風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒的診斷與合理用藥

1、風(fēng)寒感冒和風(fēng)熱感冒的診斷與合理用藥,山東中醫(yī)藥大學(xué)王詩源,【感冒概述】,一、定義 感冒是因感受風(fēng)邪或時(shí)行疫毒，引起肺衛(wèi)失和，出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、頭痛、惡寒發(fā)熱、全身不適、脈浮為主要臨床表現(xiàn)的一種外感疾病。,二、源流（一）病名：1.感冒一詞首見于北宋《仁齋直指方·諸風(fēng)》：“感冒風(fēng)邪，發(fā)熱頭痛、咳嗽聲重，涕唾稠粘”。但此感冒為感受之意。2.宋代以前無感冒病名，元代朱丹溪《丹溪心法.頭痛》開始把感冒作為

2、病名。3.宋代陳無擇《三因極一病證方論·敘傷風(fēng)論》：對傷風(fēng)按六經(jīng)辨證的專題論述，后世較少采用，但其傷風(fēng)之病名一直沿用至今。,（二）病因病機(jī),1、《內(nèi)經(jīng)》無感冒病名，但已有外感風(fēng)邪引起感冒的論述。如《素問·風(fēng)論》：“風(fēng)之傷人也，或?yàn)楹疅?。?2、隋代巢元方《諸病源候論》提出“非時(shí)之邪”致病之說“非其時(shí)而有其氣，是以一歲之中，病無長少，率相似者，此則時(shí)行之氣也?！?（三）治療1、東漢張仲景《傷寒論

3、》論述中風(fēng)、傷寒的治療分別用桂枝湯、麻黃湯2、《丹溪心法》提出基本治法：風(fēng)寒宜辛溫治療，風(fēng)熱宜辛涼治療。3、北宋《仁齋直指方·諸風(fēng)》載參蘇飲治療感冒。,三、范圍 包括西醫(yī)指的普通感冒、流行性感冒以及其他病毒、細(xì)菌感染所引起的急性上呼吸道感染 。,【病因病機(jī)】,一、病因（一）外感六淫之邪：以風(fēng)邪為主，邪從 口鼻及皮毛入侵人體。（二） 時(shí)行疫毒：天時(shí)疫癘之氣從口鼻而入。,（三）

4、正氣不足：體虛、疲勞，抗病能力差，加之外感六淫之邪或時(shí)行疫毒入侵人體。,二、病機(jī)衛(wèi)表失和，肺失宣肅 肺失宣肅——鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽外邪侵襲 衛(wèi)表不和——惡寒發(fā)熱、頭痛、全身不適,,【診斷與鑒別診斷 】,一、診斷依據(jù)1、病史：有寒溫失宜、生活失調(diào)、起居不當(dāng)、過度勞累及其他原因?qū)е驴共∧芰ο陆档炔∈贰?、臨床表現(xiàn)： 初起可出現(xiàn)鼻竅和衛(wèi)表不和癥狀，表現(xiàn)

5、為鼻咽部不適，惡風(fēng)、惡寒、鼻塞、流涕、噴嚏等癥；繼而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、肢體酸重等，或有胃腸道癥狀，納差、腹瀉、惡心嘔吐，但以表癥為主。,3、相關(guān)檢查血象：病毒性感冒可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比例升高。細(xì)菌感染者有白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多及核左移現(xiàn)象。胸部X線檢查：胸片X線顯示血管陰影增多，但無肺浸潤陰影（急性病毒性支氣管炎），或雙肺彌漫性、結(jié)節(jié)性陰影（流感病毒肺炎）。病毒和病毒抗原的測定。,二、鑒別診斷普通感冒與時(shí)

6、行感冒相鑒別1、普通感冒多因外感六淫，以風(fēng)邪為主，冬春季發(fā)病, 病情較輕,一般呈散發(fā)性，全身癥狀不重，多無傳變；2、時(shí)行感冒因感受時(shí)行疫毒而發(fā)病，四季皆可發(fā)生,有傳染性和流行性，病情較重,全身癥狀明顯，?？蓚髯?nèi)肜?，繼發(fā)或合并它病。,實(shí)行疫毒,MERS的全稱是中東呼吸癥候群冠狀病毒感染癥 甲型H1N1豬流感 H7N9禽流感重癥急性呼吸綜合征（SARS）,,H7N9禽流感，潛伏期一般為7天以內(nèi)?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，

7、咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。重癥急性呼吸綜合征（SARS）潛伏期1～16天，常見為3～5天。起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，可有畏寒，體溫常超過38℃，呈不規(guī)則熱或弛張熱，稽留熱等，熱程多為1～2周；伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹瀉。起病3～7天后出現(xiàn)

