓 男性腰圍（WC）≥85cm,女性≥80cm；腰圍>臀圍,（三）其他因素,避孕藥： 血壓升高發(fā)生率及程度與服藥長(zhǎng)短有關(guān) 35歲以上婦女容易發(fā)生血壓升高 引起高血壓一般為輕度，可以逆轉(zhuǎn)，停藥后3-6個(gè)月血壓?；謴?fù)正常,（三）其他因素,睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS

9、） 指睡眠間反復(fù)發(fā)作呼吸暫停，有中樞性與阻塞性之分，常伴有重度打鼾。 阻塞性指上呼吸道，特別鼻咽部有狹窄，腺樣和扁桃體組織增生，軟腭松弛、腭垂過(guò)長(zhǎng)、舌根部脂肪浸潤(rùn)后垂及下腭畸形等。 SAHS患者50%有高血壓，血壓高度與病程有關(guān),發(fā)病機(jī)制,遺傳與環(huán)境因素通過(guò)什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓？第一，高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，不同個(gè)體間病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同第二，高血壓的病程較長(zhǎng)，進(jìn)展一般較緩慢，不同階段有始動(dòng)、維持和加速

10、不同機(jī)制參與第三，參與血壓生理調(diào)節(jié)機(jī)制不等于高血壓發(fā)病機(jī)制，某一機(jī)制異?；蛉毕莩１黄渌鞣N機(jī)制代償?shù)谒?，發(fā)病機(jī)制與病理生理變化難以截然分開(kāi)。血壓波動(dòng)性定義人為性，發(fā)病時(shí)間模糊性使始動(dòng)機(jī)制難以確定,發(fā)病機(jī)制,從血流動(dòng)力學(xué)角度平均動(dòng)脈壓(MBP)=心排血量(CO) ×外周血管阻力(PR)CO升高：高排狀態(tài)如甲亢、貧血、主閉、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等PR相對(duì)或絕對(duì)值增高是引起血壓升高的血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制,腎小球微結(jié)構(gòu)等,高血壓

11、= CO↑和/或 周?chē)茏枇υ黾?壓力-利尿鈉,? 體液容量,腎臟水鈉潴留,胰島素抵抗,? 心肌收縮力? 心率,血管收縮,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,高血壓的形成機(jī)制,交感神經(jīng)系統(tǒng),,,,,,,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAs）激活,腎素 ACE血管緊張素原 血管緊張素Ⅰ 血管緊張Ⅱ (AGT)

12、 (AⅠ) (AⅡ) 動(dòng)脈平滑肌收縮 AⅡ 血管緊張素Ⅱ受體 ｛ 醛固酮分泌 ｝血壓↑ (AT１) 去甲腎上腺素↑

13、 RAAs存在腎臟、腎上腺、心臟、血管壁、中樞神經(jīng)等組織,,,,,,發(fā)病機(jī)制,PR↑不能解釋單純收縮期高血壓和脈壓明顯增大？！大動(dòng)脈彈性和外周血管壓力反射波是收縮壓與脈壓主要決定因素,影響大動(dòng)脈彈性功能因素,覆蓋血管壁內(nèi)皮表面的內(nèi)皮細(xì)胞生成激活和釋放各種血管活性物質(zhì)：NO、PGI２、ET-1、內(nèi)皮依賴性血管收縮因子(EDCF)等，調(diào)節(jié)血管功能。年齡↑及各種

14、心血管危險(xiǎn)因素：血脂異常、血糖升高、吸煙、高同型半胱氨酸血癥使氧自由基增加，NO滅活增強(qiáng)，氧化應(yīng)激反應(yīng)等均影響動(dòng)脈彈性功能和結(jié)構(gòu)。,病理：心臟和血管,①早期無(wú)明顯病理改變長(zhǎng)期高血壓引起全身小動(dòng)脈（1mm）病變（阻力型動(dòng)脈） 壁腔比值↑ 管腔內(nèi)徑↓ 導(dǎo)致 心、腦、腎缺血,病理,②大中動(dòng)脈：心、腦、腎、四肢血管動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展,③微循環(huán)毛細(xì)血管稀疏、扭曲變形,④內(nèi)皮損傷：最早、最重要的損害血流動(dòng)力學(xué)變化（阻滯/湍流）高

