處方管理與合理用

1、處方書寫與合理用藥,永清縣人民醫(yī)院藥劑科 孫麗榮,處方管理依據(jù),《處方管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部第53號令，2007年2月14日發(fā)布）中的有關規(guī)定。,處方的概述,處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括門診處方和醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方除作為患者用藥的憑證外，尚具

2、有經(jīng)濟和法律意義，可作為藥品消耗數(shù)量和藥費收入金額的原始記載文件；在遇有法律問題時也可作為證據(jù)使用。,處方的概述,各種處方應按照《處方管理辦法》規(guī)定的保存期限和銷毀手續(xù)進行管理。醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。,處方書寫規(guī)則,患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊哂盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，醫(yī)師須在修改處再次簽名并注明修改日期。藥品名稱應當使用規(guī)范的中文通

3、用名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。,處方書寫規(guī)則,患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片應當單獨開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^

4、5種藥品。藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。。,處方書寫規(guī)則,除特殊情況外，應當注明臨床診斷。開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章，應當與院內(nèi)醫(yī)務處及藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。,處方開具規(guī)則,醫(yī)師開具處方應當使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和

5、復方制劑藥品名稱，以及由衛(wèi)生行政部門公布的藥品習慣名稱。處方開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3日。各種處方的限量及要求普通藥品：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。,處方開具規(guī)則,醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品：按國家相關規(guī)定執(zhí)行。開具醫(yī)療用毒性藥品，每張?zhí)幏讲坏贸^2日極量（西藥只限

6、開制劑，不得開原料）。麻醉藥品及精神藥品按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則開具此類處方。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構內(nèi)使用。,處方開具規(guī)則,為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控、緩試劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控、緩試劑?/p>

7、每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品，一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方量可以適當延長，醫(yī)師應當注明理由。,合理用藥概述,合理用藥是以當代的、系統(tǒng)的、綜合的醫(yī)藥學和管理學等知識來指導用藥，使藥物治療達到安全、有效、經(jīng)濟的基本要求。合理用藥并不能保證用藥絕對無風險，但要盡可能取得最好的治療效果，承擔最

8、小的治療風險，支付合理的費用，保證患者用藥安全。,合理用藥流程,完整的用藥流程包括正確診斷、對癥下藥、正確開方、妥善配藥、病人遵囑、治療得到跟蹤處置等環(huán)節(jié)。 為了保證合理用藥，醫(yī)、藥、護、技、管理者、病人或其監(jiān)護人要在職責范圍內(nèi)參與用藥流程，并形成完整的用藥系統(tǒng)。,人類醫(yī)藥史上嚴重的藥害事件,1953年后，歐洲許多國家應用解熱鎮(zhèn)痛藥物非那西丁，造成幾百人死于慢性腎衰，有資料證明，一些病人即使停用非那西丁長達8年時間，還可因腎功能衰竭而

9、死亡。 1961年前后，在原聯(lián)邦德國及歐洲其他國家使用反應停（沙利度胺）治療妊娠嘔吐，僅在短短的2年時間內(nèi)，西德、美國、荷蘭和日本等國家就出現(xiàn)了12000多“海豹肢”畸兒。,沙利度胺所致海豹兒,人類醫(yī)藥史上嚴重的藥害事件,在我國，過去由于對藥物認知水平的不足，造成了嚴重的用藥后果。如：長期使用四環(huán)素類藥物，藥物與骨體成分形成穩(wěn)定的鰲合物造成“四環(huán)素”牙；另外，破壞了腸道共生菌群的平衡，導致“二重感染”。長期大劑量使用氨基糖甙類藥

10、物造成人體第八對腦神經(jīng)損傷甚至永久性耳聾。氯霉素使用后造成骨髓抑制，導致再生障礙性貧血致死的屢有發(fā)生。 我國目前正在發(fā)生著的各種藥物濫用，嚴重的威脅著大眾健康。沉痛教訓告訴我們，合理用藥勢在必行！,常見的藥物濫用問題,抗生素的濫用解熱鎮(zhèn)痛藥的濫用中藥的濫用 補藥的濫用 激素的濫用 維生素的濫用藥物聯(lián)合應用上的濫用,抗生素的濫用,中國是世界上濫用抗生素最嚴重的國家之一。國際上治療心腦血管病用藥銷量最大，而在我國抗生素占

