左燕國家基本藥物處方集與合理用藥

1、《國 家 基 本 藥 物 處 方 集》與合 理 使 用 藥 物,陜西省人民醫(yī)院左燕2014.2.25,,《國 家 基 本 藥 物 處 方 集（2012年版）》內(nèi)容簡介 合理使用藥物,一、《國 家 基 本 藥 物 處 方 集（2012年版）》簡介,《藥品處方集》的概念和作用《處方管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號，2007年2月14日）：第四章 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、功能、任務(wù)，制定藥品

2、處方集《處方管理辦法》答疑： “藥品處方集”就是本機(jī)構(gòu)使用的 “基本用藥 ” 。 也就是“藥品處方集” 收載的藥品可以滿足本醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)患者的醫(yī)療診治需求。 “藥品處方集” 編寫的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點和需要而定。,《處方集》的概念和作用,《國家處方集》 WHO于2002年建議各國根據(jù)“國家基本藥物目錄”制定《國家處方集》作為：指導(dǎo)醫(yī)生遵照國家規(guī)定，對患者合理、安全、有效地進(jìn)行藥物治療的專業(yè)文件實施國家藥物政策和國家基

3、本藥物制度的重要文件 支持醫(yī)院管理的重要文件,《處方集》的概念和作用,《國家基本藥物處方集》國家基本藥物配套文件之一[依據(jù)國家基本藥物政策、《國家基本藥物目錄》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》（化學(xué)藥品和生物制品）2012年版]用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理使用基本藥物治療常見病、多發(fā)病。,《英國國家處方集》（British National Formulary , BNF ）,英國醫(yī)學(xué)會和英國皇家藥學(xué)會編寫；歷史悠久。1981年第1

4、版，每6個月更新一版臨床實用性很強(qiáng)。內(nèi)容豐富、實用、攜帶方便權(quán)威性高。英國國內(nèi)醫(yī)、藥、護(hù)工作者一冊WHO借鑒編寫示范處方集,,,WHO示范處方集（WHO Model Formulary),WHO建議各國按國家基本藥物目錄編寫NF， 作為實施國家藥物政策的文件 2002 以BNF為設(shè)計和組織的藍(lán)本,由英國皇家藥學(xué)會的BNF編委會和 WHO 的基本藥物部合作編寫出版了WHO示范處方集第1版每2年修訂一版; 現(xiàn)為2012年版

5、可從WHO網(wǎng)下載(http://mednet3.who.int/eml),,處方集解讀：編寫目的,響應(yīng)WHO的倡導(dǎo)；作為國家基本藥物制度的重要組成部分；作為國家規(guī)范和指導(dǎo)合理用藥的法定和專業(yè)性文件，指導(dǎo)各省市的目錄增補和醫(yī)院處方集的制定； 落實《藥品管理法》和《處方管理辦法》 規(guī)范處方行為，加強(qiáng)用藥管理保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜,9,處方集解讀：編寫依據(jù),參照2010年版《中華人民共和國藥典》及增補本、衛(wèi)生部部頒標(biāo)

6、準(zhǔn)、國家食品藥品監(jiān)督管理局局頒標(biāo)準(zhǔn)及《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》，對《國家基本藥物目錄》收載的藥品進(jìn)行重點介紹。適應(yīng)癥和用法用量主要依據(jù)為藥品說明書參考國內(nèi)外臨床指南和診療規(guī)范,處方集編寫原則,國家基本藥物處方集根據(jù)內(nèi)容設(shè)置方面廣泛借鑒同類目錄性質(zhì)文獻(xiàn)，主要涉及：《WHO示范處方集》、《國家基本藥物目錄》、 《英國處方集》(British National Fomulary, BNF)54版內(nèi)容設(shè)置由前言、使用說明、總論

7、、各論、附錄和索引等部分組成?；舅幬飫┬蛧?yán)格控制在國家基本藥物目錄所規(guī)定的劑型范圍內(nèi)，適應(yīng)證和用法、用量嚴(yán)格按照國家批準(zhǔn)的較規(guī)范的說明書。,源于臨床 服務(wù)臨床基于臨床必需的基本藥物遴選原則，處方集編寫中充分考慮臨床工作者的需求，以最精煉的方式呈現(xiàn)，以服務(wù)臨床。,,EML,BNF,【通用名稱（中、英文）】、【適應(yīng)證】、【禁忌證】、【注意事項】、【用法和用量】、【制劑和規(guī)格】資料主要來自國家有關(guān)藥品管理部門批準(zhǔn)的說明書。,科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、

