兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理概要

1、兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理,,背景(1),1. 兒童的喘息是很常見的問題 1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在出生的第一年內

2、 J.Pediatr 1971,78:397~406 以后仍然有喘息的發(fā)病率為30-60% Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:1~44,背景 (2),2. 喘息的兒童求診是為了兩方面的原因: 尋求潛在的病因 為生長發(fā)育制定合理的治療計劃,,From Al

3、lergy and Asthma Proc 1997,18:149-152,From Allergy Proc. 1994,15:1-5,Table III 實驗室評估常規(guī)的病原菌血清學檢查IgE 水平食管X線(照)片,GI支氣管鏡, ,胸部CT 或MRI心臟超聲免疫功能的測定汗氯化物定量測定＊在病史和體格檢查的基礎上進行個體化的選擇實驗室檢查.,,,,吸氣性喘鳴,是,否,呼氣性喘鳴,1)血管環(huán)2

4、)氣管軟化3)喉和/或氣管的異常,嘔吐,1)胃食管反流,2)氣管食管瘺,1)囊性纖維化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支氣管的異常,伴有反復感染1)免疫缺陷2)纖毛不動 綜合征,,,,,,,,,,,From Annals of Allergy. 1987,59: 334-335&373-375,,,為什么會有那么多的兒童喘息?,1.嬰幼兒氣道相對狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富2.軟骨柔軟，缺乏彈力組織的支撐作用

5、肺的彈性回縮力相對不足3.肺泡間(Kohn氏孔) 和支氣管肺泡間的(Lambert管)聯(lián)接相對缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多5.病毒刺激機體發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應，在IgE參與支氣管壁肥大細胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質，引起支氣管平滑肌痙攣，導致呼吸道狹窄，氣流受阻 6.感染后細小的毛細支氣管充血、水腫，粘液分泌較多，加上壞死的粘膜上皮細胞脫落而堵塞官腔，導致明顯的肺氣腫和肺不張,,常見喘息原因,,氣管狹窄,氣道分泌物阻塞,氣道粘膜

6、充血水腫,氣道平滑肌痙攣,先天氣道畸形,氣管支氣管軟化,,,,異常物質機械阻塞,,,,氣管外因素：氣管食管瘺，胃食管返流，喉軟化，聲帶麻痹,,嬰幼兒喘息和哮喘,嬰幼兒喘息和哮喘的特點為： 患病率增長最快喘息發(fā)生率最高 National Asthma Campaign. Asthma J 2001就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬住院率-比其他兒童高3倍因喘息需門診≥30

7、0萬人次/年因喘息需急診 57萬人次/年因喘息需處方＞870萬張/年,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,年,Weekly new cases of asthma in the UK(per 100,000 of age group),0– 4 歲5–14 歲 ?15 歲,Gentile et al 57

8、 th AAAAI meeting 2001,,,,,Martiaez FD. Asthma begins in childhood 1997,嬰幼兒喘息分類,＃早期喘息即暫時性喘息,嬰幼兒喘息肺功能變化,嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素,Martinez FD. Allergy 1999,嬰幼兒喘息的其他高危因素,母吸煙無過敏史吸煙母親嬰兒哮喘不吸煙母親嬰兒哮喘父母過敏+母吸煙，嬰兒哮喘↑4倍極低出生體重兒<1,5

9、01g者早產兒肺部疾病，如BPD,,＝,1,2,,嬰幼兒喘息機制 胎兒期不依賴Th1防感染,嬰幼兒喘息機制--出生時免疫系統(tǒng)未成熟,,嬰幼兒喘息機制--出生時免疫系統(tǒng)未成熟,臍血細胞的 Th1-樣反應和Th2-樣 反應 均低下 所有的單核細胞反應低下， 但 IL-10 除外(調節(jié)性T細胞含量豐富)在生后頭一年，IFN-? 反應緩慢增加， 但早期有過敏癥發(fā)生 傾向嬰兒反應延遲,Martínez, et al

10、AAAAI 2005,嬰幼兒喘息機制--出生時免疫系統(tǒng)未成熟,Martínez, et al AAAAI 2005,出生頭一年喘息嬰兒3月齡時IFN-?含量,Guerra et al,AJRCM Feb 2004,IgE,,,,,,,,,,,,,,,,DC氣道,DC 淋巴結,,,,B,,Th-2,,Th-1,,IL4,IL-13,-,-,+,,,,IFNg,呈遞,吸入過敏原,過敏原 “X”,IgG （低水平）,早

11、期暴露于過敏原促使初始淋巴細胞向Th2分化,IL-10,TR-1,,Cho. SH. Medical progress 2000,嬰幼兒喘息與病毒密切相關,RSV-毛細支氣管炎是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,24,RSV-毛細支氣管炎,呼吸道合胞病毒（RSV）感染是嬰幼兒期 下呼吸道感染的最主要病原體RSV感染的病理學改變主要在小

