史旭波五年制高血壓詳解

1、第六章 高血壓,,原發(fā)性高血壓(primary hypertension) 原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)為高血壓。它是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。,,高血壓定義,收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg,,流 行 病 學(xué),1998年35-59歲人群高血壓年齡標(biāo)化患

2、病率%,InterAsia研究2000-2001年調(diào)查高血壓患病率%（調(diào)查人數(shù)15，540人）,35-59歲人群不同時(shí)期患病率變化趨勢(shì),男 女 82-84 18% 18% 93-94 25% 24% 1998 24% 22%,,,,,,估計(jì)我國(guó)現(xiàn)

3、有高血壓患者達(dá)到1.3億,患病率呈上升趨勢(shì),高血壓知曉率%變化趨勢(shì),男性 女性 合計(jì) 92-94 98 92-94 98 92-94 98城鄉(xiāng)合計(jì) 34.9 39.9 39.8 45.9 37.3 42.6城市 46.5 47.8 53.8 56.8 49.4 51.2鄉(xiāng)

4、村 22.8 30.7 30.1 37.8 26.5 34.2,,,,高血壓治療率%變化趨勢(shì),男性 女性 合計(jì) 92-94 98 92-94 98 92-94 98城鄉(xiāng)合計(jì) 23.3 31.4 34.8 27.3 27.3 31.1城市 33.1 37.5

5、 43.8 47.2 37.5 41.1鄉(xiāng)村 12.9 17.3 22.7 25.4 18.0 21.4,,,,高血壓控制率%變化趨勢(shì),男性 女性 合計(jì) 92-94 98 92-94 98 92-94 98城鄉(xiāng)合計(jì) 2.7 5.5 4.1 6.8

6、 3.4 6.0城市 4.6 7.8 7.2 9.9 5.7 8.3鄉(xiāng)村 0.8 2.8 2.0 4.4 1.5 3.6,,,,病 因,遺傳 ：40℅環(huán)境 ：60℅,遺傳因素,父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率46℅，約60℅高血壓患者有家族史。方式：主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。,環(huán) 境 因 素-飲食,鈉鹽

7、 正相關(guān) 鹽敏感 N 0.5g N12-18g S7-8g 增加2g /天----S 2mmHg D 1.2 mmHg 鉀 負(fù)相關(guān) 鈣 不一高蛋白飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸飲酒:酒量與血壓正相關(guān) 男性持續(xù)飲酒4年內(nèi)發(fā)生的危險(xiǎn)增加40%,環(huán)境因素-精神應(yīng)激,腦力勞動(dòng)＞體力勞動(dòng),體 重,超重或肥胖 體重指數(shù)（BM

8、I）=體重（kg）/身高（m）2正常范圍：20-24 BMI與HP顯著正相關(guān)BMI增加1，HP發(fā)生危險(xiǎn)5年內(nèi)增加9%,避 孕 藥,特點(diǎn)：血壓升高及程度與服藥時(shí)間有關(guān)，一般輕度，停藥后3-6月恢復(fù)正常,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）,上呼吸道咽部肌肉收縮或狹窄、腺樣和扁桃體組織增生、舌根部脂肪侵潤(rùn)后垂以及下腭畸形 50%有高血壓血壓高度與病程有關(guān),發(fā)病機(jī)制,平均動(dòng)脈血壓（MBP）=心排血量（CO）×總外周血管阻

9、力（PR）血流動(dòng)力學(xué)特征：總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高,（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn),在HP的形成和維持過(guò)程中極其重要EP40%大腦皮層下神經(jīng)中樞功能變化 神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常：NE、DOPA、神經(jīng)肽Y、5-HT、血管加壓素、腦啡肽和中樞RAAS→交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)→兒茶酚胺↑→阻力小動(dòng)脈收縮↑,（二）腎性水鈉潴留,交感活性亢進(jìn)→腎血管阻力↑腎小球微小結(jié)構(gòu)改變腎臟排鈉激素（前列腺素、激肽酶、腎髓質(zhì)素）↓腎外排鈉

