銅綠假單胞菌治療

1、銅綠假單胞菌下呼吸道感染治療,指導老師：胡偉 學員：吳敏 2014年11月27日,,,銅綠假單胞菌下呼吸道感染治療,一、銅綠假單胞菌（PA）的微生物學特點二、流行病學 流行狀況 耐藥機制 PA感染的危險因素三、診斷 PA

2、感染的臨床表現 如何區(qū)別定植與感染 PA下呼吸道感染的治療原則四、治療 具有抗PA活性的抗菌藥物 抗菌藥物的合理使用 綜合治療五、MDR-PA播散的控制措施,,,,內容概要,,長期使用抗生素,,人體正常菌群之一,銅綠假單

3、胞菌（PA）,在正常人體的皮膚、鼻咽腔、外耳道、腸道等定植,下列情況易發(fā)生感染：,老年,免疫缺陷,幼齡,腫瘤,體質衰弱,燒傷,銅綠假單胞菌下呼吸道感染治療,銅綠假單胞菌下呼吸道感染治療,銅綠假單胞菌（PA）,下呼吸道是醫(yī)院內細菌感染最常見的發(fā)生部位,MDR-PA引起的下呼吸道感染病死率高，治療困難,銅綠假單胞菌（PA）,流行病學,流行狀況 1.院內感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加 2.PA的

4、耐藥率居高不下 PA導致的CAP非常少見 CAP中PA的分離率約占1.0%左右（中國） 但病死率高達61.1% （一項來自涉及三萬多例患者的薈萃分析） 有結構性肺病變的患者是PA感染的高發(fā)人群 （支氣管擴張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化）,流行病學,關于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐藥，是指細菌對于常見抗菌藥物中3類或3類 以上的藥物耐藥 X

5、DR：廣泛耐藥，是指細菌僅對1~2種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素） PDR：全耐藥，是指對目前所有臨床應用的有代表性的各類抗菌藥物均耐藥的菌株。,PA是臨床最常見的MDR和PDR致病菌之一,PA的耐藥機制,β-內酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷類修飾酶 產生滅活酶

6、 氯霉素乙酰轉移酶 主動外排系統(tǒng)過渡表達 膜孔蛋白丟失或表達下降 膜通透性下降

7、 拓撲異構酶突變（氟喹諾酮類） 16s核糖體RNA甲基酶（氨基糖苷類） 靶位改變 細菌生物被膜形成其他耐藥機制 整合子，MDR迅速發(fā)展的重要原因,

8、,,,PA所致下呼吸道感染的診斷,PA感染的危險因素皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機械通氣等免疫功能低下，如粒細胞缺乏、糖皮質激素治療、AIDS等慢性結構性肺病，如支擴、COPD、肺囊性纖維化長期住院，尤其是ICU長期使用三代頭孢、碳青霉烯類等抗生素，致菌群失調,PA感染的臨床表現及分型,臨床表現：發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠、呼吸困難等影像學無特異性HAP患者，尤其是VAP患者PA是最常見的致病菌之一

9、,PA下呼吸道感染類型：慢性氣道疾病合并PA感染吸入性肺炎（CAP或HAP）； 血源性PA肺炎。,如何區(qū)別定植與感染,各種微生物（細菌）經常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長，繁殖后代，這種現象通常稱為“細菌定值”病原微生物侵入宿體內并引起病理變化稱為“感染”,在呼吸道標本分離到PA的患者是否需要抗生素治療應當參考以下幾點：①有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征②宿主因素，如基礎疾病、

10、免疫狀態(tài)、先期抗生素治療③正在接受非抗PA抗生素治療的患者如果一度好轉，復又加重，在時間上與PA的出現相符合，并排除如鼻竇炎、相關感染等；④從標本采集方法、標本質量、細菌濃度、涂片所見等，,PA下呼吸道感染的治療,※ 一旦決定針對PA進行治療后，應在72小時內評價療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。,治療原則：選擇有抗PA活性的抗菌藥物 通常需聯合治療；根據PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；充分的療程；消除危險

11、因素；重視抗感染外的綜合治療。,PA下呼吸道感染的治療,（一）青霉素類及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等 （2012年CHINET細菌耐藥性檢測結果示：PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達78%，是治療PA感染的基礎用藥之一。）,（二）頭孢菌素類及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑,PA下呼吸道感染的治療,（三）碳青霉

12、烯類,注：在教學醫(yī)院HAP患者痰中分離到的PA對這兩種藥物的敏感度只有30%左右。,※厄他培南對PA無抗菌活性,我國HAP臨床調查結果顯示，PA對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達70.7%和48.8%，遠高于CHINET監(jiān)測中各種標本分離菌中PA對碳青霉烯類的耐藥率。,PA下呼吸道感染的治療,（四）噻肟單酰胺菌素類 ?氨曲南 PA對其敏感度為49.9%； ?可試用于對青霉素及頭孢