8、干咳、少痰，偶有血絲痰，肺部體征不明顯。病情于10～14天達(dá)到高峰，發(fā)熱、乏力等感染中毒癥狀加重，并出現(xiàn)頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，略有活動(dòng)則氣喘、心悸，被迫臥床休息。這個(gè)時(shí)期易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。媒體經(jīng)常把MERS稱為新SARS，中東呼吸綜合征最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、發(fā)熱伴畏寒寒戰(zhàn)、咳嗽、氣短、肌肉酸痛。腹瀉、惡心嘔吐、腹痛等胃腸道表現(xiàn)也較為常見。,【辨證論治】,一、辨證要點(diǎn)1．辨虛實(shí)：實(shí)證：形體壯實(shí)，正氣未衰，病程短；虛證：

9、多素體虛弱，年老或大病后、病程長，纏綿難愈。,2、辨風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒 風(fēng)寒感冒： 惡寒重，發(fā)熱輕，流清涕，吐痰清稀色白，無汗，舌苔薄白，脈浮緊。 風(fēng)熱感冒： 發(fā)熱重，微惡風(fēng)，咽痛，鼻流黃涕，痰稠色黃，有汗，舌苔薄黃，邊尖紅，脈浮數(shù)。,（二）治療原則 治療總則：解表達(dá)邪。 風(fēng)寒—辛溫解表 風(fēng)熱—辛涼解表 時(shí)行

10、感冒—多屬風(fēng)熱重證，除辛涼解 表外，清熱解毒至為重要。,,（三）分型論治,1.風(fēng)寒束表【臨床表現(xiàn)】 主癥：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，肢節(jié)酸疼。兼癥：鼻塞流涕，咽癢咳嗽痰薄色白舌脈：舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊,證機(jī)概要：風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被郁，腠理閉塞，肺 氣失宣。 治療原則：辛溫解表，宣肺散寒。 代表方：荊防敗毒散,加減運(yùn)用： 風(fēng)寒重證，惡寒

11、甚者，加麻黃，桂枝 挾濕者，身熱不揚(yáng)，身重苔膩者，加 厚樸、陳皮、法夏、蒼術(shù)或用羌活勝 濕湯加減，以祛風(fēng)除濕。 兼氣滯，癥見胸悶嘔惡者，用香蘇散， 以理氣疏肝。,,,,,2、風(fēng)熱犯表 臨床表現(xiàn)主癥：身熱，微惡風(fēng)，汗出不暢，頭昏 脹痛，目脹面赤兼癥：咳痰粘黃，咽痛口干，鼻流濁涕舌脈：舌苔薄白微黃，脈浮數(shù),,,證機(jī)概要：風(fēng)熱犯表，熱郁肌腠，衛(wèi)表

12、 失和，肺失清肅?！?治療原則：辛涼解表，清肺透邪。代表方：銀翹散加減,,加減運(yùn)用： 發(fā)熱甚者，加黃芩、石膏、知母以加強(qiáng)清熱。 頭痛重者，加桑葉、菊花清利頭目。 咽喉紅腫疼痛酌配板藍(lán)根、土牛膝、元參解毒利咽； 口渴重者，重用蘆根，加花粉。 時(shí)行熱毒癥狀明顯，配大青葉、蒲公英、蚤休等清熱解毒；,,,,,,3、暑濕感冒 臨床表現(xiàn)主癥：夏令發(fā)病，身熱汗

13、少，微惡風(fēng)， 肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛。兼癥：心煩口渴，小便短赤，口粘，渴 不多飲，胸悶脘痞，泛惡。舌脈：舌苔薄黃而膩，脈濡數(shù)。,證機(jī)概要：暑濕傷表，表衛(wèi)不和，肺氣不清。 治療原則：清暑祛濕解表。代表方：新加香薷飲 加減運(yùn)用： 暑熱偏盛，煩渴者，加黃連、黃芩、山梔、荷葉、蘆根以清暑泄熱。 里濕偏重，口粘、胸悶泛惡、腹脹、便溏者，加藿香、蒼術(shù)、法夏、陳皮和中化濕。 便短赤，加六一散、赤

14、茯苓以清熱利濕。,,,,4、秋燥感冒臨床表現(xiàn)主癥：發(fā)熱惡寒，頭痛，鼻咽干燥，干咳無痰或 少痰。兼癥：惡寒發(fā)熱，無汗，不渴，咳嗽少痰--涼燥 發(fā)熱微惡風(fēng)寒，少汗，咽干疼，干咳無痰—溫燥涼燥—舌質(zhì)正常，脈浮不數(shù)溫燥—舌邊尖紅， 脈浮數(shù)。,證機(jī)概要：燥邪襲表，衛(wèi)表不和。 治療原則：辛潤祛燥。代表方：涼燥—杏蘇散 溫燥—桑杏湯加減運(yùn)用： 涼燥若腠理閉塞較重，無汗身疼