15、凝/高血栓形成—低纖溶活性,,病理,心：左室肥厚和擴(kuò)大；合并冠心致心衰、心律失常或猝死腦：微血管瘤破裂→出血；腦血栓形成→腔隙性梗死腎：腎小球內(nèi)囊壓↑纖維化、萎縮及腎A硬化。惡性高血壓為入球小A及小葉間A增殖性內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死視網(wǎng)膜：小A痙攣、硬化、滲出和出血,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1、起病緩慢、漸進(jìn)，缺乏特殊臨床表現(xiàn)。有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性，可自行緩解，在緊張與疲勞后加重。與血壓水平有一定關(guān)聯(lián)，

16、是高血壓血管性痙攣或擴(kuò)張所致。 ① 典型的高血壓頭痛在血壓下降后即消失。 ②合并其他原因頭痛往往與血壓無(wú)關(guān)，如精神焦慮頭痛…。 ③突然發(fā)生嚴(yán)重頭痛與眩暈要注意TIA或過(guò)度降壓、直立性低血壓，合并動(dòng)脈粥樣硬化，心功能減退者易發(fā)生。 2. 高血壓者還可出現(xiàn)心、腎等器官受累的癥狀。 3.降壓藥不良反應(yīng)的癥狀。 4.約1/5患者無(wú)癥狀，僅在測(cè)量血壓(體檢或其他疾病就診時(shí)），或發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),（二

17、）體征： 1、 血壓升高，通常有”兩高、一低”清晨血壓高峰、午后血壓高峰，夜間血壓低谷的晝夜血壓波動(dòng)；冬季血壓高夏季血壓低季節(jié)波動(dòng)。 2、體檢有心臟擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，A2亢進(jìn)，SM及/或收縮早期喀喇音； 3、頸部或腹部臍兩側(cè)，背部?jī)蓚?cè)肋脊角，腰部肋脊處可聽(tīng)到血管雜音 4、有些體征提示繼發(fā)性高血壓可能如腰部腫塊等…。,（三）惡性或急進(jìn)型高血壓,少數(shù)患者病情急驟進(jìn)展舒張壓持續(xù)升高≥130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底

18、出血、滲出、視乳頭水腫，腎臟損害突出：持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿。病情進(jìn)展快，如不及時(shí)降壓治療預(yù)后差，常死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。 病理改變與緩進(jìn)型高血壓不同，部分患者繼發(fā)于嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄。,（四）并發(fā)癥,1.高血壓危象 ⑴緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而發(fā)生危急癥狀。 ⑵在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。 ⑶頭

19、痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，伴動(dòng)脈痙攣(椎基、頸內(nèi)、視網(wǎng)膜、冠狀動(dòng)脈等)累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。,（四）并發(fā)癥,2.高血壓腦病 ⑴發(fā)生在重癥高血壓患者，過(guò)高血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過(guò)多引起腦水腫。 ⑵表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。 ⑶以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn)。,（四）并發(fā)癥,腦血管病心力衰竭慢性腎衰竭主動(dòng)脈夾層,實(shí)驗(yàn)

20、室檢查,（一）常規(guī)項(xiàng)目： 尿常規(guī)、血糖、血膽固醇、血甘油三酯、腎功能、血尿酸和心電圖。 進(jìn)一步檢查眼底、超聲心動(dòng)圖、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇。（二）特殊檢查 ABPM，踝/臂血壓比值，心率變異，IMT，PWV，CAP，血漿腎素活性等,血壓測(cè)量：,診所血壓 采用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMI)檢驗(yàn)合格電子血壓計(jì)測(cè)量使用大小合適的袖帶，氣囊包裹80%上臂，大多數(shù)