10、激素（內(nèi)源性類(lèi)洋地黃物質(zhì)、心房肽）異常潴鈉激素（ALD、18-羥脫氧皮質(zhì)酮）↑,（二）腎性水鈉潴留,阻力小動(dòng)脈收縮↑ 壓力-利鈉機(jī)制→排泄水鈉 PR↑ 排鈉激素↑→排泄水鈉,,,,（二）腎性水鈉潴留,分類(lèi)：按與腎臟有關(guān)的發(fā)病機(jī)制角度腎素依賴(lài)型—急進(jìn)型惡性 腎血管性—血管廣泛收縮 水鈉依賴(lài)型---繼發(fā)性 EHP占相當(dāng)比例據(jù)鹽負(fù)荷后誘發(fā)HP狀況鹽敏鹽耐,（三） RAAS 激 活,經(jīng)典RAAS

11、組織RAAS,RAAS 系統(tǒng),血管緊張素原 腎素 血管緊張素Ⅰ （AⅠ ） ACE 血管緊張素Ⅱ（AⅡ） AT1 小動(dòng)脈平滑肌收縮 醛固酮 NE↑

12、 BP↑,,,,,,,,,HP,,,,組織RAAS對(duì)心肌的作用,心肌纖維化 心肌肥厚 心肌細(xì)胞凋亡 心室舒張功能降低,巨噬細(xì)胞 肥大細(xì)胞微血管,,纖維母細(xì)胞肌細(xì)胞神經(jīng)末梢,,組織AⅡ,組織RAAS對(duì)血管的作用,血管收縮 炎癥 斑塊不穩(wěn)定 栓塞 血管重構(gòu),平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞,組織AⅡ,,（四）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的組成：特異性的離子通道、

13、載體和酶 維持細(xì)胞內(nèi)外Na+ K + Ca2+ 的動(dòng)態(tài)平衡失平衡 激活E-C耦聯(lián) 血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng) 平滑肌細(xì)胞增生與肥大 血管阻力增高,,,,,（五）胰島素抵抗（insulin resistance, IR）,IR是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來(lái)維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。,胰島素抵抗是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理

14、生理基礎(chǔ),,胰島素抵抗導(dǎo)致高血壓的機(jī)理,高胰島素血癥 腎臟水鈉重吸收增強(qiáng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 動(dòng)脈彈性減退,血壓升高,,,單純收縮期高血壓和脈壓增大？,,收縮壓和脈壓的主要決定因素,大動(dòng)脈彈性外周血管的壓力反射波,機(jī) 理,大動(dòng)脈彈性減退 脈搏波傳導(dǎo)速度增快 反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)相從D期提前到S期 收縮期延遲壓力波峰 SBPDBP 脈壓,,,,,,,,,機(jī) 理,阻力小動(dòng)

15、脈結(jié)構(gòu)（血管數(shù)目減少或壁/腔比值增加）功能（彈性減退和阻力增大） 外周壓力反射點(diǎn)的位置 或反射波強(qiáng)度 脈壓,,,,病 理,全身小動(dòng)脈病變 小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 管壁增厚和管腔狹窄 重要靶器官缺血 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展（中/大動(dòng)脈）

16、,（一）心臟,壓力負(fù)荷增高及兒茶酚胺與AngⅡ等 心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化 左室肥厚和擴(kuò)大（高血壓心臟?。?心力衰竭,,,,（一）心臟,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 微血管病變,（二）腦,1.腦血管缺血與變性 微動(dòng)脈瘤 腦出血2.腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦血栓3.腦小動(dòng)脈閉塞性改變 腔隙性腦梗塞（主要發(fā)生在大腦中動(dòng)脈的垂直穿透支）,,,,,(三）腎臟,高血壓 腎小球內(nèi)囊壓力升高 腎小球纖維化

17、萎縮 腎動(dòng)脈粥樣硬化 腎實(shí)質(zhì)缺血 腎單位減少 腎功能衰竭,,,,,,（四）視網(wǎng)膜,小動(dòng)脈痙攣 硬化 出血和滲出,臨床表現(xiàn),癥狀體征,惡性或急進(jìn)性高血壓,急驟發(fā)展病理改變：腎小動(dòng)脈纖維樣壞死發(fā)病機(jī)制：不清 部分激發(fā)于嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄舒張壓持續(xù)≥130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和水腫腎臟損害突出：持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿病情進(jìn)展迅速：腎功能衰竭、心力衰竭、腦卒中,并

