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文檔簡介
1、兒童反復喘息的鑒別診斷及中西醫(yī)診治,謝 靜湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,兒童的喘息是臨床很常見的問題1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在出生的第一年內(nèi)以后仍然有喘息的發(fā)病率為30-60%,為什么會有那么多的兒童喘息?,1.嬰幼兒氣道相對狹窄,粘膜柔嫩,血管豐富2.軟骨柔軟,缺乏彈力組織的支撐作用肺的彈性回縮力相對不足3. 病毒刺激機體發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應,在IgE參與支氣管壁肥大細胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質(zhì),引起支氣管平
2、滑肌痙攣,導致呼吸道狹窄,氣流受阻 4.感染后細小的毛細支氣管充血、水腫,粘液分泌較多,加上壞死的粘膜上皮細胞脫落而堵塞管腔,導致明顯的肺氣腫和肺不張,常見喘息原因,,氣管狹窄,氣道分泌物阻塞,氣道粘膜充血水腫,氣道平滑肌痙攣,先天氣道畸形,氣管支氣管軟化,,,,異常物質(zhì)機械阻塞,,,,氣管外因素:氣管食管瘺,胃食管返流,喉軟化,聲帶麻痹,吸氣性喘鳴,是,否,呼氣性喘鳴,1)血管環(huán)2)氣管軟化3)喉和/或氣管的異常,嘔吐,1
3、)胃食管反流,2)氣管食管瘺,1)囊性纖維化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支氣管的異常,伴有反復感染1)免疫缺陷2)纖毛不動 綜合征,,,,,,,,,,,,,From Allergy Proc. 1994,15:1-5,實驗室評估常規(guī)的病原菌血清學檢查IgE 水平食管X線(照)片,GI支氣管鏡, ,胸部CT 或MRI心臟超聲免疫功能的測定*在病史和體格檢查的基礎上進行個體化的選擇實驗室檢查.,,,
4、,RSV-毛細支氣管炎,呼吸道合胞病毒(RSV)感染是嬰幼兒期 下呼吸道感染的最主要病原體RSV感染的病理學改變主要在小氣道,氣道上皮組織有淋巴細胞及巨噬細胞浸潤,可激發(fā)支氣管高反應,時間長達數(shù)月~數(shù)年細支氣管炎呈反復發(fā)作性,伴喘息或哮喘,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology
5、 2000,嬰幼兒喘息與病毒密切相關,嬰幼兒在病毒感染后出現(xiàn)反復喘息可能:哮喘的第一次發(fā)作病毒感染后尚存在的免疫炎癥和氣道高反應在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下,支氣管哮喘是兒童反復喘息最常見的原因,氣道慢性炎癥——嗜酸細胞,肥大細胞, T 淋巴細胞氣道高反應性——氣道對刺激物反應亢 進,支氣管痙攣、狹窄主要臨床表現(xiàn)—
6、—反復發(fā)作性喘息、咳嗽、 胸悶和呼氣性呼吸困難,具 有可逆性,支氣管哮喘的現(xiàn)狀,全球有1.5億患者近10~20年間各地哮喘患病率上升近1倍82~96年美國患病率增加58.6%,死亡率增加55.6%90~20年美國哮喘醫(yī)療費從62~126.9億美元上海90年患病率1.79%,20年4.52%,增加152%兒童哮喘脫課1010萬天/年(全球)兒童
7、期男孩患病率兩倍于女孩,至青春期則無性別差異。,兒童哮喘的病因,內(nèi)在因素:機體特應性,有一定遺傳傾向外部原因:致敏原 病原體感染,哮喘患病率上升因素,變應原暴露增加:塵螨、花粉、貓、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品大氣污染,被動吸煙呼吸道病毒感染衛(wèi)生假說:生活水平提高,生活方式改變,免疫改變,先兆癥狀,常見的有噴嚏、鼻塞、流涕、鼻癢、咽癢、眼癢、流淚、咳嗽和胸悶等,發(fā)作期癥狀,陣發(fā)性刺激性咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難(多數(shù)患兒夜
8、間表現(xiàn)重),嚴重者不能平臥,歷時幾分鐘或幾小時可自行緩解,或經(jīng)治療后緩解。 部分患兒只有咳嗽,而無喘息、呼吸困難。,體征,呼吸困難、三凹征、呼氣相延長雙肺可聞及典型哮鳴音嚴重者呼吸音降低、哮鳴音消失、紫紺有肺部感染者,哮鳴音與濕羅音同在,男,14歲,反復哮喘嚴重發(fā)作,桶狀胸,三凹征。,哮喘急性嚴重發(fā)作合理應用擬交感神經(jīng)藥物無效持續(xù)達24小時以上,哮喘持續(xù)狀態(tài):,,1.反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶,多與接觸
