兒童喘息性疾病及

1、兒童喘息性疾病診治進展,德州市人民醫(yī)院 劉善洪,一.概述,喘息是氣流通過氣道狹窄部位形成渦流,引起氣道壁振動而產生的聲音。1/3兒童至少有過一次喘息史。 近年深入研究發(fā)現(xiàn)，兒童喘息性疾病雖有類似的癥狀和體征，但病因和臨床特點并不相同。 兒童喘息性疾病臨床表現(xiàn)具有多樣性，是一種異質性疾病。,,毛細支氣管炎是嬰幼兒時期最常見的喘息性疾病。 支氣管哮喘仍是兒童時期最常見的喘息性疾病。我國0

2、~14歲兒童哮喘發(fā)病率：1990年0.11%~2.03%；平均約1.0%2000年上升至0.25%~4.63%。平均1.98%2010年？,,哮喘定義：支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞（嗜酸細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等），氣道結構細胞（氣道平滑肌細胞、上皮細胞）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致易感個體氣道高反應性，當接觸物理、化學、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆行氣流受限；從而引起反復發(fā)作的

3、喘息、咳嗽、胸悶、氣促等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇；多數(shù)患兒可經治療緩解或自行緩解。,二.兒童喘息性疾病的病因,1.過敏:仍是哮喘的最主要病因；各種過敏原刺激引起氣道慢性過敏性炎癥。室內過敏原：螨蟲、真菌、蟑螂、居家裝修、寵物、玩具等；室外過敏原：各種花粉、大氣污染；食物過敏：海鮮、牛奶、、雞蛋、水果等。,,2.病毒感染：以呼吸道合抱病毒（RSV）最常見，占引起喘息性疾病病毒的78.2%；其他還有腺病毒、流感病毒、副流感病

4、毒、鼻病毒。新發(fā)現(xiàn)一種人類偏肺病毒（hMPV）也可引起喘息，與RSV有類似特點，是一種單鏈RNA病毒；Coxa V. B可引起急性哮吼性氣管支氣管炎；輪狀病毒感染也可以引起喘息。,,3.胞內菌感染：也是引起喘息的常見病因。CP感染——小嬰兒、老年人喘息MP感染——學齡前、學齡兒喘息；MP感染還可引起痙咳，稱類百日咳樣綜合征。4.支氣管肺發(fā)育不良、肺功能低下是嬰幼兒期暫時性喘息的主要原因。合并感染時更易喘息。5.其他：先天性喉喘鳴

5、、支氣管異物、胃食道反流也可引起喘息。,三.兒童喘息性疾病的發(fā)病機制,1.哮喘是Th2細胞為主導的免疫反應，是以肥大細胞和嗜酸細胞參與為主的氣道慢性過敏性炎癥。過敏原刺激---細胞及炎性介質參與---氣道高反應（AHR）持續(xù)增高---再遇刺激因素---小氣道平滑肌收縮引起廣泛氣道狹窄---哮喘發(fā)作。,,2.病毒感染相關性喘息是以嗜中性粒細胞和淋巴細胞浸潤為主的炎癥反應。病變部位主要在細支氣管，此部位氣道平滑肌發(fā)育差，氣道平滑肌收縮不

6、是引起喘息的主要原因。病毒感染---小氣道、細支氣管炎性細胞浸潤、上皮細胞壞死脫落、黏液分泌增多、管璧水腫---氣管內徑變窄---喘息；同時Th2反應占優(yōu)勢或Th2細胞分泌增強---引起暫時性氣道高反應（AHR）,,病毒感染導致氣道高反應(AHR)的時間：一次急性RSV感染----AHR約6~8周。胞內菌感染----AHR8周~3個月甚至半年。,四.兒童喘息性疾病的各種表型,美國Martinez教授領導的一個兒童呼吸疾病課題組(CR

7、S)從80年代開始對1200例小兒進行了長達23年的前展性研究,是對兒童哮喘及喘息性疾病具有里程碑性意義,對兒童喘息表型的描述已得到國際社會的廣泛認同,我國最新版兒童哮喘防治指南(2008年版)已采用。,,1.嬰幼兒暫時性喘息（也稱早期一過性喘息）主要是因為這些孩子出生時氣道發(fā)育不良、肺功能低下所致。多見于早產兒，母親懷孕時吸煙者。表現(xiàn)為3歲前有過1次以上的喘息，到3歲以后就無喘息。因喘息主要是由環(huán)境因素導致的支氣管肺發(fā)育延遲所致，隨年

8、齡成長3歲內肺發(fā)育逐漸成熟，喘息也逐漸消失。,,2.病毒感染相關性喘息（非過敏性持續(xù)性喘息）發(fā)病主要與患兒早期的急性呼吸道病毒感染有關，特別是RSV病毒感染。表現(xiàn)為病毒感染后反復喘息，患兒本人無過敏癥，也無家族過敏性疾病史，喘息癥狀可持續(xù)至學齡期。2歲以下小兒喘息發(fā)作通常與RSV感染有關，2歲以上兒童多與其他病毒感染有關。早期的RSV感染可引起日后的過敏，部分患兒發(fā)展為哮喘。,,3.過敏性喘息（遲發(fā)性喘息/哮喘）表現(xiàn)為反復咳喘發(fā)作，在夜

