讓高血壓低頭

1、,讓高血壓低頭,高血壓分類： 原發(fā)性高血壓： 繼發(fā)性高血壓：,高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。不僅患病率高，且可引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中及冠心病的危險(xiǎn)因素。,高血壓四個(gè)“最”歷史最久流行最廣隱蔽最深危害最烈,高血壓的“三高”患病率高致殘率高死亡率高,高血壓的“三低”知曉率低服藥率低控制率低,高血壓的“三個(gè)誤區(qū)”不愿意服藥

2、不難受不服藥不按醫(yī)囑服藥,1999年2月出版的WHO/ISH高血壓治療指南亦將高血壓定義為：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，與JNC-Ⅵ指南相一致。,高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素： A 遺傳

3、 B 膳食因素 C 肥胖和超重：D 其他,高血壓的發(fā)病機(jī)制,RAS與高血壓： A 收縮小動(dòng)脈平滑??；B 交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)增加；C 刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶釋放醛固酮。,中樞神經(jīng)和交感神經(jīng) 系統(tǒng)與高血壓：大腦皮質(zhì)興奮與抑制過程失調(diào)時(shí)，皮質(zhì)下血管運(yùn)動(dòng)中樞失去平衡

4、，腎上腺能活性增加，使節(jié)后交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素增多，而引起外周血管阻力增高和血壓上升。,血管內(nèi)皮功能異常與高血壓：舒張因子：PGI2，EDRF；收縮因子：ET，EDCF，血管緊張素2。,胰島素抵抗與高血壓：胰島素抵抗綜合癥：高血壓與向心性肥胖，血脂異常，葡萄糖代謝異常（糖耐量減低或非胰島素依賴性糖尿病）并存，患者空腹和葡萄糖負(fù)荷時(shí)血胰島素濃度增高。,胰島素抵抗的概念：外周組織對(duì)胰島素的敏感性降低，造成葡萄糖攝取受阻，糖原

5、合成減少，引起胰島素代償性分泌增多，致血胰島素濃度增高。,高胰島素血癥引起高血壓的機(jī)制： 1 腎小管鈉再吸收增加2 交感神經(jīng)活性增高3 調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)的鈉鉀ATP 酶和鈣ATP酶活性降低4 生長(zhǎng)因子作用,病理 頸 動(dòng) 脈 阻 塞,,,外頸動(dòng)脈,頸動(dòng)脈竇,頸動(dòng)脈竇部的血管內(nèi)膜明顯增厚,外膜,中膜,增厚的內(nèi)膜,左心室向心性肥大,向心性左室肥厚,左心室肥厚的心肌細(xì)胞,增厚的內(nèi)膜,管

6、腔,脂質(zhì)沉積,冠狀動(dòng)脈,,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈血栓和粥樣硬化,心肌梗塞-肥厚心臟的橫斷面,動(dòng)脈瘤,,Charoct Bouchard 動(dòng)脈瘤,腦皮質(zhì),前腦動(dòng)脈,,草莓狀動(dòng)脈瘤纖維壁,,,大腦Wills環(huán)處的草莓狀動(dòng)脈瘤,顱 內(nèi) 出 血,腦 出 血,腦 橋 出 血,腦 梗 塞,顆粒狀外觀,萎縮的皮質(zhì),輸尿管,,原發(fā)性高血壓之腎硬化。,中膜,彈性增生,原發(fā)性高血壓腎入球腎小動(dòng)脈,微小動(dòng)脈,,玻璃樣物質(zhì),,入球小

7、動(dòng)脈的玻璃樣變。,紅細(xì)胞管型,,,惡性高血壓腎小球出血,惡性高血壓患者的眼底,治療后,治療前,臨床表現(xiàn)：１ 一般表現(xiàn)：癥狀 ： 頭痛，頭暈，耳鳴，眼花，失眠，乏力等植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。體征：A2亢進(jìn)，病理性S4，主動(dòng)脈收縮早期噴射音，左室肥厚。,２ 并發(fā)癥：,,表1 血壓水平的定義和分類,用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素1 收縮壓和舒張壓的水平（1-3級(jí)）2 男性大于55歲，女性大于65歲3 吸煙4 總膽固醇大于

8、5.72MMOL5 糖尿病6 早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男小于55歲，女小于65歲,,靶器官損害1 左心室肥厚2 蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高（106-177MMOL/L或1.2-2.0MG/DL)3 超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊4 視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄,腦血管疾病缺血性卒中，腦出血，TIA心臟疾病MI，AP，CA血運(yùn)重建，充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病,腎功能衰竭（血肌酐濃度大于2.0mg/dl),

9、血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤 癥狀性動(dòng)脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,按危險(xiǎn)分層量化的估計(jì)預(yù)后,高血壓急癥：

10、 １ 惡性高血壓； ２ 高血壓危象； ３ 高血壓腦病。,老年人高血壓的特點(diǎn)： １ 血壓波動(dòng)較大；

11、 ２ 易發(fā)生體位性低； ３ 易發(fā)生心衰。,診斷需在不同的時(shí)間測(cè)量三次血壓，才能確診。,檢查： １ 體格檢查； ２

12、 化驗(yàn)檢查； ３ Ｘ線，心電圖，Ｂ超 ； ４ 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。,治療： 1 非藥物治療：

