白靜兒童出疹性疾病

1、兒童常見(jiàn)的發(fā)熱出疹性 疾病,南充市中心醫(yī)院　兒科 白靜,概 述,發(fā)熱出疹性疾?。≧ash and Fever Illness，RFIs）是指以出疹和發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病發(fā)熱出疹性疾病診斷要點(diǎn)： 流行病學(xué)史 皮疹特點(diǎn) 發(fā)熱與皮疹關(guān)系,病 因 分 類,感染性: 病毒感染:麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、 腸道病毒感染(手足口病) 細(xì)菌感染:猩紅熱、敗血癥非感染性:

2、 變態(tài)-免疫性疾病 藥物熱 血液病所致皮疹 蚊蟲(chóng)叮咬等,皮疹的識(shí)別,部位：不同疾病好發(fā)部位不同分布及排列：局限/全身，對(duì)稱與否，散在/密布，條狀/環(huán)狀或不規(guī)則數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)、少數(shù)/多數(shù)邊緣：清楚/不清、整齊、隆起皮疹本身特點(diǎn)：大小、顏色、形狀、表面、硬度及基底等淺感覺(jué)及伴隨癥狀：痛覺(jué)、癢感等,常見(jiàn)皮疹類型,斑丘疹斑疹：幼兒急疹；猩紅熱；川崎病丘疹：嬰兒濕疹；組織細(xì)胞增生癥

3、X斑丘疹：麻疹；風(fēng)疹；藥物性皮疹皰疹：水痘；手足口病；SSSS綜合征其他風(fēng)團(tuán)樣皮疹：蕁麻疹；血管神經(jīng)性水腫結(jié)節(jié)：風(fēng)濕熱；,常見(jiàn)的發(fā)熱出疹性疾病,www.themegallery.com,手足口病,幼兒急疹,由人類皰疹病毒（6型）感染所致的，主要發(fā)生于小嬰兒的呼吸道傳染病臨床表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱，體溫反復(fù)升高持續(xù)3-4天皮疹特點(diǎn)：紅色斑疹，周圍有淺色紅暈，壓之褪色，多呈散在性，亦可融合，不痛不癢，軀干→頸面→四肢與發(fā)熱關(guān)系

4、：熱退疹出預(yù)防：避免受涼、去人多的地方。治療：以對(duì)癥治療為主，防止出現(xiàn)并發(fā)癥，本病可自愈。,幼兒急疹,,流行病學(xué)是由水痘—帶狀皰疹病毒引起的一種兒童常見(jiàn)的急性傳染病傳染源：病人傳染期：出疹前24小時(shí)至病損結(jié)痂傳播途徑:呼吸道傳播，密切接觸傳播易感人群：普遍易感，免疫力持久 10歲以下兒童（90%） 6個(gè)月內(nèi)嬰兒有被動(dòng)抗體季 節(jié)：冬春二季,水 痘,水 痘,臨床表現(xiàn)：典型水痘和不

5、典型（重癥水痘、先天性水痘綜合征、新生兒水痘）皮疹特點(diǎn)：分批出現(xiàn)斑疹、丘疹、水皰疹和結(jié)痂（四世同堂）部位：頭、顏面、軀干，呈向心性分布，疼痛伴瘙癢與發(fā)熱關(guān)系：發(fā)熱1天出疹治療：輕癥對(duì)癥治療，重癥或圍生期感染需抗病毒治療：阿昔洛韋20mg/kg Q8H，禁用激素類藥物,典型水痘,不典型水痘,麻 疹（ Measles）,流行病學(xué)：病原：麻疹病毒傳染源：人類為麻疹病毒唯一宿主，急性病患者為最重要傳染源，發(fā)病前5天（潛伏期末）至出

6、疹后5天內(nèi)具有傳染性，前驅(qū)期傳染性最強(qiáng)傳播途徑：呼吸道（主要），手污染，間接傳播人群易感性：普遍易感，主要易感人群6個(gè)月~5歲流行特征：冬春季節(jié)，各地均有流行,典型麻疹(Typical measles),潛伏期(10-14)前驅(qū)期（3-4天）主要表現(xiàn)：發(fā)熱、上呼吸道炎癥、眼結(jié)合膜炎、Stimson線、 麻疹粘膜斑（Koplik’s spots ）出疹期（3-4天）順序：耳后、發(fā)際→額、面部→頸→軀干→四肢，達(dá)手掌、足底

7、皮疹性質(zhì):紅色斑丘疹，疹間皮膚正?；謴?fù)期（7-10天） 皮疹按先后順序消退，留有色素沉著,Koplik’s spots (麻疹粘膜斑),時(shí)間：發(fā)疹前1-2天出現(xiàn)位置：開(kāi)始對(duì)著下臼齒的頰粘膜上；以后累及整個(gè)頰部并蔓延至唇部粘膜形態(tài)：直徑約1mm的灰白色小點(diǎn)，外有紅暈發(fā)展： 1天內(nèi)很快增多，皮疹出現(xiàn)后逐漸消失,麻 疹,診斷口訣：鼻涕眼淚臉上掛高熱哭鬧不說(shuō)話帶帽穿衣出疹了三個(gè)3天記清它,治 療,隔離：發(fā)現(xiàn)疑似或診斷病