11、據(jù)最大銷售份額。我國門診感冒患者75%使用抗生素。全國最暢銷的15種藥品中，抗生素占了11種。據(jù)廣東省藥品不良反應監(jiān)測中心資料顯示，目前中國內(nèi)地每年有20萬人死于藥品不良反應，其中有40%死于抗生素濫用。也就是說在我國每年有8萬人死于抗生素濫用。,抗生素的濫用,我們身邊的抗生素濫用。無指征的應用抗生素，如普通感冒。（普通感冒70%為病毒感染，一般不用抗菌藥，只有當癥狀持續(xù)7-10天無改善或加重，或伴發(fā)熱，白細胞增高，C反應蛋白增

12、高等，考慮細菌感染，應積極確定感染部位，應用抗菌藥。）藥物選擇沒有針對性，如急性扁桃體炎、急性中耳炎等G陽性菌感染卻選用三、四代頭孢菌素，不僅療效不好，而且造成藥品浪費。將抗菌藥物外用處理傷口。手術預防使用抗菌藥物不規(guī)范。,抗生素的濫用,危害：誘發(fā)細菌耐藥；損害人體器官；導致二重感染；造成社會危害。對策：我國自2011年起，由衛(wèi)生部發(fā)起了連續(xù)3年的全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，對抗菌藥物各項應用指標都做了具體規(guī)定。此外還先

13、后出臺了《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等指導臨床合理應用抗菌藥物。,解熱鎮(zhèn)痛藥的濫用,解熱鎮(zhèn)痛藥的藥理作用：解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕。濫用表現(xiàn)：用量大，時間長，成分疊加。服用解熱鎮(zhèn)痛藥預防發(fā)熱。危害：增加肝腎損害、胃腸道損傷、藥物依賴和耐受性。一般認為有下列指征時應考慮使用解熱藥：①發(fā)熱在39℃以上，危及生命，特別是小兒高熱驚厥；②發(fā)熱雖然不高，但伴有明顯的頭痛、肌肉痛、失眠、意識障礙、影響患者的休

14、息和疾病的恢復；③持續(xù)高熱，已危害心、肺功能或?qū)Ω邿岵荒苣褪苷?；④某些不能滿意控制的長期發(fā)熱，如急性吸蟲病、絲蟲病、傷寒、布氏桿菌病、結(jié)核以及癌癥發(fā)熱等。,兩種最安全經(jīng)典的退燒藥,對乙酰氨基酚，適用于3個月以上兒童和成人，包括孕婦和哺乳其女性。過量造成肝損害。 布洛芬，適用于6個月以上兒童和成人。注意：作用強，退燒過程中導致人體大量出汗，不宜應用于有脫水癥狀患者；經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全者慎用；誘發(fā)哮喘，有哮喘者慎用；過量造成腎損傷。

15、 持續(xù)高熱不退可以考慮二者交替使用，兩藥交替使用最小間隔為2小時。但兩藥不得超過各自每日最多使用次數(shù)。,中藥的濫用,誤區(qū)：認為中藥無毒，有病治病，無病健身國家藥監(jiān)局發(fā)布的報告顯示，在我國2010年的藥品不良反應中，中藥的不良反應報告占了13.8%，其中中成藥所占比例為99.7%。從“龍膽瀉肝丸造成腎衰竭”到前段時間的“雙黃連事件”，都在提醒著我們，中藥并非安全無毒，不可隨意應用。目前我國所有的中藥注射劑都作為高危藥品來管理。,激素