12、氣道，氣道上皮組織有淋巴細胞及巨噬細胞浸潤,可激發(fā)支氣管高反應，時間長達數(shù)月~數(shù)年細支氣管炎呈反復發(fā)作性，伴喘息或哮喘,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,RSV感染的流行病學,Glezen WP et al. Am J Dis Child 1998,,,,,,,,,,,,

13、100.0%,97.1%,68.0%,0,20,40,60,80,100,0-12,13-24,25-36,年齡 (月),26,RSV在兒童中的感染率,RSV-毛細支氣管炎,病理學改變的機理包括： ★病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮損傷 ★病毒間接引起的免疫病理損傷,,Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,,,RSV 感染炎癥的級鏈反應,組胺，LTC-

14、4等,TNFα,β RANTESIL-1IL-6,活化,IFNγ,Th1,IL-4, IL-5,Th2,巨噬細胞 NK 細胞中性粒細胞,,,,,,Adapted from van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000;,,,,嗜鹼粒細胞 肥大細胞 嗜酸粒細胞,,,炎癥介質,喘息,,正常的嬰兒細支氣管剖面圖,RSV-毛細支氣管炎的氣道炎癥,RSV-毛細支氣管炎的病程,,,,,I

15、,II,III,長期,病毒感染,急性期,持續(xù)或反復喘息,喘息和哮喘,,,天,周,,月,(未依照比例),,Carballal G et al. J Med Virol 2001,RSV-毛細支氣管炎后常有反復發(fā)作性喘息，或伴哮喘,83 例年齡 <2 歲 毛細支氣管炎患兒大部分后續(xù)有喘息,Korppi M et al. Am J Dis Child 1993,喘息發(fā)生率 (%),,,,,,,,,,,58%,76%,0,20,40,

16、60,80,100,1-2(n=83),2-3(n=76),年齡 (歲),32,急性毛細支氣管炎,哮 喘,氣道高反應,與哮喘及BHR的關系,RSV-毛細支氣管炎與哮喘發(fā)生的關系,7.5 歲患哮喘兒 (%),Sigurs N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507,140 例嬰兒, 哮喘發(fā)生年齡 7.5 歲， 嬰兒期感染 RSV％,34,嬰幼兒反復喘息,嬰幼兒在病毒感染

17、后出現(xiàn)反復喘息可能：哮喘的第一次發(fā)作病毒感染后尚存在的免疫炎癥和氣道高反應在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,嬰幼兒反復喘息性LRI與兒童過敏性哮喘流行特點,嬰幼兒喘息和哮喘,1/3兒童3歲前有喘息，其中 40% 喘息持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展為哮喘暫時性早期喘息的患兒其肺功能較低暫時性早期喘息常與病毒(如RSV)

18、感染,母親吸煙等相關遺傳性過敏體質的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息,,Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.,嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn),反復發(fā)作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜間覺醒、易疲勞喂養(yǎng)困難、喂奶時喘鳴,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,伴存問題,鼻炎鼻竇炎胃食道反流,例數(shù)反復喘息率因喘息住院率EC

19、Pn % (%) (%)?16mg/L14/941586*64**<16mg/L80/94854319?8mg/L25/942776*48*,,,,ECP預測毛細支氣管炎后喘息,S-ECP94例，隨訪期16周,Reijonen et al; Pediatrpulmonol 1997,*P<0.01**P<0.001,確定嬰幼兒哮喘的臨床指征,Gentile

20、et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,主要標準 次要標準1、醫(yī)生診斷父母患有哮喘1、醫(yī)生診斷患有過敏性鼻炎2、醫(yī)生診斷有異位性皮炎2、喘息而不是感冒3、嗜酸粒細胞增多,,,,,,預測哮喘的不嚴格指標：早期喘息加至少主要指標2項中1項或次要指標3項中2項。預測哮喘的嚴格指標：早期反復喘息加至少2項主要指標或3項次要指標中2項。,RSV-毛細支氣管炎的

21、治療策略,對癥治療支氣管弛張劑抗炎治療糖皮質激素（全身或局部）抗病毒治療 應用抗病毒藥預防繼發(fā)感染抗生素,Kimpen JL. Respir Res，2002,,Cho. SH. Medical progress 2000,防止病毒脫殼:R77975,介質拮抗劑,增高氣道高反應性,加重氣道炎癥,哮喘加重,抗病毒藥：利巴韋林,抗炎藥：類固醇,抗哮喘藥：b激動劑,病 毒,抑制病毒附著減少受體表達?可溶性細胞間