18、發(fā) 癥,,（一）高血壓危象,誘因：緊張、疲勞、寒冷、突然停藥機(jī)理：小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣 血壓急劇↑ 影響重要臟器血供癥狀：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視力模糊以及伴有痙攣動(dòng)脈（椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈）所致的靶器官缺血癥狀,,,（二）高血壓腦病,發(fā)生在重癥高血壓機(jī)理：過(guò)高的血壓突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍 腦組織血流灌注過(guò)多 腦水腫臨床表現(xiàn)：彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)

19、障礙、精神錯(cuò)亂、昏迷、局灶性或全身抽搐,,,（三）腦 血 管 病,腦出血腦血栓腔隙性腦梗塞 短暫性腦缺血發(fā)作,（四）心 力 衰 竭,,（五）慢性腎功能衰竭,,（六）主動(dòng)脈夾層,血液滲入主動(dòng)脈壁中層 夾層血腫沿主動(dòng)脈壁延伸剝離嚴(yán)重心血管急癥 猝死臨床表現(xiàn)：劇烈胸痛伴血壓更高、心動(dòng)過(guò)速、迅速出現(xiàn)夾層破裂或壓迫主動(dòng)脈大分支的各種不同表現(xiàn),,,診 斷,,血 壓 測(cè) 量（一）,1、測(cè)血壓之前30分鐘禁止吸煙和飲用咖啡，安靜坐位

20、休息>=5分鐘。2、使用汞柱血壓計(jì)或經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)的其他測(cè)壓裝置（電子或彈簧式）。3、標(biāo)準(zhǔn)袖帶為長(zhǎng)35厘米、寬12-13厘米，肥胖者使用較大的袖帶，而兒童用較小的。4、聽(tīng)診：聲音剛出現(xiàn)時(shí)為收縮壓（SBP）聲音消失時(shí)為舒張壓（DBP）。,血 壓 測(cè) 量（二）,5、如疑及伴周?chē)懿r(shí)，首診時(shí)應(yīng)測(cè)雙臂血壓。6、對(duì)老年或糖尿病等容易出現(xiàn)體位性低血壓的患者，還需加測(cè)立位血壓。7、袖帶須松緊合適地縛置在其下緣距肘上1-2厘米以上的前臂，

21、并放置在心臟水平位置。8、放氣速度緩慢均勻，兩次之間最好間隔>2分鐘。,危險(xiǎn)分層的定義,美國(guó)Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn) 極高危 高危 中危 低危 >30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-

22、5% <4%,,,,,影響高血壓患者預(yù)后的因素,影響高血壓患者預(yù)后的因素,心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況,心血管危險(xiǎn)因素,血壓水平 男性>55歲； 女性>65歲 吸煙 血脂紊亂：TC>5.72mmol/L（220mg/dl） 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史(男102cm, 女>88cm) C反應(yīng)蛋白（CRP）?1 mg/dl,靶器官損害,左心室

23、肥厚 血管超聲證實(shí)：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（頸、髂、股、主動(dòng)脈） 蛋白尿和/血肌酐輕微升高：106-177 ?mol/L或1.2-2.0mg/dl 視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄,空腹血漿葡萄糖?7.0mmol/L 餐后2小時(shí)血漿葡萄糖? 11.0mmol/L,糖尿病,腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作 心血管疾病： 心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭 腎臟病

24、變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高> 177?mol/L或2.0mg/dl ）；蛋白尿（>300mg/24H） 周?chē)芗膊?高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫,關(guān)聯(lián)臨床狀況,高血壓患者危險(xiǎn)分層--WHO/ISH 1999,,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)項(xiàng)目：尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、血尿酸、心電圖、眼底、UCG特殊檢查：ABPM、心率變異、RAAS、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度,治 療,,高血壓的治療,治