9、變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關,常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。 2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。 3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。,兒童支氣管哮喘的診斷標準,,4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音),應至少具備以下1項:(1)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性;(2)證實存在可逆性氣流受限:①支
10、氣管舒張試驗陽性:吸入速效β2受體激動劑(如沙丁胺醇)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%或②抗哮喘治療有效:使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)糖皮質(zhì)激素治療1~2周后,F(xiàn)EVl增加≥12%;(3)最大呼氣流量(PEF)每日變異率(連續(xù)監(jiān)測1—2周)≥20%?! 》系趌~4條或第4、5條者,可以診斷為哮喘。,,,1.5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程:喘息在學齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn),非哮喘的學齡前兒童也會發(fā)生反
11、復喘息??蓪?歲以下兒童喘息分成3種臨床表型: (1)早期一過性喘息:多見于早產(chǎn)和父母吸煙者,喘息主要是由于環(huán)境因素導致肺的發(fā)育延遲所致,年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟,大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。,5歲以下兒童喘息的特點,,(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病):患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關的反復喘息,本人無特應癥表現(xiàn),也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學齡期,部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒
12、童,喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關,2歲以上的兒童,往往與鼻病毒等其他病毒感染有關?! 。?)遲發(fā)性喘息/哮喘:這些兒童有典型的特應癥背景,往往伴有濕疹,哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期,氣道有典型的哮喘病理特征。,但是應該注意,第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別。兒童喘息的早期干預有利于疾病的控制,因此不宜在對患者進行初始治療時即進行如此分類。,5歲以下兒童喘息的預測,80%以上的哮喘起始于3歲前,
13、具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者,其肺功能損害往往開始于學齡前期,因此從喘息的學齡前兒童中把可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒識別出來進行有效早期干預是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標,可用于對學齡前喘息兒童作出哮喘的確定診斷?! ?喘息兒童如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷:(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息;(2)活動誘發(fā)的咳嗽或喘息;(3)非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽;(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。,哮喘預測指數(shù):能有
