規(guī)范處方與合理用藥

1、,規(guī)范處方與合理用藥,,,,Contents,如何開具規(guī)范處方抗菌藥物管理與合理應(yīng)用特殊藥品管理與合理應(yīng)用,,主 要 內(nèi) 容,規(guī)范處方 ---- 《處方管理辦法》,處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱

2、書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。,規(guī)范處方 ---- 《處方管理辦法》,5.患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。6.西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。7.開具西藥、中成藥

3、處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。8.中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。,規(guī)范處方 ---- 《處方管理辦法》,9.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。10.應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。1

4、1.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。12.處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案,不規(guī)范處方 ----《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 》,有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方：（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的

5、審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；,不規(guī)范處方 ----《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 》,（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（九）處方修改未簽名并注明修改

6、日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；,不規(guī)范處方 ----《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 》,（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師

7、未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,不規(guī)范處方 ----《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 》,用藥不適宜處方: （一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；

8、（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。,舉例分析,例1.女,69歲 診斷：急性胃腸炎、心律失常處方：左氧氟沙星片0.4g 1/日 阿托品片 0.3mg 3/日,,點(diǎn)評(píng)：不合理——用法用量不適宜，遴選藥物不適宜分析：1.氧氟沙星片服用方法為：一次0.2g，一日2次；對(duì)于老年人一日一次0.4g， 可增強(qiáng)腎臟的負(fù)擔(dān)。 2.患者患有心律失常，阿托品每日三次服用會(huì)加快

9、心律引發(fā)心律失常，可以改為痛時(shí)半片到1 片。,舉例分析,例2.女,29歲 診斷：泌尿系感染、腹瀉處方：諾氟沙星膠囊+蒙脫石散,點(diǎn)評(píng)：不合理——聯(lián)合用藥不適宜分析：蒙脫石會(huì)吸附諾氟沙星，不能使諾氟沙星的血藥濃度達(dá)到有效血藥濃度而治療泌尿系感染。正確用法：1、避免配伍 2、先口服諾氟沙星，間隔1~2小時(shí)后再服蒙脫石。且醫(yī)生應(yīng)在處方用法上注明。,不規(guī)范處方 ----《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 》,超常處方：1.無適

10、應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。,舉例分析,例6.女，9個(gè)月 診斷：支氣管炎處方：頭孢呋辛 氨芐西林鈉舒巴坦鈉,,點(diǎn)評(píng)：不合理——超常處方分析：支氣管炎主要由病毒感染引起,如并發(fā)細(xì)菌感染才有應(yīng)用抗菌藥物指征。 本例是無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物，門診患兒，即使有細(xì)菌感染也多是

11、一般的輕度感染，故無聯(lián)合用藥指征,抗菌藥物合理應(yīng)用,抗菌藥物治療性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,治療性應(yīng)用 ---2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案六、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征,品 種

12、 選擇 給 藥 劑量 給 藥 途徑:口服、注射 給藥次數(shù) 療程,1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2．單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3．單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染。4．需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、某些侵襲性真菌病。5．毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如

13、兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。,預(yù)防性應(yīng)用 ---2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 ---2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,預(yù)防用藥的基本原則高危人群（尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染）基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針對(duì)可

14、能的感染菌選藥針對(duì)特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染選藥糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者、留置導(dǎo)管以及建立人工氣道的患者,圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防用藥的目的：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但是不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染,用藥須知,手術(shù)部位感染(surgical sit

15、e infection，SSI) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)切口分類及預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)預(yù)防性藥物的選擇及使用方法,SSI 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) ---《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》,淺表切口感染 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1．切口淺層有膿性分泌物 2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌 3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱， 因

16、而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染,SSI 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) ---《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》,深部切口感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：1.從切口深部流出膿液；2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽性且具備下列癥狀體征之一：

17、體溫>38℃，局部疼痛或壓痛；3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫：,＊人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等,器官／腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物＊?jiǎng)t術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物 2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官

18、／腔隙有膿腫,SSI 定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) ---《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》,手術(shù)切口分類及適應(yīng)癥,Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)不涉及炎癥區(qū)、不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官，通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物。Ⅱ類切口（清潔-污染手術(shù)）：上、下呼吸道、上、下消化道道、泌尿生殖道手術(shù)或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除手術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等，手術(shù)部位存在大量

19、人體寄殖菌群，手術(shù)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)需要預(yù)防用抗菌藥物。,手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重不良后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）營養(yǎng)不良等患者,手術(shù)切口分類及適應(yīng)癥,Ⅲ類切口（污染手術(shù)）：造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的，包括手術(shù)涉及急性炎癥

20、但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者，此類需要預(yù)防用抗菌藥物。Ⅳ類切口（污穢-感染手術(shù)）：有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)，術(shù)前已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此類不屬于預(yù)防應(yīng)用范疇。,感染概率,按上述方法分類，不同切口感染率有顯著不同清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，污穢－感染切口為40％,手

21、術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)---《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》,最常見的病原菌：葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次：腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。,在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

22、,預(yù)防性藥物的選擇及使用方法,What？How？,用什么？ -- 2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇,用什么？ -- 2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議,注：1. 操作前半小時(shí)靜脈給藥。2. 手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)

23、嚴(yán)加限制。,給 藥 方 案,怎么用？,,給藥途徑: 給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī): 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前2小時(shí)開始給藥。預(yù)防用藥維持時(shí)間: 抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超