25、療目的何時(shí)開(kāi)始治療降壓目標(biāo)非藥物治療：生活方式改變藥物治療：?jiǎn)我凰幬镏委熉?lián)合藥物治療特殊人群治療,高血壓治療的目的,最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn) 降低血壓 糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素 戒煙 調(diào)脂治療 糖尿病治療 高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理,抗高血壓藥物治療有益的證據(jù),致死和致殘為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)中間終點(diǎn)（intermediate endpoints）的臨床試驗(yàn),抗高血壓治療的臨床益處,

26、,收縮－舒張期高血壓,單純收縮期高血壓,危險(xiǎn)降低 P,危險(xiǎn)降低 P,死亡： 所有原因 －14% <0.01 －13% 0.02 心血管原因 －21% <0.001 －18%

27、 0.01 非心血管原因 －1% NS,致死和非致死性事件 腦卒中 －42% <0.001 －30% <0.001 冠心病 －14% <0.01

28、 －23% <0.001,,,,,,抗高血壓治療的臨床益處(INDANA),,男性,女性,危險(xiǎn)降低 P,危險(xiǎn)降低 P,死亡： 所有原因 －12% 0.01 NS 腦卒中原因

29、 －43% <0.001 －29% 0.05 冠心病原因 －17% <0.01 NS,致死和非致死性事件 腦卒中 －34%

30、 <0.001 －38% <0.001 冠心病 －18% <0.001 NS 所有心血管 －22% 0.001 －26%

31、 0.001,,,,,,（N=40777，男性49%，女性51%）,非藥物治療－－生活方式改變,目的：降低血壓；糾正其它危險(xiǎn)因素；控制已存在的臨床疾病狀態(tài)所有血壓水平處于正常高值以上的患者，不論是否接受藥物治療，均應(yīng)采納生活方式改變戒煙減少酒精攝入： <50g乙醇/天減輕體重體力運(yùn)動(dòng)：步行、慢跑或游泳30-45分鐘，每周3-4次限制鈉鹽攝入： < 6g，血壓降低4-6mmHg鼓勵(lì)食用水果、蔬菜、魚(yú)

32、，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入,血壓水平為正常高值,SBP 130-139或DBP 85-89mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層 藥物治療 藥物治療 密切監(jiān)測(cè) 無(wú)需干預(yù),,,,,,,,,,,,,血壓水平為I-II級(jí)高血壓,SBP 140-179 或 DBP 90-109

33、mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層,,,,,,,,,,,,,,,,BP?140/90 BP<140/90藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè),,及時(shí)藥物治療 及時(shí)藥物治療 監(jiān)測(cè)3個(gè)月 監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月,,,,,,SBP?140-159 BP?14

34、0/90DBP ? 90-99考慮藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè),血壓水平III級(jí)高血壓,SBP ? 180 或 DBP ? 110mmHg 立即藥物治療其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病,,,,,,降壓藥物治療對(duì)象,高血壓2級(jí)或以上患者高血壓合并糖尿病靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高>6月，改善生活行為后仍未有效控制心血管危險(xiǎn)分層：高危和極

35、高危,至少將血壓降至 SBP < 140mmHg 和 DBP < 90mmHg 對(duì)糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者 SBP < 130mmHg 和 DBP < 80mmHg 對(duì)老年收縮期性高血壓 SBP 140-150mmHg， DBP < 90mmHg 但不低于65-70 mmHg,降壓治療的目標(biāo),降壓藥物,利尿劑?受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

36、抑制劑血管緊張素II受體阻滯劑,利尿劑(diuretics),作用機(jī)制：通過(guò)排鈉減少細(xì)胞外液容量、降低外周血管阻力分類(lèi)：噻嗪類(lèi)、袢利尿劑、保鉀利尿劑特點(diǎn)：起效平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、作用持久，2-3周后達(dá)高峰適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的治療不良反應(yīng)：血鉀改變，血糖、血尿酸、血膽固醇增高禁忌癥：痛風(fēng),利尿劑(diuretics),氫氯噻嗪：12.5-25mg qd-bid螺內(nèi)酯：2