21、臂圍25-35cm應(yīng)用長(zhǎng)35cm寬12-13cm規(guī)格袖帶，兒童用小規(guī)格，肥人用加大號(hào)袖帶，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，不要插入袖帶內(nèi)病人坐在安靜房間內(nèi)休息5分鐘后測(cè)量至少測(cè)量?jī)纱?，間隔1-2分鐘，兩次結(jié)果相差比較大應(yīng)再次測(cè)量，無(wú)論病人采何種體位，上臂應(yīng)置于心臟水平應(yīng)分別測(cè)四肢血壓。對(duì)老人、糖尿病或疑體位性低血壓應(yīng)測(cè)立位1、5分鐘后血壓,自測(cè)血壓,評(píng)估血壓水平及嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)降壓效應(yīng)，增加依從性為其優(yōu)點(diǎn)，

22、且無(wú)白大衣效應(yīng)。作為評(píng)價(jià)治療效果成為診所血壓補(bǔ)充。推薦用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMI)的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)血壓計(jì)。自測(cè)血壓135/85mmHg相當(dāng)于診所140/90mmHg對(duì)精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方案者不建議自測(cè)血壓。,動(dòng)態(tài)血壓,可用于診斷白大衣高血壓、隱匿性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓。評(píng)估血壓升高嚴(yán)重程度，杓型或非杓型血壓，清晨血壓波峰。新藥或治療方案療效等臨床研究。不能代替診所血壓

23、測(cè)量24小時(shí)平均值<130/80，白晝平均值<135/85，夜間平均值<125/75mmHg。夜間均值比白晝低10%-15%,診斷與鑒別診斷,高血壓診斷：應(yīng)為未服藥情況下在診所測(cè)2次或2次以上非同日的多次血壓測(cè)定所得平均值為依據(jù)一旦診斷高血壓，必須鑒別是原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓★以下線索提示繼發(fā)性高血壓可能 ①中、重度血壓升高的年輕患者； ②癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者；

24、 ③降壓藥聯(lián)合治療效果很差，或治療中曾經(jīng)控制良好近期又明顯升高者 ④急進(jìn)性和惡性高血壓患者； ⑤合并周?chē)懿「哐獕骸锢^發(fā)性高血壓篩查應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)室檢查，超聲、CT、MRI等,預(yù)后,心血管危險(xiǎn)分層： 應(yīng)用收縮壓和舒張壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害、糖尿病有無(wú)，并存臨床情況等，進(jìn)行危險(xiǎn)分層。分為低危、中危、高危和很高危四級(jí)其10年內(nèi)發(fā)生心血管病絕對(duì)危險(xiǎn)分別<15%,15-20%,20-30%

25、，＞30%危險(xiǎn)分層必須全面檢查病人及各項(xiàng)結(jié)果后作出，因此不一定在入院診斷作出，可作日后病程記錄中正確評(píng)估,心血管危險(xiǎn)因素,①男性>55歲②女性>65歲③吸煙④血脂異常：TC≥5.72mmol/L(220mg/dl) LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl) HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)⑤

26、早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬，發(fā)病年齡<50歲⑥肥胖：BMI ≥28或腹型肥胖：WC男≥85cm,女≥80cm⑦高敏C反應(yīng)蛋白hCRP≥1mg/dL或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L⑧缺乏體力活動(dòng)。,靶器官的損害(TOD),①左心室肥厚：心電圖、超聲心動(dòng)圖測(cè)LVMI、X線②動(dòng)脈壁增厚：頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm 動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)③血清肌酐輕度升高：男性115-133

27、μmol/L(1.3-1.5mg/dl) 女性107-124μmol/L(1.2-1.4mg/dl)④微量蛋白尿：尿蛋白30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比：男 ≥22mg/g(2.5mg/mmol)) 女≥

28、31mg/g(3.5mg/mmol),糖尿病,已確診為糖尿病空腹血糖 ≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖 ≥11.1mmol/L(200mg/dl),并存臨床情況,心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，心力衰竭）腦血管病(腦出血、缺血性腦卒中、TIA)腎臟疾?。禾悄虿∧I病 血肌酐升高男>133μmol/L

29、 女>124μmol/L 臨床蛋白尿>300mg/24h血管疾病(主動(dòng)脈夾層，外周血管疾病)高血壓性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫,表3-6-2 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),其他危險(xiǎn)因素 和病史 Ⅰ級(jí)高血壓 Ⅱ級(jí)高血壓

30、 Ⅲ級(jí)高血壓無(wú)其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 靶器官損害 高危