8、簡明、實用,11,使用范圍,適用范圍擴(kuò)大目錄品種數(shù)量增加，臨床用藥選擇范圍擴(kuò)大2012版化學(xué)藥品和生物制品317種，中成藥203種，共520種2009版化學(xué)藥品和生物制品205種，中成藥102種，共307種重點面向基層，適用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員,2012版處方集特點,添加修訂【藥理作用】內(nèi)容，補充部分藥物的作用機(jī)制或其他不完整內(nèi)容；統(tǒng)一新增【藥代動力學(xué)】一欄；【用法用量】結(jié)合藥品說明書校對用法用量；對于缺少的用法用量如小兒

9、（新生兒）或特殊疾病的用法等內(nèi)容進(jìn)行補充；對于肝、腎功能不全患者等特殊情況添補劑量調(diào)整方案。,增加了兒童常見疾病臨床安全合理用藥內(nèi)容：總論中增加兒童藥代動力學(xué)特點、用藥劑量計算和用藥的注意事項；適用于兒童的藥物專門列出用法用量；附錄增加“肝腎功能受損兒童用藥” 和“兒科臨床常用藥物監(jiān)測的藥動學(xué)參數(shù)” 內(nèi)容,2012版處方集特點,與重大公共衛(wèi)生疾病診療方案銜接處方集和指南附錄部分收錄國家公布的結(jié)核、艾滋病、瘧疾等重大傳染性疾病治療

10、指南《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》《國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案》《抗瘧藥使用原則和用藥方案》《中國免疫規(guī)劃接種表》《麻風(fēng)病的聯(lián)合化療》《慢性乙型肝炎抗病毒治療》,2012版處方集特點,處方集解讀：現(xiàn)實意義,2002年，WHO在世界衛(wèi)生大會上商定“關(guān)于患者安全的決議”。統(tǒng)計表明，在發(fā)達(dá)國家，每10名患者即有1名在接受醫(yī)院治療時受到傷害。,處方集解讀：現(xiàn)實意義,據(jù)聯(lián)合國公報，除正常和疾病外，全球人類主要非正常死因排

11、序為:2005年全球人口非正常死因排序和人數(shù)（萬人） 排序 非正常死因 死亡總數(shù) ————————————————————————— 1 藥品不良反應(yīng)和不良事件 201.0 2 工傷

12、 110.0 3 自殺　　　　　　　　 　　　　　 101.0　　　　 4　　　道路交通事故 99.9 5 暴力沖突與事件 56.3 6 戰(zhàn)爭

13、 50.2 7 艾滋病 31.2 8 職業(yè)事故 21.0 ——————————————————————————,處方集解讀：現(xiàn)實意義,臨床用藥中，醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)過錯或低級錯誤：不對癥(坦洛新用于降壓)超適應(yīng)證(二甲

14、雙胍用于減肥)錯用藥(腸球菌感染應(yīng)用克林霉素)使用過期藥、超劑量和療程(圍術(shù)期預(yù)防用藥16天)用法錯誤(新斯的明靜脈注射)禁忌證下用藥(脂肪乳用于胰腺炎者)患者發(fā)生ADR后，救治不當(dāng)或搶救不及時而致患者出現(xiàn)嚴(yán)重后果的，這種過錯與ADR有著本質(zhì)的不同…,《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義,規(guī)范處方行為 《處方集》作為合理用藥的專業(yè)指導(dǎo)性文件，可規(guī)范具有開具、調(diào)配和執(zhí)行處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員(醫(yī)藥護(hù))的行為。對已明確診斷的疾病

15、的用藥方案均已明示,既可遵照執(zhí)行，同時又可作為合理用藥的理論依據(jù)，提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)和處方監(jiān)督措施，進(jìn)行處方分析和用藥評價。避免濫用、過度應(yīng)用和不合理應(yīng)用，節(jié)約有限的醫(yī)藥資源。,《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義,提供評估依據(jù) 藥物和治療學(xué)委員會(DTC)在全球醫(yī)療實踐中，在促進(jìn)醫(yī)院的合理用藥，提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療成本等起到顯著的作用?！短幏郊房勺鳛镈TC制定《醫(yī)院處方手冊》和評價醫(yī)院用藥標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此實施對醫(yī)藥人員的監(jiān)督和教育。也是