37、0mg bid氨本蝶啶：50mg qd-bid速尿：20mg qd-bid丁尿胺：吲噠帕胺：2.5-5mg qd,?受體阻滯劑（beta blockers),作用機(jī)制：抑制中樞和周?chē)腞AAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中輕年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后的高血壓患者分類(lèi)： ?1選擇性、非選擇性、兼有?受體阻滯特點(diǎn)：降壓起效較迅速、強(qiáng)力不良反應(yīng)：抑制心肌收縮力、房室傳導(dǎo)，血脂升高、

38、低血糖、末稍循環(huán)障礙、支氣管痙攣禁忌癥：心衰、支氣管哮喘、糖尿病、SSS、房室傳導(dǎo)阻滯、外周動(dòng)脈疾病,?受體阻滯劑,心得安（普奈洛爾）:10mg tid氨酰心安（阿替洛爾）:12.5-50mg bid倍他樂(lè)克（美托洛爾）:6.25-25mg bid絡(luò)德（卡維地洛）:5mg qd康可（比索洛爾）： 2.5 mg qd,鈣通道阻滯劑(CCB),作用機(jī)制：阻滯鈣離子L型鈣通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛、心肌收

39、縮力降低，血壓下降。減輕AII和?1受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收特點(diǎn)：降壓起效迅速、強(qiáng)力適應(yīng)癥：中、重度高血壓，尤其適合老年人收縮期高血壓分類(lèi)：二氫吡啶、地爾硫唑、維拉帕米不良反應(yīng)：抑制心肌收縮力、自律性和傳導(dǎo)性，反射性交感神經(jīng)興奮禁忌癥：心衰、竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯,鈣通道阻滯劑,心痛定（硝苯地平）: 10mg tid尼群地平 : 10mg tid波依定（非洛地平）:

40、5mg qd洛活喜（氨氯地平） : 5mg qd施慧達(dá)（左旋氨氯地平）:2.5mg qd樂(lè)西平（拉西地平）:2-4mg qd司樂(lè)平（拉西地平）: 2-4mg qd,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),作用機(jī)制：抑制ACE使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少 血管擴(kuò)張 血壓降低特點(diǎn)：起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，3-4周達(dá)最大作用適應(yīng)癥：各種程度高血壓，對(duì)伴有心衰、LVH、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病

41、蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜分類(lèi)：巰基、羧基、硫?；涣挤磻?yīng)：干咳、味覺(jué)喪失、血管性水腫禁忌癥：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄,,,,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),卡托普利（巰甲丙脯酸）:25-50mg tid依那普利 : 5-10mg bid蒙諾（福辛普利）5-10mg gd雅施達(dá)（培多普利）4mg qd洛丁新（苯那普利）10mg qd一平舒（西拉普利）2.5-5mg qd,血管緊張素II受體阻滯劑(ARB),作用機(jī)

42、制:阻斷血管緊張素對(duì)血管收縮、水鈉潴留、組織重構(gòu)適應(yīng)癥：同ACEI,血管緊張素II受體阻滯劑(ARB),科素亞（氯沙坦）:50mg qd海捷亞（氯沙坦+雙克）1片 qd代文（纈沙坦）80mg qd安博維（伊貝沙坦）150mg qd,?受體阻滯劑(alpha blockers),作用機(jī)制:通過(guò)對(duì)突觸后?1受體阻滯，對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血糖和血脂無(wú)副作用缺點(diǎn)：體位性低血壓和耐藥性分類(lèi)：

43、選擇性和非選擇性,?受體阻滯劑,酚妥拉明：5mg/次特拉唑嗪：1-5mg qd哌唑嗪：0.5mg tid優(yōu)匹敵（烏拉地爾）: 30-60mg bid,抗高血壓藥物的選擇,利尿劑， ?阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑和ARB五類(lèi)主要的抗高血壓藥物均可作為抗高血壓治療的起始和維持用藥由于需要二種或以上的藥物聯(lián)合以達(dá)到降壓目標(biāo)，因此，強(qiáng)調(diào)確定一類(lèi)最好的藥物不合時(shí)宜。根據(jù)大量現(xiàn)有的證據(jù)，選擇藥物需考慮以下因素：既往患者接受抗高血壓治療

