兒童感冒與合理用藥

1、產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的發(fā)現(xiàn),2008年在一位印度裔瑞典尿路感染患者中發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯 菌，該菌對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物耐藥，對(duì)環(huán)丙沙星也不敏感，僅對(duì)多粘菌素E敏感；該患者有多年糖尿病和中風(fēng)史，經(jīng)常往返于印度和瑞典之間，此前4月曾因臀部膿腫在印度住院治療，其后回到瑞典，因尿路感染再度入院；這株細(xì)菌攜帶一種新型金屬β-內(nèi)酰胺酶，研究人員根據(jù)患者感染地命名這種酶為NDM-1。,,http://www.mall571.com

2、http://www.huchungen.comhttp://www.0512bx.comhttp://www.01zixun.com yyy,產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的流行南亞和英國(guó)流行情況,產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的流行全球產(chǎn)NDM-1細(xì)菌流行情況,,,,,,,,,,,,寧夏：兩例新生兒-屎腸球菌福建：一例老年住院患者-鮑曼不動(dòng)桿菌,產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的流行我國(guó)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌流行情況至今，我國(guó)一共發(fā)現(xiàn)3例感染者,應(yīng)對(duì)

3、策略： 2010年10月9日衛(wèi)生部發(fā)布《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》,兒科感染的特征,兒童的器官功能發(fā)育狀況和免疫學(xué)特點(diǎn)決定了其易發(fā)生細(xì)菌性感染性疾病兒童受感染后易泛化為全身性感染院內(nèi)感染的發(fā)病率高達(dá)10%，其病原菌對(duì)常用抗生素多數(shù)耐藥，病情重，病死率高,兒科危重癥,兒科危重癥患者易發(fā)生院內(nèi)感染,廣譜抗生素的應(yīng)用侵入性醫(yī)療操作的推廣臨床急救水平的提高、尤其是ICU,耐藥菌株中的“四大天王”,,鮑曼不動(dòng)桿

4、菌,金黃色葡萄球菌,肺炎克雷伯菌,銅綠假單孢菌,傳播方式,醫(yī)院內(nèi)感染污染的醫(yī)療器械;污染的醫(yī)療用品;污染的手跨國(guó)傳播跨國(guó)醫(yī)療旅游,,,,產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染臨床特點(diǎn),主要感染類(lèi)型：泌尿道感染；傷口感染；醫(yī)院肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；血流感染；導(dǎo)管相關(guān)感染；感染表現(xiàn)沒(méi)有特別之處碳青霉烯治療感染無(wú)效，提示該類(lèi)細(xì)菌感染可能，需要及時(shí)進(jìn)行檢查,,實(shí)驗(yàn)室診斷,產(chǎn)NDM-1細(xì)菌感染臨床表現(xiàn)與敏感菌沒(méi)有差異，臨床診斷困難對(duì)碳青霉

5、烯治療無(wú)效的陰性菌感染需要考慮這類(lèi)細(xì)菌感染可能診斷主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查分為三步 表型篩查-表型確認(rèn)-基因確證,（一）表型篩查試驗(yàn),紙片擴(kuò)散法：美羅培南（10ug）或亞胺培南（10ug）：抑菌圈直徑≤22mm肉湯稀釋法或Etest法：美羅培南或亞胺培南:MIC≥2ug/ml亞胺培南適合于大腸埃希菌，克雷伯菌屬，沙門(mén)菌屬，腸桿菌屬變形桿菌屬、普羅威登斯菌屬和摩根菌屬對(duì)亞胺培南敏感