16、提高藥師地位和藥學(xué)監(jiān)護(hù)理論的依據(jù)。,提高診療水平 如對穩(wěn)定型心絞痛且無禁忌證者應(yīng)首選β-受體拮抗劑,其可減少心絞痛發(fā)作、增加運動耐量； 心絞痛急性發(fā)作時可給予硝酸甘油(一次0.3～0.6mg)舌下含化; 對不穩(wěn)定型心絞痛且無低血壓或禁忌證者，應(yīng)及早應(yīng)用β-RB。對癥狀緩解不理想者加用鈣通道阻滯劑(CCB)。在心絞痛發(fā)作時伴有ST段抬高者，CCB為首選，并避免單用β-RB。,《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義,保障用藥

17、安全 《處方集》強(qiáng)調(diào)安全用藥，提示藥品的禁忌證、不利的相互作用、基因組對CYP代謝的影響，規(guī)避ADR和ADE。 例：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可致畸胎 借鑒美國FDA發(fā)布關(guān)于ACEI的忠告:與母體未曾使用任何抗高血壓藥的嬰兒相比，在妊娠初始3個月暴露于ACEI下的嬰兒，有出生缺陷的風(fēng)險。 早期研究發(fā)現(xiàn)，ACEI在妊娠后6個月可能影響胎兒發(fā)育。所有ACEI說明書都強(qiáng)調(diào)婦女在妊娠后6個月應(yīng)盡可能避免胎兒暴露于A

18、CEI下，否則可能造成胎兒發(fā)育異常，尤其是腎組織發(fā)育異常。在妊娠用藥分級目錄中，后6個月使用被列入目錄D，初始3個月使用被列為C。,《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義,敦促學(xué)科發(fā)展《處方集》吸納最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展和大樣本循證結(jié)論.左氧氟沙星：CFDA新說明書羥乙基淀粉130/0.4 ：注意事項雷公藤多苷：禁忌證和注意事項,《處方集》對醫(yī)院用藥的指導(dǎo)意義,《國 家 基 本 藥 物 處 方 集》（化學(xué)藥品和生物制品）2012年版 解讀,

19、全書分為5部分 前言（編委會辦公室） 說明 總論 各論 附錄 索引,合理用藥概述 藥物不良反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測 藥物的體內(nèi)過程 影響藥物作用的因素 特殊人群的用藥（包括兒童用藥、老年人用藥、肝、腎功能不全的患者用藥、）,總論部分,,各論部分,各論部分按國家基本藥物目錄的分類進(jìn)行撰寫，共25章；收載藥品317種；各章節(jié)對對應(yīng)類別藥物進(jìn)行概述，提出使用的基本原則；每個品種項下按【藥理作用】【藥代動力學(xué)】【適應(yīng)證】

20、【禁忌證】【不良反應(yīng)】【注意事項】【藥物相互作用】【用法和用量】、【劑型和規(guī)格】9項撰寫。,解讀 —— 各論,每章（節(jié)）的內(nèi)容某些章的藥品種類較多，可能再分為“節(jié)”各章節(jié)對對應(yīng)類別藥物進(jìn)行概述，提出使用的基本原則；舉例：第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥,第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥,本章包括臨床廣泛應(yīng)用的三類藥物（一）鎮(zhèn)痛藥（二）解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕藥（三）抗痛風(fēng)藥

21、 這三類藥前分別概括地敘述該類藥物或個別藥物品種在作用或應(yīng)用方面的共性和特性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問題,解讀 —— 各論,每章的內(nèi)容（續(xù)）對該類的藥物品種進(jìn)行系統(tǒng)、分項的論述每個藥品包括的項目 【通用名稱（中、英文）】（處方要求） 【藥理作用】（重要而簡短的藥效學(xué)） 【藥代動力學(xué)】（藥動學(xué)） 【適應(yīng)證】（與批準(zhǔn)的說明書一致） 【禁忌證】 （與批準(zhǔn)的說明書一致） 【不

22、良反應(yīng)】（重要的） 【注意事項】 （重要的） 【藥物相互作用】 （重要的）,解讀 —— 各論,每章（節(jié)）的內(nèi)容（續(xù)） 【用法和用量】 （與批準(zhǔn)的說明書一致） 【制劑和規(guī)格】（嚴(yán)格控制在國家基本藥物目錄所規(guī)定的劑型范圍內(nèi)， 為臨床常用規(guī)格）,31,附錄部分,共收載8個附錄附藥品中文通用名稱索引附藥品英文通用名稱索引,解讀 —— 附錄,醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常需要了解的信息 《處方管理辦法》（衛(wèi)生部53號令）