44、的經(jīng)歷藥物價(jià)格（成本）總體危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，是否存在靶器官損害、糖尿病、臨床心血管或腎臟病變,抗高血壓藥物的選擇,抗高血壓治療的獲益并非來(lái)源于所用的降壓藥物，而主要是取決于血壓降低本身但亦有證據(jù)表明，不同類(lèi)別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處ARB－腦卒中利尿劑－心力衰竭ACE抑制劑/ARB－腎功能惡化ARB－左心室肥厚鈣拮抗劑－頸動(dòng)脈粥樣硬化,抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn),利尿劑 vs ACE抑制劑 LIVE：I

45、ndapamide 1.5mg vs Enalapril 20mg 12個(gè)月：Indapamide 優(yōu)越于依那普利ACE抑制劑 vs 鈣拮抗劑 相同：ELVERA：賴(lài)諾普利 vs 氨氯地平 PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地平 FOAM：福辛普利 vs 氨氯地平鈣拮抗劑 vs ?阻滯

46、劑 相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛爾ARB vs ACE抑制劑 相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利,LIFE: LVH消退,,,,,,,,,,,,,,,,,,,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,自基線(xiàn)的平均改變 (%),p<0.0001,Dahlöf B et

47、 al Lancet 2002;359:995-1003.,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,p<0.0001,抗高血壓治療與動(dòng)脈粥樣硬化,2-4年的治療試驗(yàn)：頸動(dòng)脈壁內(nèi)膜－中層厚度（IMT）鈣拮抗劑優(yōu)越鈣拮抗劑 vs 安慰劑：氨氯地平 優(yōu)越鈣拮抗劑 vs 利尿劑 ： 依拉地平(MIDAS)；維拉帕米(VHAS)；硝苯地平 優(yōu)越于利尿劑鈣拮抗劑 vs ?阻滯劑 ELS

48、A：拉息地平 優(yōu)越于 阿替洛爾ACE抑制劑 vs 安慰劑 SECURE：雷米普利優(yōu)越；亦有報(bào)告無(wú)變化ACE抑制劑 vs 利尿劑 PHYLLIS：福辛普利 優(yōu)越于 氫氯噻嗪,抗高血壓治療與糖尿病,Zanchetti A; Ruilope LM. J Hypertension. 2002, 20(6):2099-2110,對(duì)11個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析：相比血壓降至144/87mmHg者，血壓降至139/

49、85mmHg者腎功能的惡化減慢AASK：血壓降低至128/78mmHg者腎功能惡化的進(jìn)展慢于血壓141/85mmHg者；雷米普利治療對(duì)保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)率的益處優(yōu)于美托洛爾和氨氯地平糖尿病合并高血壓患者：嚴(yán)格控制血壓與抑制RAS同樣重要高血壓（非糖尿病）腎病患者：降低血壓同時(shí)，強(qiáng)化ACE抑制劑更為重要,抗高血壓治療與腎功能,抗高血壓藥物治療的策略,藥物治療原則：一般數(shù)周內(nèi)逐步達(dá)到降壓目標(biāo)值多數(shù)患者需要聯(lián)合二種以上抗高血壓藥物起

50、始是否需聯(lián)合治療取決于基線(xiàn)血壓水平合并糖尿病的患者通常需要三種以上藥物聯(lián)合低劑量的單藥治療或二種藥物聯(lián)合治療均可作為抗高血壓治療的起始如果數(shù)周內(nèi)不能達(dá)到降壓目標(biāo)值，則可增加劑量或再增加聯(lián)合治療的藥物品種選用長(zhǎng)時(shí)作用藥物或每日一次24小時(shí)有效的制劑特別注意藥物不良事件－－依從性差的重要原因,單一藥物治療 vs 聯(lián)合藥物治療,單一藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)：找到最適合患者的藥物（治療反應(yīng)和耐受性最好）缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)力，依從性差聯(lián)合藥物