31、 高危 很高危 或糖尿病并存的臨床情況 很高危 很高危 很高危,,,預(yù)后靶器官損害,影響預(yù)后的因素中除危險(xiǎn)因素外，存在靶器官損害至關(guān)重要！靶器官損害發(fā)生后不僅獨(dú)立于始動(dòng)的危險(xiǎn)因素加速心、腦血管病發(fā)生，而且成為預(yù)測(cè)心、腦血管病危險(xiǎn)標(biāo)記（rick m

32、arker) LVH、IMT↑或粥樣斑塊、動(dòng)脈彈性功能減退和微量蛋白尿等靶器官公認(rèn)為心血管危險(xiǎn)的重要標(biāo)記,治療,（一）目的：降低血壓、減輕靶器官損害 SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6mmHg，3-5年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%,20%,16%，心衰減少50%以上。 降壓治療對(duì)于高危患者，如老年單純收縮期高血壓、糖尿病、腦卒中史等，能減少心、腦血管病發(fā)生率和死亡率，

33、獲更多益處。 因有心、腦血管病危險(xiǎn)因素并存，加重危險(xiǎn)，決定治療措施應(yīng)是綜合性。,治療,治療原則：1.攺善生活行為： ①減輕體重 BMI<25； ②減少鈉鹽攝入，食鹽量<6g/d； ③補(bǔ)充鈣和鉀鹽：新鮮蔬菜400-500g/d，喝牛奶500ml/d； ④減少脂肪攝入：脂肪占總熱量<25%； ⑤戒煙限酒：飲酒量每天<50g乙醇量； ⑥增加運(yùn)動(dòng)：有利于減肥和攺善胰島素抵抗。,治

34、療,2.降壓藥治療對(duì)象： ①高血壓2級(jí)以上患者（≥160/100mmHg）； ②高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥者； ③凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為仍未獲有效控制者； ④高危和極高危患者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療,治療,3.血壓控制目標(biāo)值： 原則上應(yīng)降至最大耐受水平。 一般病人＜140/90mmHg 糖尿病或慢性腎臟疾病＜130/80mmHg 晚近認(rèn)為心肌梗死或急性冠脈綜合征＜1

35、30/80 老年人收縮期性高血壓SBP140～150mmHg DBP＜90mmHg但不低于65～70mmHg,治療,⒋多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制： 80%～90%高血壓患者有血壓升高外的危險(xiǎn)因素如性別、年齡、吸煙、膽固醇、肌酐水平，糖尿病、冠心病等； 降壓治療方案除有效控制血壓和病人依從治療外，必須顧及可能對(duì)糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等的影響,肥胖,缺乏運(yùn)動(dòng),糖尿病,高血脂,高齡,治療,（

36、二）降壓藥物治療1.降壓藥物種類： 目前常用降壓藥物可歸納為六大類： 利尿劑、 β受體阻滯劑、 鈣拮抗劑（CCB）、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）。 α1受體阻滯劑,2.降壓藥物作用特點(diǎn)：,⑴利尿劑： 有噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑三類。 常用氫氯噻嗪和氯噻酮。 降

37、壓機(jī)理：通過(guò)排鈉，減少細(xì)胞外容量，PR↓。降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，作用持久，２～３周后作用達(dá)高峰。 特點(diǎn)： 適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。利尿劑有增強(qiáng)其他降壓藥療效。 不良反應(yīng)：低鉀和影響血脂、血糖、血尿酸代謝。痛風(fēng)患者禁用。,2.降壓藥物作用特點(diǎn)：,⑵β受體阻滯劑 分三類：選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯；

38、 降壓機(jī)理：抑制中樞和周?chē)腞AAS 特點(diǎn)：降壓起效迅速、強(qiáng)力，適用于各種嚴(yán)重程度高血壓，尤其心率較快的中、青年人及合并心絞痛者。 各種β阻滯劑藥理學(xué)、藥動(dòng)力學(xué)差異大。臨床上宜用選擇性或兼有α阻滯劑。 β受體阻滯劑不僅能降靜息血壓，而且抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)血壓急驟升高。 依從性不利方面是心動(dòng)過(guò)緩和影響生活質(zhì)量不良反應(yīng)。 注意：較高劑量和長(zhǎng)期用藥的突然停藥會(huì)導(dǎo)致撤藥綜合征。 不良反應(yīng)：對(duì)糖尿病