14、效地用于預測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性?! ?哮喘預測指數(shù):在過去1年喘息≥4次,具有1項主要危險因素或2項次要危險因素,為哮喘預測指數(shù)陽性,建議按哮喘規(guī)范治療?! ?主要危險因素包括:(1)父母有哮喘病史;(2)經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎;(3)有吸入變應原致敏的依據(jù)?! ?次要危險因素包括:(1)有食物變應原致敏的依據(jù);(2)外周血嗜酸性粒細胞≥4%;(3)與感冒無關的喘息。,必須強調(diào),學齡前喘息兒童大部分預后良好,其
15、哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解。因此,對這些患兒必須定期(3~6個月)重新評估以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。,咳嗽變異性哮喘的診斷,咳嗽變異性哮喘是兒童慢性咳嗽最常見原因之一,以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn),不伴有明顯喘息。診斷依據(jù): (1)咳嗽持續(xù)>4周,常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主; (2)臨床上無感染征象,或經(jīng)較長時間抗生素治療無效; (3)抗哮喘藥物診斷性治療有效;,
16、,哮喘治療的目標,最少的(理想無)哮喘癥狀,包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用) ?2激動劑活動不受限,包括一些運動PEF晝夜變異率<20%正?;蚪咏5腜EF 最少的(或無)藥物副作用,原則:堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期:快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期:長期控制癥狀、抗炎、降低氣 道高反應性、避免觸發(fā)因素、 自我管理,哮喘治療的原則,短效吸入型?2受
17、體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿,快速緩解藥,吸入型糖皮質(zhì)激素長效?2激動劑抗白三烯藥物,長期預防藥物,哮喘的西藥治療,,吸入激素: 丙酸倍氯米松(必可酮) 丙酸氟替卡松(輔舒酮、舒利迭) 布地奈德(普米克)吸入劑型: 壓力定量吸入氣霧劑 干粉吸入劑 溶液霧化吸入,吸入皮質(zhì)激素是治療的一線藥物,應遵循階梯式治療方案。降級:哮喘控制至少維持3個月,逐步降低至最低維持量;升級:如控制未達到,則考慮升級治
18、療,但首先應審核用藥技術及周圍環(huán)境控制情況。,一、辨證論治(一)誘發(fā)期:感染病毒或接觸異物(過敏源),以鼻塞、流涕,噴嚏,咳嗽為主要表現(xiàn)。病毒感染為此期常見誘發(fā)因素,其誘發(fā)哮喘的窗口期相對接觸過敏源較長,多為3天,重視哮喘患兒病毒性上呼吸道感染階段的防誘發(fā)治療,可減少哮喘的發(fā)作次數(shù)及減輕發(fā)作程度。此期病機特點為感受外邪,肺失宣降,治療用藥約3~7天。,哮喘的中醫(yī)治療,①外感風寒 癥狀:發(fā)熱輕,惡寒,鼻流清涕,噴嚏,咳
19、嗽,口不渴,咽部不紅腫,舌淡紅,苔薄白,脈浮緊或指紋浮紅。 治法:辛溫解表宣肺。 方藥:華蓋散加減。②外感風熱 癥狀:發(fā)熱,惡風,鼻塞,鼻流濁涕,噴嚏,咳嗽,痰稠色白或黃,咽紅腫痛,口干渴,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)或指紋浮紫。 治法:辛涼解表宣肺。 方藥:桑菊飲加減。,(二)發(fā)作期:以哮喘為主,即喉中哮鳴,呼吸急促,肺部聽診以哮喘音為主,此期的病機特點
20、是以標實為主,治療用藥約3~7天。①寒性哮喘 癥狀:喘息哮鳴,咳嗽氣急,痰多白沫,鼻塞聲重,鼻流清涕,形寒肢冷,惡寒無汗,面色淡白,口淡不渴,舌苔薄白或白滑,脈浮滑或浮緊。 治法:溫肺散寒,化痰平喘。 方藥:小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。,②熱性哮喘 癥狀:咳嗽喘息,聲高息涌,喉間哮吼痰鳴,咯痰黃稠,身熱面赤,口渴心煩,胸膈滿悶,溲赤便秘,舌紅,苔薄黃或黃膩,脈滑數(shù)。