6、性下降是由產(chǎn)碳青霉烯酶外的其他機(jī)制引起，因此對(duì)這些菌株尚未建立用亞胺培南MIC法進(jìn)行篩選和確認(rèn)碳青霉烯酶，并且亞胺培南紙片法對(duì)所有腸桿菌科碳青霉烯酶的篩查效果都不好,（二）表型確證試驗(yàn),紙片擴(kuò)散法Etest法雙紙片協(xié)同法改良霍奇試驗(yàn)(modified Hodge test)自動(dòng)化鑒定與藥敏儀器,（二）表型確證試驗(yàn),紙片擴(kuò)散法：亞胺培南(10ug)/亞胺培南(10ug)+ EDTA(500mM 10ul)復(fù)合紙片結(jié)果判讀：復(fù)合紙

7、片比單藥紙片抑菌環(huán)直徑增大≥5mm,復(fù)合紙片法判定金屬β-內(nèi)酰胺酶示意圖 (左紙片：亞胺培南/EDTA, 右紙片：亞胺培南),（二）表型確證試驗(yàn),Etest法：,Etest® MBL (IP/IPI、MP/MPI)結(jié)果判讀：?jiǎn)嗡幣c復(fù)合制劑的MIC比值≥8,圖：Etest MBL (IP/IPI),Etest MBL 試驗(yàn)示意圖 (亞胺培南/亞胺培南+抑制劑[EDTA]),（二）表型確證試驗(yàn),雙紙片協(xié)同法：,亞胺培南(1

8、0ug)、EDTA(0.5M x 10 μl約0.5mg/片)，間距10mm(0.5McF）,圖：亞胺培南-EDTA雙紙片協(xié)同試驗(yàn)示意圖 (圖中菌種為銅綠假單胞菌),E. coli ATCC 25922,,厄他培南抑制 E. coli ATCC 25922,有豐富菌的E. coli ATCC 25922生長(zhǎng),,,#1 pos,制備 0.5McF的 E. coli ATCC 25922菌懸液. 1:10稀釋用棉簽均勻涂布 MHA

9、 平皿、約5分鐘，中心貼厄他培南或美羅培南紙片用1 ul接種環(huán)挑取2-3個(gè)菌落，從紙片邊緣向外劃線過(guò)夜培養(yǎng)（16-20h）.出現(xiàn)向內(nèi)生長(zhǎng)的菌株薇碳青霉烯酶陽(yáng)性（如圖1，2）.,（二）表型確證試驗(yàn),#2 pos,#3 neg,改良霍奇試驗(yàn)(modified Hodge test),（二）表型確證試驗(yàn),自動(dòng)化鑒定藥敏儀器BD鳳凰100WalkwayMicroScanVITEK2,（三）基因確證試驗(yàn),采用NDM-1的基因特異引物

10、進(jìn)行PCR擴(kuò)增及產(chǎn)物測(cè)序，確定菌株是否攜帶blaNDM-1基因各醫(yī)院對(duì)陽(yáng)性結(jié)果須加以復(fù)核，同時(shí)將菌株送有條件的參考實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步檢測(cè)確證,衛(wèi)生部《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》,治療基本原則,依據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。臨床微生物室應(yīng)擴(kuò)大抗菌藥物敏感性測(cè)定范圍，包括更多的非β-內(nèi)酰胺抗菌藥物（如氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、磷霉素、多粘菌素等），為臨床用藥提供參考去除感染危險(xiǎn)因素，盡

11、量減少對(duì)患者的侵襲性操作，及時(shí)拔出導(dǎo)管、膿腫引流等積極治療原發(fā)疾病根據(jù)臨床特征進(jìn)行中醫(yī)辨證治療,抗菌藥物,替加環(huán)素（tigecycline）多粘菌素（polymyxins）碳青霉烯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)磷霉素,治療方案,輕、中度感染：敏感藥物單用即可，如氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、磷霉素等；也可聯(lián)合用藥，如氨基糖苷類(lèi)+環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星+磷霉素等；無(wú)效患者可以選用替加環(huán)素、多粘菌素。重度感染：根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果；