13、菌素過敏者以及產金屬酶的G-菌感染者; ?一般不單獨用于抗PA感染， 需聯合，發(fā)揮協(xié)同作用。 （五）喹諾酮類,PA下呼吸道感染的治療,（六）氨基糖苷類阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、 奈替米星、依替米星等；通常不單獨應用于肺部感染；濃度依賴性，推薦日劑量單次給藥；建議療程通常不超過1周。,PA下呼吸道感染的治療,注： 1.環(huán)丙沙星的抗PA活性更強； 2.左氧氟

14、沙星口服吸收率高，肺組織濃度高； 3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染； 4.該類藥物為濃度依賴性，給藥方法：,PA下呼吸道感染的治療,（七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E應用于XDR-PA菌株或聯合治療用于PDR-PA菌株感染腎毒性明顯，劑量選擇必須根據肌酐清除率調整異質性耐藥，常需聯合其他抗菌藥物,,異質性耐藥是指在體外的藥敏試驗中，發(fā)現細菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小

15、部分亞群屬于耐藥，極少數的亞群甚至出現高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導致臨床應用抗生素的失效。,PA下呼吸道感染的治療,,（八）磷霉素 PA對磷霉素的敏感度為53.6% 一般不單獨應用 作為針對MDR菌聯合治療的藥物之一，可提高療效。,說明：以上所有藥物敏感度數據均來自2012年CHINET資料，PA分離自各系統(tǒng)標本，應強調單純呼吸道標本來源PA菌群的耐藥性要更高；多數抗菌藥物(如β-內酰胺類、氟喹諾酮類)的建議療程為10～1

16、4d，特殊情況下可以適當延長。氨基糖苷類和多黏菌素類由于腎毒性大，建議療程不超過1周。,PA下呼吸道感染的治療,,抗菌藥物的合理使用 對于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應采用聯合治療（協(xié)同、降低病死率）聯合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：,抗PA β-內酰胺類+氨基糖苷類,抗PA β-內酰胺類+抗PA喹諾酮類,抗PA 喹諾酮類+氨基糖苷類,雙β-內酰胺類（

17、哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）,PA下呼吸道感染的治療,,說明：對碳青霉烯類耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯合的基礎上加多黏菌素（國外）。抗PA有效藥物聯合14、15元環(huán)大環(huán)內酯類藥物對PA生物被膜相關感染有協(xié)同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯合，對PA感染有協(xié)同或相加作用。,時間差治療學（1h）方案,減輕氨基糖苷類藥物的耳和腎毒性,PA下呼吸道感染的治療,,據PK/PD理論確定給藥方法：,,青霉素類及頭孢菌素類（及其酶抑

18、制劑復合制劑）,時間依賴性 3 ～ 4次/日,碳青霉烯類,時間依賴性（較長PAE） 3 ～ 4次/日緩慢持續(xù)靜脈輸注2 ～ 3h（嚴重感染）,PA下呼吸道感染的治療,,氨基糖苷類藥物,1次/日,副作用為時間依賴,耳、腎對其攝取具有“飽和”現象,首次接觸效應,藥效為濃度依賴,PA下呼吸道感染的治療,,,氟喹諾酮類藥物,左氧氟沙星 t1/2 較長 1次/日,藥效為濃度依賴,副作用為濃度依賴,環(huán)丙沙星 t1/2

19、較短 ADR 2～3次/日,PA下呼吸道感染的治療,,,多黏菌素,濃度依賴性 3～4次/日,磷霉素,時間依賴性 3～4次/日,PA下呼吸道感染的治療,,,局部抗菌藥物的霧化治療,氨基糖苷類、多肽類、喹諾酮類,有結構性肺病變的PA感染,建議在全身應用的基礎上應用/靜脈治療的補充,一般不建議β-內酰胺類抗生素霧化吸入,霧化吸入劑型國外正積極開發(fā)，國內尚待獲得批準,PA下呼吸道感染的治療,,,療 程

20、,如分離菌為MDR-PA/PDR-PA或為重癥PA-HAP，推薦療程 10～14d,PA下呼吸道感染的治療,,,綜合治療,氣道分泌物的引流和廓清,免疫治療,營養(yǎng)支持,抑制細菌生物被膜的形成（慢性PA感染） 大環(huán)內酯類如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素； 氟喹諾酮類也有類似的抑制PA生物被膜形成的作用。,銅綠假單胞菌下呼吸道感染治療,,,MDR-PA播散的控制措施,注意：如果僅僅是呼吸道分泌物PA分離培養(yǎng)陽性而沒有