39、者增加胰島素抵抗，和掩蓋和延長(zhǎng)降糖治療中低血糖癥，心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷 急性心衰、支氣管哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用。,2.降壓藥物作用特點(diǎn),⑶鈣通道阻滯劑： 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類， 降壓機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。還能減輕AⅡ和α腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管對(duì)鈉重吸收。 特奌：起效迅速、降

40、壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng)，短期治療能降10%-15%，劑量與療效呈正相關(guān)。療效個(gè)體差異小。與其他降壓藥合用能明顯增大降壓療效。在老年者有較好效果；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類抗炎藥不干擾降壓作用；在嗜酒者也有顯著降壓作用?？捎糜诤喜⑻悄虿?、冠心病或外周血管病者；長(zhǎng)期治療時(shí)還有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。 不良反應(yīng)：反射性交感活性增強(qiáng)。非二氫吡啶類心衰、竇房結(jié)功能低下不宜用。,2.降壓藥物作用特點(diǎn),⑷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI

41、） 根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧基和磷酸基三類 降壓機(jī)理：主要抑制周?chē)徒M織ACE使AⅡ生成減少，抑制激肽酶使緩激肽降解減少。 特點(diǎn)：降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在3-4周達(dá)最大作用。限鹽或聯(lián)合利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。 ACEI有攺善胰島抵抗和減少蛋白尿作用，在肥胖糖尿病和心、腎靶器官損害高血壓垢者有較好療效。特別適用于伴有心衰、心梗后、糖耐量減退或糖尿病腎病高血壓者。 不良反應(yīng)：是刺激性干咳和血管性水腫。高

42、鉀、妊娠和雙腎動(dòng)脈狹窄禁用。血肌酐>265μmol/L慎用。,2.降壓藥物作用特點(diǎn),⑸血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 常用有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、 降壓機(jī)理：阻滯ATⅡ受體亞型AT1，充分有效地阻滯ATⅡ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用；阻滯AT1負(fù)反饋引起ATⅡ↑，可激活A(yù)T2進(jìn)一步拮抗AT1生物效應(yīng)。 特點(diǎn)：起效緩慢、但持久而平穩(wěn)，６～８周才達(dá)最大作用，持續(xù)時(shí)間24h以上。不同ARB降壓強(qiáng)度

43、有差異，低鹽或聯(lián)用利尿劑能明顯增強(qiáng)降壓療效。劑量增大降壓作用增強(qiáng)，治療劑量窗較寬。 不良反應(yīng)：不引起干咳。持續(xù)治療依從性好。治療對(duì)象和禁忌癥與ACEI相同。對(duì)ACEI引起干咳不能耐受者可用ARB代替。但也有自身特點(diǎn)有降壓外作用如預(yù)防房顫復(fù)發(fā)等。必要時(shí)可ARB與ACEI合用。,2.降壓藥物作用特點(diǎn),⑹α-受體阻滯劑和其他降壓藥： α-受體阻滯劑如哌唑嗪、特拉唑嗪等在前列腺肥大合并高血壓者、頑固性高血壓者可用。

44、 交感神經(jīng)抑制劑利血平、可樂(lè)定；直接血管擴(kuò)張藥，肼屈嗪等臨床降壓有一定療效，易耐藥，副作用多，一般在固定復(fù)方制劑時(shí)使用,⒊降壓治療方案：,大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥或合并癥者可單用或聯(lián)用噻嗪類利尿劑、β阻滯劑、CCB,ACEI.ARB。治療從小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量。要根據(jù)心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥價(jià)等對(duì)藥物選擇。2級(jí)以上高血壓者一開(kāi)始聯(lián)合兩種降壓藥治療，處方聯(lián)合、固定劑量聯(lián)合，聯(lián)合治療有利于相對(duì)短時(shí)

