《國家基本藥物處方集》與合理用藥

1、《國家基本藥物處方集》與合理用藥,安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥 學(xué) 部 秦 侃,主要內(nèi)容,《國家基本藥物目錄》背景知識《國家基本藥物處方集》解讀國家基本藥物的合理使用,基本藥物是20世紀(jì)70年代世界衛(wèi)生組織提出的理念，并據(jù)此制定了基本藥物示范目錄，同時制定了標(biāo)準(zhǔn)治療指南和處方集，促進基本藥物的公平可及、安全有效、合理使用。,國家基本藥物： 指適用基本醫(yī)療需求、劑型適宜、安全有效、價格合理、保障供應(yīng)、公眾公平獲得的藥品

2、。國家基本藥物目錄： 指包含所有經(jīng)過科學(xué)評價而遴選出的具有代表性、可供疾病預(yù)防和治療時選擇的基本藥物清單。國家基本藥物制度： 是對基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價、報銷、監(jiān)管、監(jiān)測評價等環(huán)節(jié)實施有效管理的制度。,我國歷版《國家基本藥物目錄》發(fā)布（調(diào)整）情況表,2009年8月18日國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室召開會議，正式啟動國家基本藥物制度實施工作，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障制度相銜接。《關(guān)于建立國家

3、基本藥物制度的實施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》《國家基本藥物目錄（基層部分）》,2009年9月21日起實施,在保持?jǐn)?shù)量相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，國家基本藥物目錄實行動態(tài)調(diào)整管理。原則上每3年調(diào)整一次，必要時，國家基本藥物工作委員會適時組織調(diào)整。,,《國家基本藥物目錄》（2012版)：520種,---2013年3月發(fā)布，5月1日起施行,2012版目錄：增加了品種數(shù)量，能夠更好地服務(wù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，推動各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全

4、面配備、優(yōu)先使用基本藥物。優(yōu)化了結(jié)構(gòu)，補充抗腫瘤和血液病用藥等類別，注重與常見病、多發(fā)病特別是重大疾病以及婦女、兒童用藥的銜接。規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化。,520種藥品涉及劑型850余個、規(guī)格1400余個，盡管目錄品種數(shù)量增加，但與2009年版目錄307個品種涉及的劑型780余個、規(guī)格2600余個相比，數(shù)量明顯減少，這對于指導(dǎo)基本藥物生產(chǎn)流通、招標(biāo)采購、合理用藥、定價報銷、全程監(jiān)管等將具有重要意義。,充分注重了與其他政策的有

5、效銜接。注重與世界衛(wèi)生組織基本藥物示范目錄相銜接，化學(xué)藥品和生物制品數(shù)量與現(xiàn)行世界衛(wèi)生組織推薦的基本藥物數(shù)量相近，比較好地代表發(fā)展中國家的水平。注重與醫(yī)保（新農(nóng)合）支付能力銜接，確保了基本藥物高比例報銷。,注重與常見病、多發(fā)病以及婦女、兒童用藥相銜接，并繼續(xù)堅持中西藥并重。注重與重大疾病保障用藥銜接，目錄收錄了兒童白血病、終末期腎病、血友病等重大疾病治療藥物，基本滿足重大疾病臨床基本用藥需求。,有利于進一步深化醫(yī)改，鞏固基本藥物制

6、度；有利于深化公立醫(yī)院改革，促進醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”互聯(lián)互動；有利于?；尽娀鶎?、建機制；有利于常見病、多發(fā)病、慢性病特別是重大疾病防治；有利于減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，滿足基本用藥；有利于樹立正確的導(dǎo)向，促進藥品企業(yè)優(yōu)化升級；有利于推動醫(yī)藥科技創(chuàng)新。,目錄定期更新,主要內(nèi)容,《國家基本藥物目錄》背景知識《國家基本藥物處方集》解讀國家基本藥物的合理使用,藥品處方集概念：包含遴選藥品的重要臨床應(yīng)用信息以及為醫(yī)師開具處方和藥