12、選擇敏感或相對(duì)敏感抗菌藥物聯(lián)合用藥（如替加環(huán)素+多粘菌素、替加環(huán)素+磷霉素、替加環(huán)素+氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)+多粘菌素、喹諾酮類(lèi)+碳青霉烯類(lèi)等）；應(yīng)嚴(yán)密觀察患者治療反應(yīng)，及時(shí)根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果以及臨床治療反應(yīng)調(diào)整治療方案。,超級(jí)細(xì)菌-應(yīng)對(duì)措施,加強(qiáng)產(chǎn)NDM-1細(xì)菌的監(jiān)測(cè) 合理規(guī)范使用抗菌藥物，尤其應(yīng)限制萬(wàn)古霉素的濫用，以減少多重耐藥菌株的出現(xiàn)。加強(qiáng)院內(nèi)感染的防治：加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感染控制教育、培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)

13、NDM-1細(xì)菌等多重耐藥菌感染的預(yù)防、控制的認(rèn)識(shí)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》采用接觸隔離措施,醫(yī)務(wù)人員,超級(jí)細(xì)菌-應(yīng)對(duì)措施,注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其是正確洗手加強(qiáng)身體鍛煉合理膳食注意休息提高機(jī)體的抵抗力去醫(yī)院探視VRE感染的患者，應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)院有關(guān)人員的指導(dǎo)，做好消毒、隔離工作,普通人群,“超級(jí)細(xì)菌”的暴發(fā)揭露不合理用藥危機(jī),我國(guó)現(xiàn)在是世界上抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家之一部分省市臨床常用抗生素的耐藥性已經(jīng)超過(guò)了50%感冒不合理用藥

14、可能是超級(jí)細(xì)菌泛濫的重要用藥,兒童感冒不合理用藥的表現(xiàn),藥物濫用抗生素糖皮質(zhì)激素解熱鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈補(bǔ)液多種藥物聯(lián)合,兒童感冒與合理用藥,兒童感冒定義,各種病原引起的上呼吸道炎癥，簡(jiǎn)稱(chēng)上感，俗稱(chēng)“感冒”，是小兒最常見(jiàn)的疾病。主要侵犯鼻、咽、扁桃體及喉部。,兒童感冒的分類(lèi),按照流行特點(diǎn)分普通感冒：最常見(jiàn)，俗稱(chēng)“傷風(fēng)” 流行性感冒病原學(xué)分類(lèi)病毒性感冒：普通感冒，流行性感冒、病毒性咽炎細(xì)菌性感冒：細(xì)菌性咽扁桃體炎,甲型H1N1流

15、感與季節(jié)性流感、普通感冒特點(diǎn)比較,http://www.mall571.comhttp://www.huchungen.comhttp://www.0512bx.comhttp://www.01zixun.com yyy,甲型H1N1流感與季節(jié)性流感、普通感冒鑒別診斷,兒童感冒發(fā)生的危險(xiǎn)因素,年齡免疫季節(jié),年 齡,每人每年平均感冒次數(shù),感冒次數(shù)與年齡的關(guān)系,6個(gè)月到3歲是寶寶患感冒高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期＊,兒童上呼吸道解剖生理

16、特點(diǎn)與感冒的關(guān)系,上呼吸道包括鼻鼻咽部喉,兒童時(shí)期感冒的臨床特點(diǎn),基于兒童的生理解剖特點(diǎn)易驚厥波及下呼吸道粘液分泌多氣道阻塞,兒童感冒的臨床表現(xiàn),90%由病毒引起，常見(jiàn)病原體為鼻病毒，冠狀病毒，還有呼吸道合胞病毒，埃可病毒和柯薩奇病毒等以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)起病急，咽部癥狀，鼻部癥狀，咳嗽，全身癥狀輕，鼻腔粘膜充血，水腫，有分泌物，2-3天后鼻涕變稠。對(duì)于一般的患兒，早期輕癥時(shí)僅有流涕、鼻塞等鼻部癥狀和輕微的咽部