21、 治法:清肺滌痰,止咳平喘。 方藥:麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。③外寒內(nèi)熱證 癥狀:喘促氣急,咳嗽痰鳴,鼻塞噴嚏,鼻流清涕,或惡寒發(fā)熱,咯痰稠黃,口渴引飲,溲赤便秘,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈滑數(shù)。 治法:解表清里,定喘止咳。 方藥:定喘湯加減。,(三)緩解期:哮喘消失后,繼則出現(xiàn)以痰壅為主的臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為痰多,喉中有痰,時咳,或偶咳,或咳略重,肺部哮鳴音消失,而以痰鳴
22、音為主。此期的病機特點不再是以氣逆為主,而是以痰實為主,治療用藥約1~2個月。①寒痰伏肺證 癥狀:哮吼消失,但咳嗽時作,喉中痰鳴,吐痰白,食欲欠佳,睡眠欠安,舌苔膩或白,脈滑。 治法:燥濕化痰 方藥:寒痰者用三子養(yǎng)親湯合二陳湯加減。,②熱痰伏肺證 癥狀:喘平,仍咳嗽時作,喉中痰鳴,吐痰黃粘,食欲欠佳,睡眠欠安,舌苔黃膩,脈滑數(shù)。 治法:清熱化痰
23、 方藥:清金化痰湯加減。,(四)穩(wěn)定期:是指哮喘患兒癥狀、體征消失,PEF≥80%預計值,并維持4周以上。此期的病機特點是以本虛為主,主要表現(xiàn)為肺、脾、腎的不足。本階段治療用藥約3~4個月。①肺脾氣虛證 癥狀:咳喘消失,常反復感冒,氣短自汗,神疲懶言,形瘦納差,面白少華,便溏,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細軟。 治法:健脾益氣,補肺固表。 方藥:人參五味子湯合玉屏風散加減。,②脾腎陽虛證
24、 癥狀:動則喘促,氣短心悸,面色蒼白,形寒肢冷,腳軟無力,腹脹納差,大便溏瀉,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細弱。 治法: 健脾溫腎,固攝納氣。 方藥: 金匱腎氣丸加減。③肺腎氣虛證 癥狀:活動后氣促,面色潮紅,夜間盜汗,消瘦氣短,手足心熱,夜尿多,舌質(zhì)紅,苔花剝,脈細數(shù)。 治法:養(yǎng)陰清熱,補益肺腎。 方藥:麥味地黃丸加減。,二、天灸療法
25、 天灸療法即三伏敷貼。夏天的“三伏”天是一年最熱的時候,此時陽氣發(fā)泄,氣血趨于體表,皮膚松弛,毛孔張開,利于藥物滲透皮膚、刺激穴位。能起到疏通經(jīng)絡,調(diào)節(jié)臟腑,溫陽利氣、驅(qū)散伏痰的功能。,(一)適應癥 1、符合“支氣管哮喘”西醫(yī)診斷及中醫(yī)“哮證”緩解期和發(fā)作期屬于“寒哮癥”診斷標準。 2、急性發(fā)作期屬輕、中度者,非急性發(fā)作期屬間歇性及輕、中度者。,(二)禁忌癥 1、合并嚴重心腦血管、
26、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病者。 2、哮喘持續(xù)狀態(tài)或病情劃分為重度、危重者。 3、孕婦、血證、發(fā)熱、皮膚對藥物敏感者。,(三)特色 天灸療法成本低廉,有較好的預防支氣管哮喘復發(fā)的作用,操作方便、安全、無副作用,且費用較低廉,能被廣大患者接受,進行廣泛推廣應用后,預期可病人的復發(fā)情況,提高其生活質(zhì)量,降低其醫(yī)療費用,具有顯著的經(jīng)濟效益及社會意義。,(四)操作流程1、 藥物制備:白芥子、細辛、甘遂
27、、延胡等共研細末,用時以老姜汁調(diào)和成1×1×1立方厘米的藥餅,用5平方厘米的膠布貼于穴位上。2 、取穴(1)肺俞、志室、膻中(2)風門、膏肓、天突(3)腎俞、定喘、大椎背部穴位均取雙側(cè)。1次1組,3組交替使用。,3 方法及療程:清潔皮膚局部穴位常規(guī)消毒將藥物貼于穴位上,每次貼藥2-4小時,10天貼1次。,(五)不良事件及處理方法 可能引起并發(fā)癥,出現(xiàn)局部皮膚嚴重紅腫、大水泡、潰爛、疼痛,皮膚過
28、敏,低熱。貼藥后局部皮膚紅腫,可外涂皮寶霜、皮康霜等減緩刺激;皮膚局部水泡或潰爛者應避免抓撓,保護創(chuàng)面或涂搽燙傷軟膏、萬花油、紅霉素軟膏等。皮膚過敏可外涂抗過敏藥膏,如癥狀嚴重前來醫(yī)院處理。,(六)注意事項: 1 、貼敷以后不要馬上洗澡而且不要在局部用力搓; 2、不要吃生冷海鮮魚蝦或辛辣的東西; 3、有感染發(fā)燒的現(xiàn)象要等病好后再貼;如果貼敷期間有皮膚起泡或過敏現(xiàn)象要及時到醫(yī)院就診。,
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