13、限鈉 減體重 運(yùn)動(dòng) 氣功及其他生物行為方法,,藥物治療：1利尿劑2鈣離子拮抗劑(CCB)3B受體阻滯劑(B-BLOCK)4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)5血管緊張素2受體抑制劑9ARB)6A受體阻滯劑(A-BLOCK),` 利尿劑,有噻嗪類,袢利尿劑和保鉀利尿劑.常用制劑雙氫克尿噻, 氨體舒通 引達(dá)帕胺,B受體阻滯劑(B-BLOCK)

14、 美多心安 氨酰心安 倍他心安 比索洛爾 卡維地洛,,鈣離子拮抗劑(CCB)根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類根據(jù)作用分為短效制劑和長(zhǎng)效制劑,短效制劑 異博定 地爾硫卓及心痛定長(zhǎng)效制

15、劑 波依定 絡(luò)活喜 拜心同,,,ACEI 卡托普利（開博通） 苯那普利（洛丁新） 培多普利（壓施達(dá)） 福辛普利（蒙諾） 雷米普利（瑞泰） 西拉普利（一平蘇）,血管緊張素原 (肝臟),血管緊張素 I,血管緊張素 II,AT1,AT2,胃促胰酶,,,,,,,,腎素抑制劑,,,,ACEI,緩激肽,

16、羧氨酸,,ARB,,阻斷RAS,,,,,副作用ACEI 有二方面的副作用1 與AgII有關(guān)的副作用低血壓、腎功能惡化、鉀儲(chǔ)留2 與緩激肽積聚有關(guān)的副作用咳嗽和血管神經(jīng)性水腫3其他 皮疹、味覺異常,血管緊張素受體阻滯劑(ARB),與ACEI比較阻滯AgII更直接、完全（阻滯ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AgII與AT1受體結(jié)合）用ARB后，血清AgII水平上升，和AT2受體結(jié)合加強(qiáng)，可能發(fā)揮有利作用對(duì)緩激肽代謝無影響

17、，不增加緩激肽,,AT1 和AT2受體的作用,血管緊張素受體阻滯劑(ARB) 可素雅 代文 安博維,**禁忌 ： （1）Cr>3mg/dl （2）血鉀高 （3）雙腎動(dòng)脈狹窄 （4）有過ACEI引起的致命性不良反應(yīng)，如血管性水腫，聲帶水腫，腎功能不全,A受體阻滯劑(A-BIOCK

18、)非選擇性:酚妥拉明選擇性 :烏拉地爾副作用:易出現(xiàn)體位性低血壓及耐藥性.,降壓藥物的選擇和應(yīng)用應(yīng)遵循個(gè)體化原則1 LVH ： ACEI，CCB和BB 2 胰島素抵抗 ： ACEI和AB 3 CAD ： BB、CCB和ACEI 4 腎功能異常 ： ACEI,降壓目標(biāo),大量研究說明，經(jīng)降壓治療后，血壓降得越低，危險(xiǎn)亦降低得越多。青年、中年人或糖尿病人降壓至理想或正常血壓（＜130/85mmHg

19、），老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg）最妥。,聯(lián)合用藥1 ACEI和利尿劑2 ACEI和CCB3 CCB和BB4 利尿劑和BB,停藥經(jīng)過治療，血壓得到滿意控制后，可以逐步減少降壓藥的劑量和種類，甚至可以考慮停藥。,,,高血壓急癥的治療： １ 硝普鈉；

20、 ２ 硝酸甘油； ３ 烏拉地爾； ４ 酚妥拉明；

21、 ５ 心痛定；,繼發(fā)性高血壓,1 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 2 腎血管性高血壓 3 原發(fā)性醛固酮增多癥 4 嗜鉻細(xì)胞瘤 5 皮質(zhì)醇增多癥 6

22、 妊娠高血壓 7 主動(dòng)脈縮窄,慢性腎小球腎炎1 蛋白尿2 血尿3 水腫 4 高血壓5 腎功能損害,腎血管性高血壓,1 降壓藥難以控制的高血 2 上腹部或背部可聞及血管雜音3 PRA增高，4 靜脈腎盂造影、腎圖、腎臟B異常5 腎動(dòng)脈造影可確診和治療。,原發(fā)性醛固酮增多癥,1 高血壓2

23、 周期性麻痹3 血鉀低尿鉀高4 血尿醛固酮增高PRA低5 ECG 異常6 腎小管功能障礙7 腎上腺B、CT示占位性病變,嗜鉻細(xì)胞瘤,1陣發(fā)性高血壓2伴頭痛，面色蒼白，出汗，心動(dòng)過速。3發(fā)作時(shí)血尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物測(cè)定陽性4腎上腺B、CT及MRI可發(fā)現(xiàn)占位性病變,皮質(zhì)醇增多癥,1 高血壓2 向心性肥胖、滿月臉、多毛、紫紋3 24小時(shí)尿中17-羥皮質(zhì)類固醇或17-酮皮質(zhì)類固醇增多,妊娠高血壓,1 發(fā)生于