7、師調(diào)劑處方提供藥品管理政策信息遴選的藥品應(yīng)是質(zhì)量好、療效好、安全性高指導(dǎo)醫(yī)師、藥師按國家規(guī)定安全、有效、經(jīng)濟使用藥品能基本滿足本機構(gòu)患者診斷和治療的需求對處方集進行評價、維護、定期修訂 處方集的制定特別需要“標(biāo)準(zhǔn)治療指南”支持,我國《處方管理辦法答疑》對藥品處方集的解讀是：“藥品處方集”就是本機構(gòu)使用的“基本用藥”應(yīng)制定“基本用藥供應(yīng)目錄”，含劑型、規(guī)格和生產(chǎn)企業(yè)“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”對本醫(yī)療機構(gòu)帶有強制性

8、，醫(yī)師、藥師應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。醫(yī)療機構(gòu)的“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”應(yīng)由本機構(gòu)藥事管理委員會組織制定和遴選，并定期修訂。,《國家基本藥物處方集》的特點,編寫參照了《中國藥典》（2010版）及增補版、衛(wèi)生部部頒標(biāo)準(zhǔn)、SFDA局頒標(biāo)準(zhǔn)及中國藥典《臨床用藥須知》。也參考了國內(nèi)外臨床指南和診療規(guī)范。所涉及適應(yīng)癥和用法、用量嚴(yán)格按照國家批準(zhǔn)的規(guī)范說明書劑型嚴(yán)格控制在國家基本藥物目錄規(guī)定的劑型范圍內(nèi)。,增加了兒童常見疾病臨床安全合理用藥的內(nèi)

9、容總論中強調(diào)兒童藥代動力學(xué)特點、用藥劑量計算和用藥的注意事項；適用于兒童的藥物專門列出用法用量；附錄增加“肝腎功能受損兒童用藥”和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學(xué)參數(shù)”內(nèi)容,安全用藥和不良反應(yīng)也是被強調(diào)的重點。 主要依據(jù)藥品說明書，并根據(jù)CFDA藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心所頒布的藥品不良反應(yīng)報告，及參照核心期刊報道的臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，進行綜合歸納，力求客觀準(zhǔn)確地反映藥物不良反應(yīng)的情況以指導(dǎo)臨床安全用藥。,《國家基本藥物

10、處方集》由六部分組成。前言、使用說明、總論、各論、附錄、索引一、合理用藥概述二、藥品不良反應(yīng)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測三、藥物的體內(nèi)過程四、影響藥物作用的因素五、特殊人群的用藥六、肝、腎功能不全的患者用藥,針對該類藥物或個別藥品在作用或應(yīng)用方面的個性和共性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問題進行敘述。 每個品種按【藥理作用】【藥代動力學(xué)】【適應(yīng)證】【禁忌證】【不良反應(yīng)】【注意事項】【藥物相互作用】

11、【用法和用量】【劑型和規(guī)格】等9項編寫。涉及兒童劑型在【用法用量】列出。,各論共二十五章,【藥理作用】項下進行添加修訂，補充部分藥物的作用機制或其他不完整內(nèi)容【藥代動力學(xué)】為新增項【用法和用量】項下結(jié)合說明書，對于缺少的如小兒（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進行補充，對于肝腎功能不全患者等特殊情況添減劑量調(diào)整方案。,1.處方管理辦法2.處方常用拉丁文縮寫3.藥物的妊娠安全性分類表4.肝腎功能受損兒童用藥（藥物選擇、劑量調(diào)整）

12、5.兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學(xué)參數(shù)6.抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用7.藥代動力學(xué)符號注釋8.部分醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)及相關(guān)名詞英文縮寫,附錄,主要內(nèi)容,《國家基本藥物目錄》背景知識《國家基本藥物處方集》解讀國家基本藥物的合理使用,合理用藥的定義：（WHO） 患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對患者和社會的

