家庭霧化在兒童喘息性疾病治療重的應(yīng)用

1、家庭霧化在兒童喘息性疾病中的應(yīng)用,蕪湖市第一人民醫(yī)院 蕪湖市兒童醫(yī)學(xué)中心 王佐 2019.9.,vangzuo126,,,GINA指出：吸入療法是所有年齡段兒童哮喘治療的基石,2019版指南，兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，第二級(jí)啟動(dòng)治療方案為低劑量ICS和LTRA中任選一種。,2019版指南1，突出了ICS在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中的優(yōu)選地位,2019版更新亮點(diǎn)——ICS地位提升

2、,1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2019.54（3）：167-181.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2019.46(10)：745-753.,達(dá)到復(fù)合定義的哮喘控制需要一定時(shí)間的治療,Woolcock, 歐洲呼吸學(xué)會(huì), 2000,芬蘭的研究顯示，得益于ICS在臨床的使用，芬蘭全國(guó)的哮喘住院率和死亡率都有明顯下降,Haahtela T.Asthma programme in Finland: a

3、community. Thorax 2019; 56:806–814,ICS長(zhǎng)期維持治療降低哮喘的住院率和死亡率,持續(xù)哮喘患兒每天霧化普米克令舒有效改善日夜哮喘癥狀評(píng)分,Shapiro G et al. Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension (Pulmicort Respules) in young children with inhaled steroid–

4、dependent, persistent asthma J Allergy Clin Immunol 2019;102:789-96,,哮喘癥狀評(píng)分較基線(xiàn)改變,P<0.05,P<0.05,P<0.05,P<0.05,P<0.01,P<0.01,n=44,n=47,n=42,n=45,Shapiro G et al. Efficacy and safety of budesonide inhalati

5、on suspension (Pulmicort Respules) in young children with inhaled steroid–dependent, persistent asthma J Allergy Clin Immunol 2019;102:789-96,霧化普米克令舒不影響促腎上腺皮質(zhì)素刺激下的血漿皮質(zhì)醇濃度,平均皮質(zhì)醇水平（nmol/L）,安慰劑 n=44,布地奈德 n=47,布地奈德 n=42,布地奈

6、德 n=45,哮喘的控制目標(biāo)是復(fù)合性的,無(wú)（或≤2次/周）日間癥狀無(wú)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘發(fā)作夜間憋醒無(wú)需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2019,霧化吸入激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用療程,哮喘的維持治療：長(zhǎng)期

7、維持，可數(shù)年CVA：不少于6~8周PIC：4~8周毛細(xì)支氣管炎：個(gè)體化，可3、6、9或12個(gè)月MPP：急性期：1~3周 恢復(fù)期：有BHR或小氣道炎癥病變， 或肺不張未完全恢復(fù)，1~3月。BPD ：根據(jù)病情10~30天。,申昆玲等. 糖皮質(zhì)激素霧化療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí).臨床兒科雜志2019,29(1):86-91,吸入性治療的臨床獲益,藥物可直接遞送到氣道,藥物快速起效更強(qiáng)治療

8、效應(yīng),吸入性給藥劑量較小,全身副作用少,藥物直接到達(dá)呼吸道和肺部，起效快可同時(shí)吸入幾種藥物無(wú)需患者主動(dòng)配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱、急性發(fā)作的哮喘病人,霧化吸入的種類(lèi),超聲波霧化器氧氣霧化壓縮霧化手壓式霧化,Joseph L Rau,et al. Respir Care 2019;50(3):367–382,霧化吸入藥物分布,霧化吸入治療的常用藥物,β2 受體激動(dòng)劑 如博力康尼霧化液等糖皮質(zhì)激素 普米

9、克令舒M受體阻斷劑 如愛(ài)全樂(lè)其他,,布地奈德霧化吸入適應(yīng)癥：12月-8歲持續(xù)性哮喘的治療（通過(guò)壓縮空氣驅(qū)動(dòng)噴射霧化器）布地奈德混懸液吸入直徑為3微米，可到達(dá)遠(yuǎn)端氣道發(fā)揮效應(yīng)霧化吸入10-30分鐘后，就可達(dá)到血漿峰濃度359名6月-8歲哮喘兒童，每天1次霧化0.25mg,0.5mg,1mg,均能降低日間癥狀，夜間癥狀評(píng)分；在FEV1的改善，0.5mg組與1mg組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異36名10月-5歲嚴(yán)重激素依賴(lài)的哮喘，布地奈德1

