兒童喘息性疾病合理用藥指南

1、從兒童喘息性疾病合理用藥指南看哮喘患兒的治療,講者：,醫(yī)院：,有效期至: 2020-11-27,兒童喘息性疾病合理用藥指南制定的背景和意義,由于兒童的特殊解剖、生理及免疫特點，喘息在兒童中發(fā)生率較高。,旨在對相關(guān)疾病的治療提供較為實用和規(guī)范的指導和建議，以期提高臨床醫(yī)務工作者的規(guī)范化管理水平，為臨床醫(yī)師合理用藥提供參考以及法律保護,為規(guī)范管理兒童喘息性疾病及其用藥，國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會專家組成員依據(jù)國內(nèi)外相關(guān)防治指南，同時

2、結(jié)合國內(nèi)外防治哮喘等喘息性疾病的臨床經(jīng)驗，提出了臨床合理用藥方案，首次制定了《兒童喘息性疾病合理用藥指南》,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,主要內(nèi)容,兒童喘息的臨床表現(xiàn),呼吸過程中發(fā)出持續(xù)、粗糙、高調(diào)的聲音，是由氣體通過狹窄氣道形成湍流產(chǎn)生。,,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,兒童呼吸系統(tǒng)解剖生理特點導致兒童易出現(xiàn)喘息,與成

3、人比較，兒童呼吸系統(tǒng)解剖生理特點主要表現(xiàn)為1：兒童早期呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善氣道管腔狹小肺泡數(shù)量少整個肺臟含血多而含氣少黏膜纖毛清除能力差呼吸代償能力不足由此導致年幼兒童容易發(fā)生氣道阻塞和出現(xiàn)喘息,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32Frey U, et al. Swiss Med Wkly. 2001 Jul 14;131(27-28)400-6.,炎癥、重構(gòu)和氣道發(fā)育

4、持續(xù)相互作用2,兒童喘息性疾病的發(fā)病機制,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,持續(xù)氣道慢性炎癥、氣道上皮慢性損傷導致上皮下基底膜平滑肌層增厚、膠原基質(zhì)增加氣道上皮細胞的損傷、損傷后的修復及生長因子的分泌均可激發(fā),氣道炎癥反應或氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)引起氣道平滑肌收縮變應原暴露、物理化學刺激可誘發(fā),引起兒童喘息的原因,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33

5、(19)20-32,本指南主要涵蓋疾病——兒童常見喘息性疾病,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,兒童喘息性疾病合理用藥的一般原則（5R）,合理用藥建立在患者病史和病情基本特點基礎上，還需考慮患兒及家長意愿及經(jīng)濟等人文因素,應首先基于患兒喘息原因及病情，針對患兒具體情況給予相應藥物治療，嚴格掌握用藥適應證和禁忌證，杜絕濫用現(xiàn)象。支氣管舒張劑中，β2受體激動劑是喘息急性發(fā)作最重要的藥物

6、。,需要根據(jù)年齡及體質(zhì)量進行分段調(diào)整，吸入用藥不完全按體質(zhì)量調(diào)整，主要根據(jù)年齡分段調(diào)整。還需考慮病情嚴重度及吸入裝置有效性。,喘息患者的療程應根據(jù)病因和病情而異。有明確過敏或哮喘背景、變應原無法避免、長期慢性炎癥所致的喘息患兒常需要長期用藥。,能局部用藥就不用全身藥物。吸入給藥一般為兒童喘息的首選給藥途徑。采用吸入給藥時，應根據(jù)年齡和掌握能力為患兒選擇不同類型的吸入裝置，以獲得良好的治療效果。霧化吸入配合要求最低，可作為所有年齡兒童首選

7、給藥方式,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,主要內(nèi)容,兒童哮喘常用藥物,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,最常用的支氣管舒張劑——β2受體激動劑,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,支氣管舒張劑——膽堿能受體拮抗劑,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018