16、的濫用,主要是糖皮質(zhì)激素的濫用用藥指征不明確或完全無指征用藥，為吸引、留住病人把激素作為退熱藥。忽視機體自身免疫能力，掩蓋了疾病癥狀。濫用于慢性疾病，如類風濕性關節(jié)炎、慢性腎炎等，長期使用造成不良后果，如高血壓、骨質(zhì)疏松、向心性肥胖、潰瘍、糖尿、精神異常、多毛、痤瘡、月經(jīng)障礙等。用于預防輸液反應。用以增強食欲，促進消化。,激素的濫用,濫用危害：誘發(fā)或加重感染；誘發(fā)或加重潰瘍；骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩；誘發(fā)精神病和癲癇；腎

17、上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全；停藥反跳現(xiàn)象。作為免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，只有根據(jù)不同疾病，慎重權衡利弊，合理使用，才能鏟除疾病，保衛(wèi)健康。,藥物聯(lián)合應用上的濫用,聯(lián)合用藥的目的是為了取得協(xié)同作用，抵消或降低副作用，延遲耐藥性的產(chǎn)生。但是，聯(lián)用的藥物越多，產(chǎn)生不良反應的可能性越大。如：與肝藥酶誘導劑合用，加快代謝，降低藥效；與肝藥酶抑制劑合用，減慢代謝，加重毒性反應。據(jù)有關統(tǒng)計，聯(lián)用5種以下藥物時，不良反應的發(fā)生率為4.2%，

18、而聯(lián)用20種以上藥物時，發(fā)生率可上升為45%。掌握藥品之間相互作用至關重要。,合理用藥的基本原則,正確的疾病診斷和正確的藥物選用，做到有的放矢，防止誤診誤治。注意病史和用藥史，明確用藥指征，防止由于病史和用藥史不明而導致藥源性疾病發(fā)生。用藥個體化。嚴格掌握適應癥，防止藥物濫用而造成不良后果。注意藥物相互作用（包括體內(nèi)的及體外的）。注意藥物的不良反應。根據(jù)藥物和其制劑的藥動學及藥效學特點，合理選擇（高效、低毒）和應用。包括合

19、理的給藥途徑、恰當?shù)膭┝?、準確的給藥時間和間隔、適宜的療程等。,合理的給藥途徑,口服 直腸給藥 舌下給藥注射給藥 吸入法給藥局部表面給藥,恰當?shù)乃幬锱c劑量,根據(jù)患者的年齡、性別、營養(yǎng)狀況、遺傳因素等確定給藥劑量。 注意特殊人群用藥：兒童、老年人、妊娠及哺乳期婦女，應該根據(jù)不同時期患者的病理、生理特點及藥物特性選擇藥物。肝、腎功能不全患者用藥，應該避免使用對肝臟或腎臟有毒性的藥物，必要時監(jiān)測血藥濃度，設計個體化給藥方案。,適

20、宜的給藥時間間隔、用藥時間,適當?shù)慕o藥時間間隔是維持血藥濃度穩(wěn)定、保證藥物無毒而有效的必要條件。 1、根據(jù)藥物血漿半衰期給藥。 2、代謝快的藥物若要維持濃度，靜脈滴注（腎上腺素、催產(chǎn)素）。 3、抗菌藥物的給藥間隔要看藥物是時間依賴型還是濃度依賴型。時間依賴型如青霉素、頭孢菌素采取每日2-3次給藥方式，才能發(fā)揮最好的殺菌效果；濃度依賴型如氨基糖甙類，將一日所需藥量集中在一次給藥，就能夠起到持續(xù)殺菌效果，且能將副作用降到最

21、低。藥物的服用時間應根據(jù)具體藥物而定。 1、 抗酸藥飯前服用、非甾體抗炎藥飯后服用、鎮(zhèn)靜催眠藥睡前服用等。 2、根據(jù)時辰藥理學選擇合適的給藥時間，如腎上腺皮質(zhì)激素的清晨頓服療法，H2受體阻斷劑全天量睡前頓服等。,適宜的療程,療程的長短應視病情而定，一般在癥狀消失后即可停藥，但慢性疾病需長期用藥者，應根據(jù)規(guī)定療程給藥，如結(jié)核病用藥。另外，療程長短還應根據(jù)藥物毒性大小而定，如抗癌藥物應該采用間歇療法給藥。,如何做到合理用藥,