23、處方權(quán) 處方管理的一般規(guī)定 處方開具 處方限量開寫處方時易出現(xiàn)的問題,解讀 —— 附錄,處方常用拉丁文縮寫藥物的妊娠安全性分類表（摘自FDA)兒童藥物劑量計算(按年齡、按體重、按體表面積）,解讀 —— 附錄,抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用（摘自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則）： 腎功能低下的患者 肝功能低下的患者 新生兒 妊娠婦女部分醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)及相關(guān)名詞英文縮寫,解讀 —— 索引,便于讀者檢索到所需要的

24、藥物品種所在 之處（頁碼） 藥品中文通用名稱索引（按漢語拼音排序） 藥品英文通用名稱索引 （按英文字母排序）,二、合理用藥概述,合理使用藥物是藥物治療中的重要問題 全球性問題 不合理使用藥物的危害性 貽誤病情（耐藥性，“超級耐藥細(xì)菌”） 病上加災(zāi)（藥物不良反應(yīng)） 浪費（經(jīng)濟(jì)和資源） 藥物不合理使用與藥物濫用的區(qū)別,背景：合理用藥的內(nèi)涵,正確的藥物恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥恰當(dāng)?shù)乃幤?效力、安全、費用、適合

25、)恰當(dāng)?shù)膭┝?、給藥途徑和療程無禁忌癥正確配藥，包括恰當(dāng)?shù)幕颊咝畔⒒颊邔χ委煹囊缽男?合理用藥要求考慮患者臨床需求而給予恰當(dāng)?shù)乃幤?，考慮足夠的療程而給予個體化的劑量，并且對患者及其社會具有最低的成本。 WHO conference of experts, Nairobi 1985,1、概述,“臨床需要”、“個體需要”和 “

26、正確的用藥方法” 的基礎(chǔ) —— 藥理學(xué)。,2、藥理學(xué)及其運用,藥理學(xué)的基本概念,藥理學(xué)知識包括藥物與機(jī)體相互作用的兩個方面的內(nèi)容： 藥物效應(yīng)學(xué)（藥效學(xué)）和藥物代謝動力(運動) 學(xué)（藥動學(xué)）。,藥理學(xué)的主要內(nèi)容,藥 物,生 物 體（機(jī)體及病原體）,,,藥物效應(yīng)（藥效學(xué)）,藥物謝代動力學(xué) （動力學(xué)）,41,不合理用藥的表現(xiàn) 應(yīng)用抗菌藥物缺乏明確的指征，導(dǎo)致抗菌藥物濫用 臨床醫(yī)生和藥師缺乏角完整的、系統(tǒng)的合理用藥知識

27、 預(yù)防用藥中過度使用抗菌藥物 病原學(xué)檢查缺乏 忽視藥品副作用不適當(dāng)合并用藥、劑量不合理、認(rèn)識誤區(qū)：新藥、貴藥、進(jìn)口藥效果好特殊人群用藥不注意中藥不合理用藥非常嚴(yán)重：藥證不符、超劑量服用、長期服藥（番瀉葉引起便血）、中西藥聯(lián)用引起不良反應(yīng),張宗久.加強(qiáng)藥事與臨床用藥監(jiān)管，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用.《中國藥房》，2005,16（9）：644-648,孟菊英，孫靜. 淺談藥師推動合理用藥. 《中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用》，2011,5（5）：25

28、4-255,肖愛麗，井春梅，焉琳等. 我國不合理用藥的現(xiàn)狀及對策. 《中國藥事》，2011,25（6）：576-578,42,不合理用藥的因素 醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)與責(zé)任心：主體為醫(yī)生、藥師、護(hù)士，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與教育患者自身因素：用藥依從性差，擅自用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理上的缺陷：監(jiān)督力弱；行政干預(yù)措施不到位藥品生產(chǎn)與經(jīng)營企業(yè)的不正當(dāng)競爭：回扣風(fēng)社會零售藥店銷售處方藥失控，缺乏相應(yīng)的監(jiān)督管理飼料生產(chǎn)企業(yè)和畜牧、水產(chǎn)養(yǎng)殖部門不當(dāng)使用抗