10、mg tid 霧化吸入12周，可以減少80%的強(qiáng)的松龍的口服治療,ICS作用途徑,基因（經(jīng)典）途徑非基因（非經(jīng)典）途徑,,ICS起效的分子生物學(xué)機(jī)制,糖皮質(zhì)激素作用的兩種機(jī)制,經(jīng)典機(jī)制——基因組機(jī)制(genomic mechanism)－胞內(nèi)受體(intracellular glucocorticoid receptor, iGR)－ 需要數(shù)日或周起效, 可持續(xù)控制氣道炎癥.非經(jīng)典機(jī)制——非基因組機(jī)制(non-genomic

11、 me-chanism)－膜受體(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介導(dǎo)的特異性作用－ 快速起效, 可在幾分鐘內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.,糖皮質(zhì)激素膜受體的特點(diǎn),細(xì)胞膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于細(xì)胞漿受體，故需要足量激素才能有效啟動(dòng)瞙受體而快速起效,Powell,et al,2019 Endocrine,兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較,,,,分 布 成熟細(xì)胞

12、 未成熟細(xì)胞,定 位 細(xì)胞漿 細(xì)胞膜,分子量 70—97KD 97—150KD,數(shù) 量 75%—90% 10%—25%,解離常數(shù)* 19.5nM 239nM,*S catchard分析，地塞米松

13、*解離常數(shù)(KD)：最大效應(yīng)一半時(shí)的劑量;1/ KD：親和力,細(xì)胞漿激素受體 細(xì)胞膜激素受體,哮喘急性發(fā)作易接受的給藥方法不含刺激物劑量使用方便可避免或減少全身激素的應(yīng)用,哮喘控制治療適用于各級(jí)病人適用年齡范圍大,ICS作用途徑的特點(diǎn)提示霧化布地奈德治療哮喘的,霧化吸入布地奈德混懸液（BIS）的現(xiàn)狀,BIS 已在70多個(gè)國(guó)家用于兒童和成人哮喘的維持治療。1000多例兒童的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究證實(shí)BI

14、S對(duì)不同程度的兒童持續(xù)性哮喘有效。對(duì)因哮喘未控制而經(jīng)常住院的兒童，霧化BIS可減少其急救干預(yù)的需要。霧化BIS對(duì)哮喘急性發(fā)作有效，而且減少了短療程口服激素的使用。BIS的不良事件與安慰劑相似。在短期和長(zhǎng)期（1年）應(yīng)用中，未證實(shí)有腎上腺功能的改變。,Berger WE. Budesonide inhalation suspension for the treatment of asthma in infants and childr

15、en. Drugs 2019;65(14):1973-89,霧化吸入激素在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用范圍,哮喘：急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期CVA和感染后咳嗽（PIC）毛細(xì)支氣管炎和支原體肺炎急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良（BPD）氣管插管的術(shù)中和術(shù)后上氣道咳嗽綜合癥,申昆玲等. 糖皮質(zhì)激素霧化療法在兒科應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí).臨床兒科雜志2019,29(1):86-91,廣義的講，在家中進(jìn)行霧化吸入即為家庭霧化。包括許多疾病急性期后

16、數(shù)天的租泵治療及某些慢性疾病自購(gòu)泵后的長(zhǎng)期維持治療，如哮喘。狹義的講，患者或家屬自購(gòu)霧化泵居家較長(zhǎng)期（>4周）霧化治療。家庭霧化是否應(yīng)主要指后者（狹義家庭霧化）。,家庭霧化的適用范圍,年齡范圍：各個(gè)年齡段，包括成人。主要是嬰幼兒、老人；以及肺功能差的病人。哮喘的長(zhǎng)期維持治療：主要選擇重癥、初治、控制水平差的病人，尤其是嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎：尤其是有發(fā)展成哮喘的高危兒重癥MPP：主要是恢復(fù)差的病人慢性肺疾患：如閉塞性細(xì)

17、支氣管炎等。,哮喘的長(zhǎng)期治療離不開(kāi)家庭霧化,以下人群迫切需要長(zhǎng)期霧化吸入治療：嚴(yán)重的哮喘患者長(zhǎng)期未治療的哮喘患者準(zhǔn)備達(dá)到完全控制的哮喘患者,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2019,家庭霧化的現(xiàn)狀,英國(guó)：國(guó)家醫(yī)療保健系統(tǒng)（NHS）推薦使用霧化器并負(fù)責(zé)監(jiān)管和維修服務(wù)。意大利：家庭醫(yī)生處方霧化器，但

18、沒(méi)有監(jiān)管和服務(wù)體系中國(guó)：患者自行購(gòu)買(mǎi)霧化器，沒(méi)有監(jiān)管和服務(wù)體系,Melani AS et al.Eur Respir J 2019;18:758-63,家庭霧化國(guó)外相關(guān)指南,英國(guó)胸科協(xié)會(huì)：霧化治療當(dāng)前最佳實(shí)踐美國(guó)呼吸治療醫(yī)學(xué)指導(dǎo)協(xié)會(huì)：家庭霧化器 使用指南歐洲呼吸學(xué)會(huì)：霧化臨床指南歐洲呼吸學(xué)會(huì)：霧化技術(shù)指南,Muers MF