45、間內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo)，減少不良反應(yīng)。,2007 ESC/ESH高血壓診療指南推薦的方案,Adapted from J Hypertens. 2007;25:1105-1187,㈢有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,⒈腦血管?。?已發(fā)生過(guò)腦卒中降壓目的減少再?gòu)?fù)發(fā)，此時(shí)患者不能耐受血壓下降過(guò)快或過(guò)大，壓力感受器敏感性減退，容易發(fā)生直立性低血壓。 降壓應(yīng)緩慢、平穩(wěn)，最好不要減少腦血流量。 可選用ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑。

46、從單藥小劑量開(kāi)始緩慢遞增量或聯(lián)合治療。,㈢有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,⒉冠心?。?合并穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)選β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效CCB； 發(fā)生過(guò)心肌梗死選ACEI、β受體阻滯劑防止心室重構(gòu)，盡量用長(zhǎng)效，減少血壓波動(dòng)，控制24h血壓，尤其清晨血壓高峰。 ⒊心力衰竭： 合并無(wú)癥狀心功能不全降壓選β阻滯劑和ACEI，從小劑量開(kāi)始； 有癥狀者采用利尿劑、ACEI或ARB和β阻滯劑聯(lián)合治療。,㈢有并

47、發(fā)癥和合并癥的降壓治療,⒋慢性腎衰竭： 目的要延緩腎功能惡化，預(yù)防心、腦血管病發(fā)生。應(yīng)實(shí)施積極降壓策略，往往要3種以上降壓藥聯(lián)合治療才能達(dá)標(biāo)。 ACEI或ARB對(duì)早、中期腎功能不全者能延緩腎功能惡化，但低血容量或晚期（肌酐清除率265μmmol/L）反使腎功能惡化。 血液透析患者仍然要用降壓藥治療。,㈢有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,⒌糖尿病： ①糖尿病與高血壓常并存，并發(fā)腎臟損害高血壓患病率達(dá)70%

48、-80%； ②Ⅰ型糖尿病在出現(xiàn)蛋白尿或腎功能減退前血壓正常，高血壓是腎病一種表現(xiàn)。 ③ 2型糖尿病較早與高血壓并存，高血壓約10%有糖尿病或糖耐量并常，多數(shù)糖尿病合并高血壓同時(shí)有肥胖、血脂紊亂和嚴(yán)重靶器損害，屬高危人群，約80%死于心、腦血管病。應(yīng)需積極降壓，血壓達(dá)標(biāo)要在攺善生活行為基礎(chǔ)上要2種以上降壓藥聯(lián)合治療。 ④ARB或ACEI、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑為合理選擇。ARB或ACEI能有效延緩糖尿病腎病進(jìn)展，

49、攺善血糖控制,㈣頑固性高血壓治療,約10%高血壓者用三種以上合適劑量聯(lián)合治療，血壓未達(dá)標(biāo)者。首先要查因針對(duì)治療。 ⒈血壓測(cè)量錯(cuò)誤；注意假性高血壓 ⒉降壓治療方案不合理； ⒊藥物干擾降壓作用； ⒋容量超負(fù)荷； ⒌胰島素抵抗； ⒍繼發(fā)性高血壓。 SASH，過(guò)多飲酒，重度吸煙等。,高血壓急癥,定義： 在高血壓發(fā)展過(guò)程任何階段和其他疾病急癥時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重危及生命的血壓升高；在數(shù)小時(shí)或數(shù)天嚴(yán)重升高DBP&g

50、t;130mmHg和/或SBP>200mmHg；伴有嚴(yán)重器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害 處理：短時(shí)間內(nèi)使病情緩解，預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害，降低死亡率。降壓緊迫度分為緊急和次急兩類。前者幾分鐘到1h內(nèi)迅速降壓，后者在幾小時(shí)到24h內(nèi)降低血壓。,高血壓急癥,㈠冶療原則：⒈迅速降壓：有效降壓藥物，靜脈給藥，監(jiān)測(cè)血壓。及早開(kāi)始用口服降壓藥治療 ⒉控制性降壓：在開(kāi)始24h內(nèi)將血壓降低20-25%