22、粘附分子-1細胞間粘附分子-1單克隆抗體,,,,,,,,,,,,治療策略,單劑量霧化吸入沙丁胺醇不改變甚至降低FEV1急性呼吸道病毒感染可能下調氣道平滑肌b2 受體功能M受體拮抗劑在喘息嬰兒中應用可能有效對b2受體激動劑臨床反應隨年齡而增加,治療策略－支氣管舒張劑,治療策略－吸入性糖皮質激素,極大量研究未證明全身應用GCS治療急性病毒性下呼吸道病有良效兩個雙盲研究顯示于急性病毒感染發(fā)作出現(xiàn)最早征象時即給予

23、大劑量吸入GCS，有明顯效果一次發(fā)作后連續(xù)數(shù)周霧化吸入GCS可減少再次喘息發(fā)作的危險預防性應用吸入GCS，對慢性早期兒童喘息有好處,*與安慰劑組比較 P<0.05,,霧化吸入治療RSV-毛細支氣管炎的近期療效,第2個8周*治療后喘息癥狀發(fā)作情況,,16％*,19％*,47％,喘息發(fā)作患兒的比例（％）,布地奈德組,色甘酸鈉組,安慰劑組,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med.

24、 1996,*第1個8周治療結果未顯示統(tǒng)計學差異,第2個8周治療后因遺傳性過敏體質發(fā)生喘息而住院的患兒比例,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,,10%*,19%*,因遺傳性過敏體質發(fā)生喘息而住院患兒的比例（％）,布地奈德組,色甘酸鈉組,安慰劑組,*與安慰劑組比較 P<0.05,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996,霧化吸入治療RSV-毛細支氣管炎

25、的近期療效,40%,嬰幼兒病毒感染后喘息的規(guī)范治療,,,吸入普米克令舒,持續(xù)喘息,3 月,,,6 月,,12 月,間歇喘息,,口服孟魯司特,,Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,肺部感染的處理,臨床癥狀：咳，痰，喘 呼吸衰竭，長時間機械通氣治療原則： 氣道分泌物阻塞——抗感染，支氣管鏡清除

26、氣道內分泌物，體位引流，物理治療 氣道粘膜充血水腫——甲強龍+霧化普米克 氣道平滑肌痙攣——霧化可必特/博利康尼 丙球/白蛋白加強支持（必要時）,肺部感染的處理,尋找病原菌：痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，胸水培養(yǎng)， 膿液培養(yǎng)， BAL培養(yǎng)特殊病原： MRSA（+）——萬古霉素 ESBL（+）——美平

27、 VAP——生物被膜效應——加用“阿奇霉素” 鶉雞/鉛黃腸球菌——VanC基因---斯沃 鮑曼不動桿菌——舒普深S/I 美平R 長時間抗感染無效——真菌感染,先心合并氣道畸形,先天性氣道畸形并不罕見 112/3400（3.3%）先心病患者先天性氣道畸形發(fā)生率近10倍地高于無心臟病者（12.8% : 1.31%）

28、（75/587：37/2813）先天性氣道發(fā)育畸形包括氣管性支氣管,支氣管橋,心脾綜合征對稱化支氣管,先天性氣管狹窄,支氣管閉鎖，支氣管發(fā)育不良和馬蹄肺等等診斷主要靠胸部CT氣道重建支氣管鏡可以再次確認畸形存在，清除氣道分泌物，減少CT的“誤診”,先天氣道畸形處理,外科手術大多數(shù)的氣道狹窄會隨著年齡增長——氣管直徑變大——喘息癥狀緩解氣管手術對整個團隊的要求非常高 外科醫(yī)師精湛技藝 術后插管位置要通過吻合口——保護

29、作用 呼吸機參數(shù)的設定——需要專人攻關 吸痰輕柔，壓力不能過高 人為延長機械通氣的時間——保護作用,氣管支氣管軟化,先天性心臟大血管畸形壓迫氣管支氣管 包括主動脈先天性畸形壓迫氣道房室擴大或大血管擴張壓迫氣道,氣管支氣管軟化處理,畸形血管壓迫氣管 手術解除血管的壓迫心臟、血管（動力性）壓迫支氣管 手術糾正心血管畸形 機械通氣 氣管造口氣道內支架植入,異常物質機械阻塞,粘液蛋白血凝塊肉芽

30、創(chuàng)傷性蹼肺動靜脈瘺在支氣管內呈瘤樣擴張,異常物質的處理,盡可能立即清除尋找原因，對因治療肉芽——激素+激光拔除氣管插管后霧化激素 仍有吸氣性喘鳴時，支氣管鏡檢查,總結,尋找喘息的原因：CBA法則 C(CT-SCAN) B(BRONCHOSCOPE) A(ASSESSMENT)——免疫功能缺陷……感染——抗生素+激素+清理氣道先天氣道畸形——部分可以等待/手術氣管支氣管軟化——手術+支架異常物質機