19、et al.Thorax 2019;52:S1–106.Walter J et al.CHEST 2019; 109:814-20Boe J et al. Eur Respir Rev 2000;10:495–583.Boe J et al. Eur Respir Rev 2000;10:171–237.,開(kāi)展家庭霧化的有利因素,吸入療法已經(jīng)被大家所接受射流霧化在很多醫(yī)院常規(guī)使用經(jīng)濟(jì)條件不斷改善全科醫(yī)生相關(guān)知識(shí)的普及在家庭

20、環(huán)境中患兒較易接受治療減少醫(yī)院交叉感染的機(jī)會(huì),家庭霧化的目標(biāo),改善霧化不足，特別是輕中度哮喘患者減少口服類(lèi)固醇的需要增加哮喘與鼻竇疾病并存患者的使用霧化能改善粘液清除，所有有呼吸道炎癥的患者均可使用,Demoly P et al. Respir Med 2019; 92:624-7,如何開(kāi)展家庭霧化,治療前評(píng)估霧化療效 - 二周的霧化治療 - 患者自行評(píng)估癥狀改善 - 肺功能測(cè)定改

21、善情況 - 建議有改善的患者長(zhǎng)期家庭霧化治療,Boyter AC et al. Respir Med 2019;99:1413-7,如何開(kāi)展家庭霧化,治療前患者教育 - 降低患者哮喘改善的期望值 - 長(zhǎng)期使用的安全性 - 出臺(tái)統(tǒng)一的教育指導(dǎo)流程,Simpson AJ et al. Respir Med 2019; 92:1000-2 Madge PJ et al. Scott Med

22、 J2019; 40:141-3..,治療前先清除口腔分泌物、食物殘?jiān)纫悦夥恋K霧滴深入；吸入前不要抹油性面霜，若涂抹油性面膏會(huì)造成更多的面部藥物吸附面罩式噴頭可使藥物到達(dá)呼吸系統(tǒng)所有區(qū)域，適合年幼兒或病情較重的年長(zhǎng)兒，使用面罩吸入者應(yīng)及時(shí)洗臉，以除去附著在面部的藥物；口含式噴頭可使藥物更多地沉積在呼吸道深部，適合于病情輕、中度的年長(zhǎng)兒,霧化器(Nebulizer)使用中注意事項(xiàng),手持霧化器應(yīng)保持與地面垂直，霧化時(shí)面罩必須緊貼口鼻部，

23、避免漏氣造成療效下降；幼兒煩躁時(shí)易使面罩移位年長(zhǎng)兒治療時(shí)進(jìn)行慢而深的吸入，使霧滴吸入更深；年幼兒安靜時(shí)吸入比哭吵時(shí)效果更好，幼兒哭鬧時(shí)吸氣短促，藥物微粒主要以慣性運(yùn)動(dòng)方式留存在口咽部，霧化后應(yīng)及時(shí)漱口以減少藥物在口咽部的沉積,霧化器(Nebulizer)使用中注意事項(xiàng),如何開(kāi)展家庭霧化,治療中的監(jiān)管 - 指導(dǎo)正確的使用 - 指導(dǎo)霧化泵的正確清洗和維護(hù) - 定期監(jiān)測(cè)患者的使用情況，記錄治療效果 -

24、 建立標(biāo)準(zhǔn)化的使用和維護(hù)流程,Melani AS et al.Eur Respir J 2019;18:758-63,如何開(kāi)展家庭霧化,治療中患者的自我管理 - 遵守治療方案 - 每天清洗霧化設(shè)備，防治細(xì)菌感染 - 定期（3-6個(gè)月）更換口器、面罩、管道 等設(shè)備 - 霧化設(shè)備每年維修一次,Boyter AC et al. Respir Med 2019;99:1413-7,人們的認(rèn)識(shí)逐步

25、提高近年內(nèi)將快速發(fā)展。但我國(guó)各地難以均衡借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，制定適合中國(guó)的指南,霧化吸入是適于各年齡、多種呼吸道疾病的給藥方式家庭霧化吸入ICS是哮喘長(zhǎng)期維持治療的重要手段家庭霧化的開(kāi)展需要監(jiān)管和指導(dǎo)適合我國(guó)國(guó)情的家庭霧化的應(yīng)用范圍、前景還需科學(xué)的研究和觀(guān)察,家庭霧化吸入治療不僅是治療場(chǎng)所的轉(zhuǎn)變，更是個(gè)體化治療、自我管理理念的提升和治療模式的突破需要長(zhǎng)期霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療的兒科患者均可考慮家庭霧化治療，各年齡組均可使用，更適