17、不適,不同年齡兒童臨床表現(xiàn)不完全相同,起病早期較輕，而延誤治療則可引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥年長(zhǎng)兒較輕，僅有鼻塞、流涕、咳嗽、微熱及咽部干痛或有惡心、嘔吐、腹痛等 嬰幼兒時(shí)期起病急，鼻塞明顯，可因鼻塞而拒奶或呼吸急促，出現(xiàn)進(jìn)食減少、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱。重癥較多，高熱時(shí)可引起高熱驚厥。,兒童感冒常見(jiàn)癥狀,小兒感冒常見(jiàn)癥狀有發(fā)熱、鼻塞、流涕、頭痛、肌肉酸痛、咽痛、咳嗽等。 其中發(fā)熱比例高達(dá)97%；頭痛、肌肉酸痛、咽痛發(fā)生率達(dá)21-

18、50%,2000-2005年某醫(yī)院兒童急性上呼吸道感染病例總結(jié),兒童感冒不容忽視,由于兒童解剖生理特點(diǎn)和自身免疫能力尚未完善，感冒發(fā)生率較高兒童感冒最常見(jiàn)的并發(fā)癥是中耳炎， 5-30%感冒兒童發(fā)生中耳炎，還常合并鼻竇炎等＊ ，易發(fā)展為重癥的呼吸道感染，如哮喘、支氣管炎及肺炎等年齡<5歲的兒童患甲型H1N1流感后易發(fā)展成為重癥病例，年齡<2歲者更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,兒童普通感冒的治療原則,無(wú)特異性治療一般護(hù)理，注意休息，加

19、強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)首選對(duì)癥治療病因治療：一般不需要使用抗生素，可以采取一定的抗病毒治療感染部位的具體化有利于分析病因并采取相應(yīng)的治療措施,兒童感冒應(yīng)當(dāng)以對(duì)癥治療為主,對(duì)癥治療的重要性從導(dǎo)致兒童呼吸道感染的病因分析：多由于病毒引起，只需對(duì)癥治療，無(wú)需使用抗生素從兒童感冒的癥狀分析：呼吸道卡他癥狀為主藥物不合理使用的安全性分析兒童器官不成熟，對(duì)藥物耐受性差，不良反應(yīng)多防止并發(fā)癥、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高小兒與家長(zhǎng)生活質(zhì)量,兒童感冒的對(duì)癥治療措

20、施,退熱鎮(zhèn)咳抗鼻塞抗過(guò)敏,兒童常用抗感冒藥物,鼻減充血?jiǎng)╂?zhèn)咳祛痰解熱鎮(zhèn)痛藥物,,鹽酸偽麻黃堿有效解除鼻粘膜充血,但無(wú)鹽酸麻黃堿產(chǎn)生的明顯心血管副作用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,鹽酸麻黃堿,鹽酸偽麻黃堿,作用于心臟b-腎上腺素受體,作用于外周血管a-腎上腺素受體,收縮外周血管,作用于呼吸道粘膜a-腎上腺素受體,收縮粘膜血管,加重心臟負(fù)擔(dān), 致心力衰竭,心律失常,血壓升高,緩解鼻粘膜充血,嬰幼兒常用感冒藥的成分

21、——減充血?jiǎng)?嬰幼兒常用感冒藥的成分 ——減充血?jiǎng)┑挠盟幗ㄗh,普通感冒或存在鼻塞、流涕時(shí)，可用含偽麻黃堿制劑緩解鼻塞和保持呼吸道通暢嬰兒應(yīng)慎用局部減充血?jiǎng)?右美沙芬可待因,嬰幼兒常用感冒藥的成分 ——鎮(zhèn)咳藥,選擇合適的復(fù)方制劑，對(duì)癥治療解熱鎮(zhèn)痛緩解鼻塞、流涕等鼻部癥狀鎮(zhèn)咳抗過(guò)敏結(jié)合患兒年齡和體重，在安全劑量范圍內(nèi)使用，避免重復(fù)用藥或超劑量用藥,如何合理選擇感冒藥,兒童感冒抗生素臨床應(yīng)用的基本原則,對(duì)2-6歲感冒咳嗽藥