9、間或晨起明顯，一般有特應征背景（個人過敏性疾病和/或父母有哮喘病史），往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至青春期。其本質是氣道的過敏性炎癥。 目前認為，喘息發(fā)作的頻度并不能作為喘息類型診斷的必要條件，哮喘有首次發(fā)作，毛細支氣管炎也可以有多次發(fā)作。,,80%以上的哮喘患兒起始于3歲以前，如何在學齡前喘息患兒中有效地識別出哮喘很困難。喘息兒童如具有以下特點時高度提示哮喘診斷：1）多于每月一次的頻繁發(fā)作性喘息；2）活動誘發(fā)的咳嗽

10、或喘息；3）非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；4）喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。,,哮喘預測指數(shù)（用于預測3歲以內喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性）：在過去一年喘息超過3次（≥4次），具有一項主要危險因素或兩項次要危險因素。主要危險因素包括：1）父母有哮喘病史；2）經醫(yī)生診斷為特應性皮炎；3）有吸入變應原致敏的依據(jù)。次要危險因素包括：1）有食物變應原致敏的依據(jù)；2）外周血嗜酸性粒細胞≥4%；3）與感冒無關的喘息。如預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治

11、療。,五.兒童喘息性疾病的治療,喘息性疾病的治療觀念:1.吸入治療優(yōu)于靜脈點滴治療;2.抗炎癥治療應重于抗感染治療。,,(一).喘息性疾病急性期治療1.吸入短效B2受體激動劑+皮質激素+膽堿能受體阻斷劑，此三聯(lián)是目前最主張止喘治療。因目前能證實的小氣道表面的三種受體——B2受體，膽堿能受體，皮質激素受體。短效B2受體激動劑——沙丁胺醇、特布他林；吸入型皮質激素——丙酸倍氯松、丁地去炎松（布地奈德）、氟替卡松。膽堿能受體阻斷劑

12、——異丙托溴銨。,,1）嬰幼兒及喘憋重者以霧化吸入為主，用壓縮泵霧化或氧氣霧化，不用超升霧化。用法：博利康尼（或萬托林）溶液+布地奈德（令舒）+愛喘樂，總量3~4ml吸入。注意事項：口器或面罩，氧流量，安靜。2）6歲以上兒童喘憋輕者，可直接吸入氣霧劑（pMDI）或干粉劑（都報保、吸碟）。喘康速、萬托林，普米克、輔舒同，愛喘樂等。普米克+可比特（沙丁胺醇+溴化異丙托品） 吉舒（布地奈德）+仁舒（復方硫酸沙丁胺醇）,,3）6歲以下

13、兒童可用氣霧劑（pDMI）+儲霧罐。能合作者用口含器儲霧罐，不能合作者用面罩儲霧罐。注意事項：儲霧罐大小、質量、清潔，吸藥時間20~30秒，能配合者緩慢深吸氣，吸藥后洗臉等。,,2.抗炎治療1）病毒感染者：抗病毒、抗感染治療；2）胞內菌感染：給紅霉素或阿奇霉素；3）有過敏表現(xiàn)或可能者：開瑞坦（氯雷他定）或貝芬（西替利嗪）糖漿或片劑；4）重癥病人可應用全身皮質激素——甲強龍或氫考。3.對癥、支持治療。,,(二).喘息性疾病的慢性

14、持續(xù)期治療1.嬰兒暫時性喘息：預防感染、增強體質、提高免疫力治療為主；2.病毒感染相關性喘息：目前尚無統(tǒng)一的意見。一次毛細支氣管炎后可觀察，兩次或兩次以上毛支后應干預治療，以減少氣道重塑發(fā)展成哮喘的可能。1）口服白三烯受體拮抗劑——順爾寧，連用4周；2）吸入皮質激素治療6~8周，因病毒感染致AHR時間6~8周。對半年內3次或3次以上毛支應堅持吸入皮質激素半年。,,3支氣管哮喘的長期控制治療：根據(jù)哮喘的分級分期采取相應的治療。吸入

15、皮質激素ICS是首選治療措施；而吸入皮質激素ICS+長效B2受體激動劑LABA吸入是目前最有效的治療方案。信必可——布地奈德+福莫特羅干粉劑，舒利碟——氟替卡松+沙美特羅。,幾種常用咳喘藥物的評價,1.細辛腦：止咳、止喘效果均差。2.沐舒坦：主要是化痰祛痰，分解痰液長纖維為短纖維，通過咳嗽排出，但小嬰兒咳嗽力差，應慎用。3.茶堿靜點：一定不首選，用B2拮抗劑、激素、抗膽堿藥4~6小時后可考慮，開始與B2受體拮抗劑同用時有致氣道痙致死