13、費用最低）。,用藥是一個完整的過程正確診斷對癥下藥正確的開處方妥善的調(diào)配病人遵從醫(yī)囑負(fù)責(zé)的隨訪治療效果,合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn) —安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng),—在不需要藥物治療時用藥無維生素缺乏癥狀而長期使用多種復(fù)合維生素制劑的無鈣缺乏癥狀而長期使用大劑量補鈣劑無營養(yǎng)不良癥狀而長期應(yīng)用滋補強壯藥—在需要藥物治療時錯用藥對原因不明的兒童腹瀉，過多使用抗生素和止瀉藥濫用針劑和激素,不合理用藥的表現(xiàn),—

14、應(yīng)用不安全藥兒童或運動員為促進生長或增進食欲濫用同化激素兒童患者無顧及的使用氨基糖苷類抗生素—藥物使用不當(dāng)過分依賴注射給藥途徑抗生素使用劑量不足，療程不足，導(dǎo)致致病菌耐藥大處方，多藥并用,導(dǎo)致不合理用藥的因素,醫(yī)藥患三方：專業(yè)知識、繼續(xù)教育、藥學(xué)信息、醫(yī)生處方、受患者、社會關(guān)系、藥商促銷影響培訓(xùn)質(zhì)量、工作監(jiān)管、藥品信息文化程度、心理狀況、受照顧程度的差異不良醫(yī)藥廣告，不良醫(yī)藥習(xí)慣等,如何合理用藥 ?,正確使用指南

15、臨床經(jīng)驗考慮患者的自身情況,2012年抗菌藥物使用情況匯總,1,β－內(nèi)酰胺類抗生素,品種多，達(dá)100多種，重癥病人選靜脈給藥，一般選口服作用于細(xì)胞壁，毒性低, 老年、妊婦及嬰幼兒均可使用抗菌譜從窄到寬（球菌、桿菌、厭氧菌），但對病毒、真菌、軍團菌，彎曲菌，結(jié)核、衣原體、支原體和立克次體無效。半衰期較短（0.5-2小時），治療次數(shù)不宜1-2次/日（頭孢曲松除外）有過敏性休克，一定要詢問過敏史和做皮試（藥典規(guī)定：青霉素類注射、口服

16、均做）細(xì)菌耐藥性增長，據(jù)統(tǒng)計MRSA、鏈球菌及大腸桿菌、克雷伯、銅綠假單胞菌等為主的ESBL發(fā)展，使β－內(nèi)酰胺作用受阻,喹諾酮類,廣譜（三、四代）、殺菌劑可作為軍團菌，衣原體和支原體，分枝桿菌等感染的次選藥物；不受質(zhì)粒傳導(dǎo)耐藥性的影響，與其他類無交叉耐藥；抑制γ-氨酪酸(GABA)的作用可誘發(fā)癲癇；可產(chǎn)生結(jié)晶尿，在堿性尿中更易發(fā)生（多喝水）；大劑量或長期應(yīng)用易致肝損害；影響軟骨發(fā)育、關(guān)節(jié)痛，故十八歲以下兒童、孕婦慎用（禁用

17、）；還會引起腱鞘炎、肌腱斷裂；有些藥物可升高茶堿血濃度。,基藥中喹諾酮類藥物,根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案,激素濫用的原因,醫(yī)方：1.對其藥理作用機制和使用方法以及副作用都掌握不透，這是導(dǎo)致激素濫用的原因之一。2.基層衛(wèi)生院社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)診療條件差，許多疾病診斷不明，而醫(yī)務(wù)人員追求短期療效、經(jīng)濟效益?；挤剑阂缽男圆睿瑵M足于治標(biāo)不治本的現(xiàn)狀，認(rèn)為癥狀緩解就是最好的藥物。,2,需要了解激素的藥理、生理作用以及激素的使用原則，熟悉激

18、素的應(yīng)用目的、指征、劑量、療程、減量或撤藥和激素ADR的預(yù)防與控制。充分發(fā)揮激素的治療作用，防止不合理使用，避免或降低不良事件發(fā)生。做好和患者溝通解釋工作。,基藥中糖皮質(zhì)激素,替代治療,嚴(yán)重感染或炎癥,嚴(yán)重傳染性疾病,防止某些炎癥后遺癥,自身免疫性疾病,過敏性疾病,血液病,局部應(yīng)用,抗休克治療,用藥目的明確,在不同的疾病中，應(yīng)用激素的目的是不同的。在SARS，急性粟粒型肺結(jié)核，中毒性菌痢等急性重癥感染中，應(yīng)用激素的目的是作為輔助治療手