22、的限制會(huì)導(dǎo)致意想不到的后果，包括增加處方鎮(zhèn)痛藥的使用，增加抗生素的使用成人制劑的不適當(dāng)使用，增加醫(yī)療衛(wèi)生的開(kāi)支已有的藥代動(dòng)力學(xué)研究數(shù)據(jù)，已經(jīng)確認(rèn)了偽麻黃堿和氯苯那敏的兒童劑量藥物不良事件多與超劑量使用有關(guān)2歲以下嬰幼兒須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用,兒童抗感冒藥的安全性評(píng)估,對(duì)2-6歲感冒咳嗽藥的限制會(huì)導(dǎo)致意想不到的后果，包括增加處方鎮(zhèn)痛藥的使用，增加抗生素的使用成人制劑的不適當(dāng)使用，增加醫(yī)療衛(wèi)生的開(kāi)支已有的藥代動(dòng)力學(xué)研究數(shù)據(jù)，已經(jīng)

23、確認(rèn)了偽麻黃堿和氯苯那敏的兒童劑量藥物不良事件多與超劑量使用有關(guān)2歲以下嬰幼兒須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用,兒童感冒與抗生素的使用,兒童感冒與抗生素的使用,超級(jí)細(xì)菌和泛濫提示不能濫用抗生素兒童感冒如何合理使用抗生素,兒童感冒抗生素的基本原則,普通感冒不宜給予抗生素對(duì)癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)7～10天無(wú)改善，或反而加重，或

24、伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極等找感染部位的同時(shí)，加用抗生素。,抗生素耐藥性現(xiàn)狀與合理使用,耐藥性的出現(xiàn)與現(xiàn)狀耐藥菌增多的原因如何防止耐藥合理使用抗生素,抗生素不良反應(yīng)及其預(yù)防,藥物不良反應(yīng)分類(lèi)A型：又稱(chēng)劑量相關(guān)的不良反應(yīng)（臨床上出現(xiàn)藥物副作用、毒性反應(yīng)、過(guò)度效應(yīng)、撤藥反應(yīng)），發(fā)生率高而死亡率低。B型：又稱(chēng)劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)（如藥物變態(tài)反應(yīng)和特異質(zhì)反應(yīng)），發(fā)生率低而死亡率高。,肝臟、腎臟損害

25、 神經(jīng)系統(tǒng)損害 血液系統(tǒng)損害 消化道反應(yīng) 二重感染或菌群失調(diào) 過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、皮疹、溶血、血清病,兒科常見(jiàn)的抗生素不良反應(yīng),醫(yī)師應(yīng)熟悉小兒生理特點(diǎn)及其藥理學(xué)的特殊性 熟悉各類(lèi)抗菌藥物的藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué) 掌握抗生素的使用指征 加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè) 發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，立即處理，根據(jù)情況停藥、減量、改藥醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者和公眾廣泛宣教，改變患兒家長(zhǎng)對(duì)抗生素的過(guò)分依賴(lài),兒科抗生素不良反應(yīng)的預(yù)防,總 結(jié),兒童普

26、通感冒多由于病毒引起治療原則：對(duì)癥治療，合理選擇退熱、鎮(zhèn)咳、祛痰等藥物根據(jù)感冒癥狀確定治療時(shí)機(jī)和用藥方案，優(yōu)化藥物組合，合理用藥兒童感冒藥物的使用應(yīng)該在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下合理應(yīng)用對(duì)癥治療有利于避免抗生素的濫用、切斷超級(jí)細(xì)菌產(chǎn)生的源頭,http://www.mall571.comhttp://www.huchungen.comhttp://www.0512bx.comhttp://www.01zixun.com yyy