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文檔簡介
1、《長沙市醫(yī)療保險病種分值表》解析,長沙市醫(yī)療保險管理服務(wù)局,主要內(nèi)容一、病種分值概念二、病種分值產(chǎn)生過程三、病種分值表構(gòu)成四、病種分值有關(guān)事項(xiàng),一、病種分值概念,病種分值是根據(jù)不同疾病所需的不同醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系,給每一病種相應(yīng)的分值,各醫(yī)院以月出院病種構(gòu)成情況以及每一病種出院人次,計(jì)算出總分值作為取得費(fèi)用償付的結(jié)算依據(jù)。 病種分值綜合反映出各病種在一定條件下的醫(yī)療工作量(醫(yī)療成本)關(guān)系。,二、病種分
2、值產(chǎn)生過程,1、篩選對照病種 2015年7月我局采集2014年7月到2015年6月各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳中心數(shù)據(jù),以參保病人出院診斷統(tǒng)計(jì),共統(tǒng)計(jì)出病種7570個、出院人次577024(包含城職、城居普通住院)。按出院人次排序后,取排名靠前病種,初步確定了常見病、多發(fā)病1022個,出院人次541982,占總出院人次約94%。,2、基準(zhǔn)病種確立 參照臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種為基準(zhǔn)病
3、種。 從2014年7月至2015年6月所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)療保險住院病例中選擇出以下病種作為基準(zhǔn)病種的參考(見下表):,確定我市醫(yī)療保險的基準(zhǔn)病種為:膽囊結(jié)石伴膽囊炎,編碼K80.101。 基準(zhǔn)病種分值定為1000分,該病種在2014年7月-2015年6月三級醫(yī)院的城職普通住院平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用為9477.85元,城居普通住院平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用為5071.15元,3、對照病種分值的確定(1) 對照病種非手術(shù)分值=(該
4、病種在三級醫(yī)院的非手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的統(tǒng)籌支付費(fèi)用)×基準(zhǔn)病種分值。 例如:I38xx01(心臟瓣膜?。┰谌夅t(yī)院的非手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用8816.07 其分值=8816.07 ÷9477.85×1000=930。,(2) 對照病種手術(shù)分值=(該病種在三級醫(yī)院的手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的統(tǒng)籌支付費(fèi)用)×基準(zhǔn)病種分值。例如:S82.28
5、2(脛骨骨折)在三級醫(yī)院的手術(shù)治療平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用21239.86 其分值=21239.86 ÷9477.85×1000=2241。,(3) 各病種平均統(tǒng)籌支付費(fèi)用統(tǒng)計(jì)以2014年7月至2015年6月期間為準(zhǔn)。病種分值包括相應(yīng)的并發(fā)癥和合并癥費(fèi)用,而且未區(qū)分“成人兒童”、“左右”、“單雙側(cè)”等。,4 、醫(yī)院意見收集整理 2015年7月我局就協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳病種數(shù)據(jù)與醫(yī)院病案室數(shù)據(jù)進(jìn)行
6、對比,發(fā)現(xiàn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)存在一定失真,為了總控方案的順利實(shí)施,為了使病種分值表更加科學(xué)、合理、準(zhǔn)確,決定征集協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)意見、數(shù)據(jù)。 2015年8月我局對八家具有代表性的公立三級綜合醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研,就目前長沙醫(yī)保面臨的問題、總額控制下的按病種分值付費(fèi)方式、病種分值數(shù)據(jù)采集等問題與醫(yī)院方進(jìn)行深入溝通交流,調(diào)研后將以上八家三級醫(yī)院反饋的病種分值數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總整理。,2015年9月到2016年1月就病種分值數(shù)據(jù)對協(xié)議
7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)先后進(jìn)行了5輪意見和數(shù)據(jù)的征集,并及時對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。根據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)和醫(yī)院病案室數(shù)據(jù)整理出常見病、多發(fā)病808個。 2016 年1月28日邀請各學(xué)科權(quán)威專家來我局就808個病種進(jìn)行進(jìn)一步審定,根據(jù)專家意見修正后,產(chǎn)生了目前805個病種的病種分值表。,三、病種分值表構(gòu)成,1、目前經(jīng)過匯總多方意見后修改的病種在臨床科室分布情況如下:1、病種805個基本涵蓋了我市的臨床各科常見病、多發(fā)病。,2、805個