15、者，可加防風(fēng)、蔥白增強(qiáng)透表之功。 溫燥腠理閉塞較重，可加薄荷透表；咽喉紅腫干疼者，可加玄參、射干清利咽喉。,,,5、氣虛感冒臨床表現(xiàn)主癥：惡寒較甚，發(fā)熱，無汗，頭痛身 楚，咳嗽，痰白。兼癥：咯痰無力，平素神疲體弱，氣短懶 言，反復(fù)易感。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：脈浮無力。,,治療原則：益氣解表。代表方：參蘇飲。加減運(yùn)用： 凡氣虛易感冒者，可常服玉屏風(fēng)散，以

16、增強(qiáng)肌表衛(wèi)外功能。 表虛自汗出者，加黃芪、防風(fēng)、浮小麥以益氣固表。 若氣虛較甚者，可加黃芪或用補(bǔ)中益氣湯以益氣升陽解表。,,,,6、陰虛感冒臨床表現(xiàn)：主癥：身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，干咳少痰；兼癥：口干咽燥，五心煩熱。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。,治療原則：滋陰解表。代表方：加減葳蕤湯,加減運(yùn)用 表證較重，加荊芥、防風(fēng)以祛風(fēng)解表。 陰虛明顯，心

17、煩口渴甚者，加竹葉、天 花粉 以清熱除煩，生津止渴。,【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】,（一）感冒屬輕淺之證，用藥恰當(dāng)即可全愈。（二）風(fēng)寒感冒，若治療不當(dāng)，可化熱入里，出 現(xiàn)里熱證。（三）反復(fù)感冒，正氣虧損，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。,診療病例記錄,2014年12月26日9：50姓名：劉某 出生地：山東濟(jì)南性別：女 職業(yè):學(xué)生年齡：15歲 民族：漢族 婚況：未婚 主

18、訴：惡寒發(fā)熱2天現(xiàn)病史：患者2天前因受涼，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱癥狀，體溫38.5-39.4℃，晚上服用布洛芬退熱后，體溫將至正常，并服用三九感冒沖劑等藥物治療，至夜間12點(diǎn)，體溫回升至38度，又服用布洛芬膠囊退熱，并加服阿莫西林片，第二天上午體溫正常，但鼻塞，咳嗽，頭疼等癥狀仍在，下午體溫又升至38.4℃，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，入我院病區(qū)?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，痰白質(zhì)稀量可，不易咯出，咽干咽痛，納眠差，二便調(diào)。,,入院體格檢查：T 39.

19、4℃，P 75次/min，R 23次/min，BP102/72mmHg。患者青年女性。神志清，精神可，發(fā)育正常。營養(yǎng)良好，自主體檢，檢查合作。全身皮膚及黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。透露五官端正，雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等，對光反射靈敏。耳鼻通暢無異常分泌物，口唇無紫，咽部充血，扁桃體不大，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張，胸廓對稱無畸形，觸覺語顫正常，雙側(cè)對稱，扣診清音。聽診雙肺可聞及哮鳴音。心率75次/分。律齊，心音

20、可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜合，腹軟，未及包塊，無壓痛及反跳痛。肝脾胃下未及。肝腎區(qū)無叩痛，墨菲氏癥（一），移動(dòng)性（一）。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)示：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.02×1012/L,白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.86×109/L，淋巴細(xì)胞0.14×109/L。胸片示：兩肺紋理增多。ECG：正常。入院診

21、斷:西醫(yī)診斷：上呼吸道感染 中醫(yī)診斷：感冒（風(fēng)寒感冒）,,本病例臨床特點(diǎn)：（1）有明顯的外感風(fēng)寒病因（2）患者2天前因受涼，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱癥狀，體溫38.5-39.4℃，晚上服用布洛芬退熱后，體溫將至正常，并服用三九感冒沖劑等藥物治療，至夜間12點(diǎn)，體溫回升至38度，又服用布洛芬膠囊退熱，并加服阿莫西林片，第二天上午體溫正常，但鼻塞，咳嗽，頭疼等癥狀仍在，下午體溫又升至38.4℃，前來就診。現(xiàn)癥見：發(fā)熱，咳嗽，咳痰，

22、痰白質(zhì)稀量可，不易咯出，咽干咽痛，納眠差，二便調(diào)。（3）體溫39.4℃；血常規(guī)示：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.02×1012/L,白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.86×109/L，淋巴細(xì)胞0.14×109/L。根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為感冒（風(fēng)寒感冒）,,治療：治法：辛溫解表，宣肺散寒。方藥：荊防敗毒散。荊芥12 防風(fēng)10 麻黃12 杏仁15 白芷12 羌活12 薄荷12 炙甘草