51、治療起始優(yōu)點(diǎn)：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合能更有效控制血壓和并發(fā)癥 二種低劑量的藥物聯(lián)合能更大程度上避免副作用 低劑量固定復(fù)方制劑應(yīng)用廣泛，可使依從性達(dá)到最佳缺點(diǎn)：可能使用不必要的藥物,未經(jīng)治療時(shí)的血壓水平是否存在其它危險(xiǎn)因素和靶器官損害,低劑量單一藥物,低劑量聯(lián)合藥物,全劑量原用藥物,低劑量轉(zhuǎn)換其它藥物,2或3種藥物聯(lián)合,

52、全劑量原用藥物,,,,,,,,,,,未達(dá)到目標(biāo)血壓,未達(dá)到目標(biāo)血壓,,,全劑量原用聯(lián)合藥物,低劑量加第三種藥物,,,有效劑量3種藥物聯(lián)合,抗高血壓藥物聯(lián)合治療,單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，聯(lián)合治療可達(dá)到80%以上。單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理。減少或抵銷(xiāo)不良反應(yīng)。不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間。增強(qiáng)逆轉(zhuǎn)靶器官損害的效果(？)。,合并心腦血管疾病的抗高血壓治療,腦

53、血管疾?。杭词寡獕禾幱谡７秶騽┗?和ACE抑制劑治療均能顯著降低腦卒中再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率急性腦卒中時(shí)血壓升高是否應(yīng)接受降壓治療，降到何種程度，如何降壓，均存在爭(zhēng)議。（ISH腦卒中指南）冠心?。篈CE抑制劑和鈣拮抗劑降低死亡和心血管事件心力衰竭：利尿劑， ?阻滯劑，ACE抑制劑和ARB,合并腎功能障礙的抗高血壓治療,糖尿病患者：嚴(yán)格控制血壓（1g/24小時(shí)，則進(jìn)一步控制血壓<120/75mmHg盡量減少尿

54、蛋白至正常范圍減少尿蛋白需要ACE抑制劑或ARB聯(lián)合治療以達(dá)到降壓目標(biāo)，必要時(shí)可聯(lián)合利尿劑和鈣拮抗劑阻斷RAS對(duì)非糖尿病高血壓患者延緩腎硬化的進(jìn)展比降低血壓更重要綜合治療干預(yù)：抗高血壓、他汀類(lèi)、抗血小板等,糖尿病性高血壓患者的治療,非藥物治療：減輕體重和嚴(yán)格限制鹽攝入降壓目標(biāo)：<130/80mmHg聯(lián)合藥物治療：選擇療效佳而易于耐受的抗高血壓藥物（ACEI、ARB、CCB和小劑量利尿劑）腎保護(hù)：I型糖尿?。瑼CE抑制

55、劑； II型糖尿病－ARB正常高值的II型糖尿病患者可選用ARB作為單一藥物治療，且須將血壓降至目標(biāo)血壓I型或II型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)微白蛋白尿時(shí)，不論血壓任何水平，應(yīng)接受ACE抑制劑或ARB治療,頑固性高血壓,定義：當(dāng)實(shí)施一個(gè)完整的抗高血壓治療方案包括生活方式改變、藥物劑量足夠并至少3種以上藥物聯(lián)合治療后，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平原因：血壓測(cè)量錯(cuò)誤對(duì)治療方案依從性不佳未經(jīng)疑證的繼發(fā)性病因：腎動(dòng)

56、脈狹窄、原醛繼續(xù)使用導(dǎo)致血壓升高或干擾降壓作用的藥物：非類(lèi)固醇性抗炎藥、滴鼻液、減肥藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁制劑、糖皮質(zhì)激素生活方式改變失敗：體重增加；大量酒精攝入容量負(fù)荷過(guò)大：利尿劑劑量不足；腎功能不全進(jìn)展；高鈉鹽攝入胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因,高血壓急癥,定義：短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，DBP >130mmHg和（或）SBP >200mmHg，伴有重要臟器組織（心、腦、腎、眼底、大