8、病種其中有764個病種采用的是城職住院數(shù)據(jù),另有41個病種以兒童患者為主采用的是城居住院數(shù)據(jù)。3、病種分值表包含分值數(shù)1088個,其中非手術(shù)分值713個、手術(shù)分值375個。,4、根據(jù)病種在各級醫(yī)院分布情況,805個病種其中有626個病種其分值采取的是三級醫(yī)院數(shù)據(jù)。有151個病種因一級醫(yī)院出院人次占病種總出院人次50%以上,所以分值采用的是一級醫(yī)院數(shù)據(jù),有28個病種因二級醫(yī)院出院占病種總出院人次50%以上,所以分值采用的是二級醫(yī)院數(shù)據(jù)
9、。,四、病種分值有關(guān)事項(xiàng),1、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范診斷,按照《國際疾病分類》(ICD-10)書寫疾病名稱,確保疾病診斷科學(xué)合理,疾病名稱準(zhǔn)確規(guī)范。,2、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的參保人員病例中,未發(fā)生醫(yī)療保險基金支付的,不納入病種分值計(jì)算范圍,也不納入年終醫(yī)療保險服務(wù)考核范圍。3、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病例,在治療過程完整,符合出院指征的情況下,以出院臨床第一診斷(主要診斷)對照《病種分值表》,確定其分值。,4、協(xié)議醫(yī)療
10、機(jī)構(gòu)未完成完整治療過程或不符合出院指征而中止治療的病例,該病例分值=基準(zhǔn)病種分值×(該病例基金支出費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種人次基金支出平均值),最高不得超過該病種在病種分值表中的分值。例如:I25.105(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病)在一級醫(yī)院住院未達(dá)到出院指針出院統(tǒng)籌支付費(fèi)用3000,其分值=1000×(3000÷基準(zhǔn)病種三級醫(yī)院當(dāng)月人次基金支出平均值),最高不超過病種分值表該病種分值678。,5、協(xié)議醫(yī)
11、療機(jī)構(gòu)收治的病例,在院內(nèi)兩個不同??频牟∈抑委?,且在每個病室均完成了治療全過程、達(dá)到出院指征,其病例分值按兩個??撇》N分值進(jìn)行累加(僅限三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào))。例如:參保人員因甲病在三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療后因突發(fā)乙病需要轉(zhuǎn)科治療,轉(zhuǎn)科治療后甲乙兩病均達(dá)到出院指征出院。其住院分值=甲病種分值+乙病種分值。,6、針對協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例存在技術(shù)水平、病情復(fù)雜程度以及服務(wù)量的差異,設(shè)置病例難度系數(shù),對基金支出在該病種三級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月平
12、均基金支出1.5倍以上的病例,協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申報(bào)病例難度系數(shù),醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后,給予1.5倍的難度系數(shù)(僅限二級以上的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào))。該病例分值=該病例所屬病種分值×1.5。,2014年7月-2015年6月公立三級醫(yī)院普通住院數(shù)據(jù),7、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月申報(bào)無對照病種,當(dāng)月預(yù)算方法為:基準(zhǔn)病種分值×(無對照病種當(dāng)月人次基金支出平均值÷基準(zhǔn)病種當(dāng)月人次基金支出平均值),年終再根據(jù)該病種人次基金支出
13、平均值,比照基準(zhǔn)病種核定其最后的病種分值。 無對照病種為《病種分值表》以外病種,最終占2014年7月到2015年6月統(tǒng)計(jì)出院總?cè)舜蔚?0%左右,因病種出院人次較少實(shí)行月預(yù)算分值,年終再核定其最終的病種分值,8、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在參保人員出院后五個工作日內(nèi),將疾病診斷信息及時、完整地上傳至醫(yī)療保險信息系統(tǒng);每月月初10個工作日內(nèi)完成上月的病種分值申報(bào),要嚴(yán)格區(qū)分對照病種及無對照病種,確保病種分值申報(bào)準(zhǔn)確無誤。9、實(shí)施動態(tài)調(diào)整。建立
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