29、菌藥物,張宗久.加強(qiáng)藥事與臨床用藥監(jiān)管，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用.《中國藥房》，2005,16（9）：644-648,43,合理用藥對策,國家制定相應(yīng)的法律法規(guī)政策 國家和地方政府層面上的監(jiān)督管理 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對政策的執(zhí)行與監(jiān)管 專業(yè)技術(shù)手段的介入 醫(yī)生、（臨床）藥師和護(hù)理人員的積極參與 患者的密切配合,44,2010： 衛(wèi)生部出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)工作方案》2010： 衛(wèi)生部頒布《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》2010

30、.3：衛(wèi)生部頒布《全國合理用藥監(jiān)測方案》2010.5：衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》 （試行）2011.3：衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》 2011.4：衛(wèi)生部《做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動 的通知》（56號文件）2011.7：衛(wèi)生部《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》2011.7：衛(wèi)生部《 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》,國家制定相應(yīng)的法律法規(guī)政策,45,國務(wù)院國家衛(wèi)生

31、部國家食品藥品監(jiān)督管理局各級地方衛(wèi)生行政部門中華醫(yī)學(xué)會中國藥學(xué)會……………,國家和地方政府層面上的監(jiān)督管理,46,執(zhí)行國家藥物政策（National Drug Policy，NDP）實施規(guī)范的臨床路徑（Clinical Program , CP）建立各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥專家質(zhì)詢制度人員組成：醫(yī)務(wù)、院感、藥學(xué)專家查閱材料：處方、醫(yī)囑處理方式：約談、BBS公示、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量點評、扣獎、晉升掛鉤加大對醫(yī)生、藥師、護(hù)理

32、人員的相關(guān)知識培訓(xùn)與考核，不合格者限制處方權(quán)用量異常藥物的預(yù)警機(jī)制行政干預(yù)向技術(shù)干預(yù)轉(zhuǎn)化,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對政策的執(zhí)行與監(jiān)管,應(yīng)茵，黃萍，雪飛等. 《中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)》，2011,28（3）：271-273,《健康報》，2005年8月23日第三版,47,藥物基因組學(xué)技術(shù) 時辰藥理學(xué)與藥物動力學(xué)技術(shù)人體生理節(jié)律對藥物的影響（如皮質(zhì)激素、抗高血壓藥物）T1/2、AUC、Tmax、Cmax對服藥療程、間隔、劑量的影響信息學(xué)技術(shù)：HIS建立

33、與優(yōu)化、電子處方、電子醫(yī)囑、臨床藥師工作模塊處方、醫(yī)囑點評、PIVAS醫(yī)囑審核開展藥物咨詢工作，促進(jìn)合理用藥患者用藥咨詢：規(guī)格、價格；用法與用量；適應(yīng)證；不良反應(yīng)及注意事項；貯存及有效期等醫(yī)師咨詢：藥物效價比；聯(lián)合用藥；推薦用藥及方法護(hù)士咨詢：溶媒的選擇；樹葉的穩(wěn)定性等不良反應(yīng)監(jiān)測與上報，減少臨床用藥風(fēng)險 抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)的上報TDM,專業(yè)技術(shù)手段促進(jìn)臨床合理用藥,48,特殊人群的合理用藥策略 老

34、年人用藥注意配伍禁忌、影響肝腎功能藥物、家庭最好有專人管理老年人用藥藥師配方時應(yīng)注明藥物使用的劑量、療程、告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)盡量減少合并用藥兒童用藥了解不合理用藥因素：兒童用藥缺乏臨床研究證據(jù)；兒童藥物使用缺乏標(biāo)準(zhǔn)或指南；兒童用藥評價概念模糊嚴(yán)格按照說明書使用；成人監(jiān)護(hù)用藥；藥師配方時應(yīng)注明藥物使用的劑量、療程、告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)孕婦用藥關(guān)注藥物的藥動學(xué)特性，禁用透過血乳屏障藥物藥師配方時應(yīng)注明藥物使用的劑量

35、、療程、告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),張伶俐，李幼平. 基于風(fēng)險與責(zé)任，促進(jìn)中國兒童合理用藥的思考. 《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》，2011,11（9）：983-984,49,醫(yī)生：處方（臨床）藥師門急診、住院、PIVAS：處方審核；對患者的用藥提示、交待各臨床科室：醫(yī)囑用藥干預(yù)；醫(yī)囑、處方點評；圍手術(shù)期抗菌藥物檢查；患者用藥宣教；合理用藥知識講座護(hù)士門急診給藥病房給藥與護(hù)理PIVAS靜脈用藥的沖配重要性：每一環(huán)節(jié)都至關(guān)重要！,醫(yī)生、