57、動(dòng)脈）的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害,高血壓急癥-治療原則,迅速降低血壓：靜點(diǎn)控制性降壓：開(kāi)始的24h內(nèi)將血壓降低20%-25%，48 h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg，隨后1-2w內(nèi)再將血壓降低到正常水平合理選擇降壓藥：起效迅速、作用持續(xù)時(shí)間短、不良反應(yīng)小、不明顯影響HR、CO和腦血流量避免使用的藥物：利血平（起效較慢、嚴(yán)重低血壓、嗜睡）強(qiáng)力利尿（交感系統(tǒng)和RAAS過(guò)度激活，PR明顯升高，體內(nèi)循環(huán)血量減少）,高血壓急癥的治療,硝

58、普鈉：10μg /min---5 μg/5-10min 作用迅速，避光，硫氫酸中毒硝酸甘油5- 10μg /min—5-10μg/10min 尼卡地平：0.5 μg /(kg.min) 可用至6 μg /(kg.min)烏拉地爾：10-50m g靜注,常見(jiàn)高血壓急癥的處理原則,,腦出血的處理原則,急性期：監(jiān)測(cè)血壓，不實(shí)施降壓，以免減少腦組織的血流灌注，加重腦缺血和腦水腫BP>200/130mm

59、Hg時(shí)降壓（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)）目標(biāo)：不低于160/100mmHg,腦梗死的處理原則,血壓在數(shù)天內(nèi)自行下降血壓波動(dòng)大一般不需作高血壓急癥處理,急性冠脈綜合征處理原則,疼痛和應(yīng)激 心肌耗氧量 心肌缺血和擴(kuò)大梗 死面積 溶栓時(shí)的腦出血發(fā)生率處理：NG、地爾硫唑、 ?阻滯劑、ACEI控制目標(biāo)：疼痛消失、DBP <100mmHg,,,,,,BP,,急性左心衰處理原則,降壓明顯改善癥狀和體征

60、選擇減輕心臟負(fù)荷的藥物 硝普鈉 硝酸甘油 袢利尿劑,第二節(jié) 繼發(fā)性高血壓,定義：是指有某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%。,繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因,1.腎臟疾?。耗I實(shí)質(zhì)病變、腎動(dòng)脈狹窄2.內(nèi)分泌疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)辛綜合癥、甲旁亢、長(zhǎng)期口服避孕藥3.心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎4.顱腦病變：腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高5.其他：妊高癥、藥物（糖皮

61、質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥、甘草）,腎實(shí)質(zhì)性高血壓-最常見(jiàn),腎小球腎炎糖尿病腎病：慢性腎盂腎炎多囊腎腎移植后,腎實(shí)質(zhì)性高血壓-機(jī)理,腎臟疾病 腎單位 水鈉潴留 腎RAAS激活 排鈉激素（前列腺素、激肽酶、腎髓質(zhì)素）,血壓↑,,,,,,,,,,腎實(shí)質(zhì)性高血壓-治療,限鹽： 每天3種目標(biāo)：<130/80mmHg方案：包括ACEI或ARB

62、以減少蛋白尿,腎動(dòng)脈狹窄,病因：先天、炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)理：狹窄 腎臟缺血 激活RAAS特點(diǎn)：高血壓進(jìn)展迅速 舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角處血管雜音診斷：腎動(dòng)脈造影治療：手術(shù)（血流重建、腎移植、腎切除）、經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）、藥物（CCB）,,,嗜鉻細(xì)胞瘤,腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻細(xì)胞腫瘤間歇或持續(xù)分泌過(guò)多的腎上腺素和去甲腎上腺素特點(diǎn)：

63、血壓波動(dòng)明顯伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、蒼白診斷：超聲、CT、131I-MIBG治療：手術(shù)切除,原發(fā)性醛固酮增多癥,病因：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤特點(diǎn)：輕、中度高血壓伴頑固的低血鉀 安體舒通實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性,皮質(zhì)醇增多癥,病因：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生分泌糖皮質(zhì)激素過(guò)多特點(diǎn)：向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高尿17-羥17-酮類(lèi)固醇增多、地塞米松抑制試驗(yàn)及腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)陽(yáng)性治療：手術(shù)、放射、