19、段，發(fā)揮抗炎和抗毒作用。自身免疫性疾病，過敏性疾病及器官移植患者，應(yīng)用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。,合理使用激素的基本原則,用藥指征明確,嚴(yán)禁無指征用藥，以免產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用激素的指征為：①嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎，胸膜炎，血管炎及虹膜睫狀體炎等②常規(guī)治療無效。,用藥劑量適宜,在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險程度。危險度越高，激素用量越大。計劃較長時間使用激素

20、（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素。否則會嚴(yán)重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。,⑴小劑量 相當(dāng)于潑尼松每日7.5mg以下。ADR趨近于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。 ⑵中劑量 劑量相當(dāng)于潑尼松7.5mg～30mg/日。ADR也隨劑量與時間的增長而加大。用于大多數(shù)自

21、身免疫性和過敏性疾病、血液病的起始治療。 ⑶大劑量 相當(dāng)于潑尼松30mg～l00mg/日。ADR嚴(yán)重，不能長期使用。用于重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應(yīng)起始劑量。,⑷超大劑量 相當(dāng)于潑尼松>l00mg/日。對血糖、血壓等生理指標(biāo)影響較大，只能短期應(yīng)用。 ⑸沖擊治療 相當(dāng)于潑尼松>500mg/日。一般靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍lg/日，連用3～5天后減量至lmg/(kg

22、83;日)， 應(yīng)特別注意避免引起感染、高血壓、高血糖等ADR。,療程安排妥當(dāng),治療目的不同，療程不同，原則上時間越短越好。小劑量激素治療的劑量與糖皮質(zhì)激素的生理分泌量接近， 而且ADR最小，因此可以長期維持治療。中、大劑量的療程一般不超過4～6周，超大劑最的療程多在1周左右，沖擊治療為3～5天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。,正確的減量與停藥,停藥前應(yīng)逐漸減量，不宜驟停，以免引起停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。激素用量一般應(yīng)遵循

23、“先快后慢”的原則。 如潑尼松沖擊治療可直接減至1mg/(kg.日)；初始劑量為60mg/日，可直接減至40mg/日，然后1-2周減小原劑量的10%或5mg，當(dāng)劑量小于7.5mg/日后方可停藥。,采取措施減少不良反應(yīng),盡可能小劑量，短療程使用激素，這是預(yù)防不良反應(yīng)的最佳方式。選擇適當(dāng)?shù)募に仄贩N，服用時間等。,注射劑應(yīng)用,1.注射劑使用比例較大2.臨床搶救和治療的重要而常用的手段3.有給藥快、療效快的優(yōu)勢，但危險也較大,3,常用溶

24、媒選擇,PH影響藥物的溶解度：如葡萄糖注射液含少量鹽酸，PH為3.2-5.5，磺胺嘧啶PH為9，混合后有沉淀產(chǎn)生。PH導(dǎo)致藥物降解：如青霉素穩(wěn)定PH為6.5，將其溶于生理鹽水（PH4.5-7.0)，溶液須于0.5-1h滴完。含鈣溶媒：不能用于頭孢曲松、頭孢拉定等,一般來說，生物堿類藥物、中藥提取物、制劑呈酸性的藥物都要求用5%葡萄糖注射液作為稀釋劑；一般來說，大部分抗菌藥物、制劑為堿性的藥物以0.9%氯化鈉注射液為溶媒穩(wěn)定性比較好

25、，0.9%氯化鈉注射液的pH值在4.5-7.0之間。,中藥注射劑的安全使用,嚴(yán)格掌握功能主治，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握用法用量及療程 嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥 用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問過敏史，對過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞?yīng)慎重使用，加強監(jiān)測 加強用藥監(jiān)護 ：用藥過程中，應(yīng)密切觀察用藥反應(yīng)，特別是開始30分鐘。發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，采用積極救治措施，救治患者。,認(rèn)真學(xué)習(xí)處方集及指南開