51、，48h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg，降壓后有重要器官缺血表現(xiàn)降低幅度應(yīng)更小，在隨后1-2周內(nèi)隨步降到正常 ⒊合理選降壓藥：起效迅速短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用；持續(xù)時(shí)間短、停藥后作用消失快；不良反應(yīng)小。最好不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。 ⒋避免使用的藥物：利血平不主張用。治療開(kāi)始時(shí)不宜用強(qiáng)力利尿降壓藥，除非有明顯血容量增多或心衰時(shí)。因RASS過(guò)度激活，PR↑，循環(huán)血容量減少。,高血壓急癥,㈡降壓藥選擇： ⒈硝普鈉：開(kāi)始10-

52、25μg/min，立即起效，后隨血壓調(diào)節(jié)每5-10min一次，停藥后僅維持3-5min。適用于各種高血壓急癥首選。 ⒉硝酸甘油：選擇性擴(kuò)張冠脈和大動(dòng)脈。開(kāi)始5-10μg/min每5-10min調(diào)整至20-50μg/min，AHF及ACS高血壓急癥 ⒊尼卡地平：改善腦血流，開(kāi)始0.5μg/kg/min逐步加到6μg/kg/min用于高血壓危象或急性腦血管病高血壓急癥 ⒋地爾硫草：改善冠脈血流和控制快速室上性心律失常。5-10mg/h

53、靜滴，根據(jù)血壓調(diào)整速度 ⒌拉貝洛爾：兼有α、β阻滯劑，主要用于妊娠或腎衰時(shí)高血壓急癥，5-10分起效維持3-6h，開(kāi)始50mg、iv，每隔15分重復(fù)，總量不超過(guò)300mg或0.5-2mg/min靜滴。不良反應(yīng)有頭暈、直立性低血壓、AVB ⒍三甲噻方：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，現(xiàn)少用。用于主動(dòng)脈夾層高血壓降壓,高血壓急癥,㈢并發(fā)其他急癥高血壓急癥處理原則： ⒈腦出血：原則上實(shí)施血壓監(jiān)控與管理不實(shí)施降壓治療。>200/130mmHg才用降壓

54、控制不低于160/100mmHg。 ⒉腦梗死：幾天后血壓自行下降，不按高血壓急癥處理 ⒊急性冠脈綜合征（ACS）：部分患者血壓升高主要見(jiàn)于前壁梗死，以舒張壓升高為主，與疼痛和心肌缺血應(yīng)激有關(guān)。增加心肌耗氧加重缺血和擴(kuò)大梗死面積，可選硝酸甘油、或地爾疏草靜滴，也可選β阻滯劑和ACEI口服，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，DBP<100mmHg。 ⒋急性左心衰：應(yīng)選減輕前、后負(fù)荷又不加重心臟工作降壓藥，硝普鈉、硝甘最佳，必要時(shí)靜注袢利尿

55、劑。,繼發(fā)性高血壓,注意：病史及面容；甲狀腺；心臟聽(tīng)診。腹部包塊及血管雜音；四肢血壓測(cè)量，觸摸足背動(dòng)脈；妊娠婦女。,繼發(fā)性高血壓,㈠腎實(shí)質(zhì)性高血壓。㈡腎血管性高血壓。㈢腎上腺增生：髓質(zhì)：嗜鉻細(xì)胞瘤。 皮質(zhì)：嗜鹽：原醛。 糖皮質(zhì)：庫(kù)興綜合癥。 ㈣主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎。,高血壓防治的對(duì)策,高血

56、壓已是我國(guó)城鄉(xiāng)普遍流行的疾??！是可以有效控制的疾病！有效控制血壓減少腦卒中、冠心病、腎衰等疾病風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)人民健康，降低疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)和諧。高血壓防治必須釆取全人群、高危人群和病人相結(jié)合防治策略，從控制危險(xiǎn)因素、早診早治、規(guī)范管理病人入手，全社會(huì)共同參與建立高血壓防治聯(lián)盟和統(tǒng)一戰(zhàn)線。讓高血壓低頭不是夢(mèng)！降壓要靠你我他！合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心理平衡正確生活方式。講科學(xué)、不迷信，注意保健、生病就醫(yī)維持并促進(jìn)自已健康！,謝