8、.33(19)20-32,支氣管舒張劑——茶堿、硫酸鎂,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,支氣管舒張劑的安全性,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,兒科常用的吸入性支氣管舒張劑以短效藥物為主，不良反應相對輕微,Barnes PJ, et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102(4 Pt 1):531-

9、8林江濤,殷凱生. 哮喘防治新進展專題筆談. 人民衛(wèi)生出版社2008年第1版. Wong V, et al. J Biol Chem. 1999;274(9):5443-53. 國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,ICS通過對炎癥反應相關(guān)的細胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用4,糖皮質(zhì)激素——吸入性糖皮質(zhì)激素是目前最強的氣道局部抗炎藥4,Derendorf H et al. Eur

10、Respir J. 2006;28(5):1042-50國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,ICS進入機體后的代謝途徑,國內(nèi)常用ICS,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,提示：具體藥物使用請參考相關(guān)藥品說明書,兒童常用ICS每日劑量,兒童常用ICS每日劑量表a,a此劑量非各藥物間的等效劑量，但具有一定的臨床可比性。絕大對數(shù)患兒對低

11、劑量ICS治療有效。b此處為布地奈德壓力定量型吸入氣霧劑+儲霧罐，6歲以下無DPI使用劑量數(shù)據(jù)。CFC：氟利昂；HFA：氫氟烷；DPI：干粉吸入劑。,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,全身性糖皮質(zhì)激素,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,糖皮質(zhì)激素安全性評價,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(

12、19)20-32,,,,,,白三烯調(diào)節(jié)劑,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,哮喘的合理用藥——定義、分期和治療目標,分期,根據(jù)臨床表現(xiàn)分為：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,哮喘的合理用藥——急性發(fā)作期治療原則,,依據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴重度及診療條件選擇合適的初始治療藥物,連續(xù)評估對治療的反應

13、性，及時調(diào)整治療，在原治療基礎上進行個體化治療,急性發(fā)作期治療原則：快速緩解癥狀,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,初始治療,哮喘的合理用藥——急性發(fā)作期治療藥物推薦,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,哮喘急性發(fā)作期的藥物治療方案,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,,,,,,

14、,SABA,ICS,全身性糖皮質(zhì)激素,SAMA,硫酸鎂,茶堿,及時準確吸入SABA是哮喘急性發(fā)作的一線治療，可迅速改善患兒氣流受限狀況。首選霧化吸入。,在應用SABA基礎治療同時，早期應用大劑量ICS有助于哮喘急性發(fā)作的緩解,SAMA的支氣管擴張作用與起效速度不及SABA，適合中度及以上發(fā)作時聯(lián)合SABA霧化吸入,對霧化ICS治療反應無顯著療效或病情進展，需基石予全身性糖皮質(zhì)激素治療,對SABA、ICS、SAMA、全身激素治療反應不佳或

15、病情危重的時，可聯(lián)合靜脈硫酸鎂,對SABA、ICS、SAMA、全身激素、硫酸鎂治療無反應的重度哮喘，可給茶堿類藥物,哮喘的合理用藥——慢性維持期控制性藥物的分級治療原則和哮喘管理模式,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,哮喘的合理用藥——慢性維持期≥6歲兒童哮喘分級治療方案,對于從未控制治療的患兒，大多數(shù)起始治療從第2級開始可達到控制效果，嚴重者起始治療選擇第3、4或5級治療方案

16、當患兒已達到哮喘控制，必須對控制水平進行長期監(jiān)測，在維持哮喘控制至少3個月后，方可考慮降級治療，并確定維持哮喘控制所需最低治療級別,國家衛(wèi)生計生委兒童用藥專家委員會-中華實用兒科臨床雜志2018.33(19)20-32,哮喘的合理用藥——慢性維持期<6歲兒童哮喘分級治療方案,最佳控制藥物是ICS，建議初始治療選用低劑量。如果低劑量ICS無法控制癥狀，加倍劑量是最佳選擇，或聯(lián)合LTRA治療。每年必須對患兒隨訪至少2次，以決定是