8、例，應(yīng)立即進(jìn)行呼吸道隔離，隔離期直至出疹后5天。并發(fā)肺炎者延長(zhǎng)隔離期至出疹后10天對(duì)癥處理： 退熱；鎮(zhèn)靜；止咳抗生素：慎用被動(dòng)免疫：體弱、患病、妊娠婦女、年幼等易感者接觸麻疹患者后，應(yīng)立即采用被動(dòng)免疫，在接觸病人5天內(nèi)注射人血丙種球蛋白0.25ml/kg(3ml),免疫有效期3~8周。,預(yù) 防,關(guān)鍵：對(duì)易感者接種麻疹疫苗，提高其免疫力措施：管理傳染源：早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療切斷傳播途徑保護(hù)易感人群 主動(dòng)免

9、疫：接種麻疹疫苗：初種年齡：8個(gè)月； 復(fù)種年齡：4~6歲（麻疹抗體陰性者） 接種禁忌癥：妊娠、過(guò)敏、免疫功能低下者（腫瘤、白血 病、使用免疫抑制者及放射治療者等）；活動(dòng)性結(jié)核應(yīng)治療后再考慮接種；發(fā)熱及一般急、慢性疾病者；凡6周內(nèi)接受過(guò)被動(dòng)免疫制劑者，應(yīng)推遲3個(gè)月接種。,麻疹的變化,麻疹發(fā)病年齡呈兩極分化趨勢(shì)， 8個(gè)月以前嬰兒麻疹增多，大年齡患者增多麻疹的不典型病例增多發(fā)病高峰季節(jié)后移至3~5月

10、份心肌炎明顯增多，且年齡越小，發(fā)病率越高二次麻疹發(fā)生率:1%左右，其中60%發(fā)生在第一次麻疹后二年以內(nèi)麻疹病例增多，但病死率低,麻疹疫情回升原因分析,麻疹免疫空白：成人麻疹、<8個(gè)月齡麻疹流動(dòng)人口增加麻疹強(qiáng)化免疫落實(shí)情況麻疹病毒基因變異,風(fēng) 疹,由風(fēng)疹病毒引起臨床表現(xiàn)：全身癥狀輕，發(fā)熱、皮疹，并伴有耳后、枕部淋巴結(jié)腫大觸痛皮疹特點(diǎn)：紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，順序：面部-軀干-四肢,1日內(nèi)迅速遍及全身，極少融合，

11、退后無(wú)色素沉著與發(fā)熱關(guān)系：發(fā)熱半天至1天出疹,風(fēng)疹皮疹,猩紅熱,是由乙型溶血性鏈球菌引起的呼吸道傳染病臨床表現(xiàn)：癥狀重，主要為高熱、咽痛、楊梅舌、環(huán)口蒼白圈、皮疹皮疹特點(diǎn)：皮膚彌漫充血，上有密集針尖樣大小丘疹，持續(xù)3天疹退，一周后大量脫皮與發(fā)熱關(guān)系：發(fā)熱第2天出疹治療以抗感染為主，首選青霉素類藥預(yù)防：防止感冒，暫無(wú)疫苗。,猩紅熱草莓舌,猩紅熱,手足口病,手足口病是一組由腸道病毒感染引起的、以手足丘皰疹及口腔皰疹或潰瘍?yōu)橹饕?/p>

12、現(xiàn)的臨床綜合征兒童常見(jiàn)的急性感染性疾病，嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微，預(yù)后良好，少數(shù)患者可并發(fā)病毒性腦炎，急性遲緩性麻痹和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，可發(fā)生死亡。,病原學(xué)（Etiology）,引起手足口病的病原是一組腸道病毒 柯薩奇病毒 A組16、4、5、7、9、10型 B組2、5、13型?？刹《灸c道病毒71型（EV71型）其中以EV71型及CoxA16最為常見(jiàn),腸 道 病 毒,屬小RNA病毒科，有4個(gè)

13、病毒種 根據(jù)交叉綜合實(shí)驗(yàn)分為61個(gè)血清型脊髓灰質(zhì)炎病毒：1、2、3型柯薩奇病毒共29型 A組A1-22，A24、A23型 B組B1-6型?？刹《荆?～9，11～27，29～33，共31型新型腸道病毒：68～71，共4型,病 原,人腸道病毒（HEV）根據(jù)其生物學(xué)特性分為脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒及新型腸道病毒，近年來(lái)又根據(jù)其遺傳學(xué)特性分為A-D共4個(gè)基因型手足口病主要由其中腸道病毒A型引起，其中EV71和CA

14、16是最常見(jiàn)的病原體,病 原 學(xué),68型主要引起肝炎和毛細(xì)支氣管炎，對(duì)其臨床表現(xiàn)了解不69型在墨西哥首次發(fā)現(xiàn)，與人類疾病的關(guān)系尚不清70型主要引起急性出血性眼結(jié)膜炎、腦膜炎、癱瘓型疾病、多發(fā)性神經(jīng)根炎71型主要引起腦炎、腦膜炎、口腔炎、淋巴結(jié)節(jié)性咽炎、出疹性疾病、手足口?。╤and-foot-and-mouth disease, HFMD)、肌病等72型引起甲型病毒性肝炎,病毒抵抗力,對(duì)紫外線及干燥敏感對(duì)各種氧化劑(高錳酸鉀、

15、漂白粉等)、甲醛、碘酒敏感病毒在50℃可被迅速滅活對(duì)乙醚、75%酒精和5%來(lái)蘇等不敏感病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長(zhǎng)期保存腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，在外環(huán)境中病毒可長(zhǎng)期存活,手足口病的流行,1957年在新西蘭首次報(bào)道了該病，1959年正式命名為手足口病手足口病自1997年開(kāi)始在亞洲流行1981年我國(guó)上海首次報(bào)道了該病1998年臺(tái)灣流行爆發(fā)流行2007年和2008年分別在山東臨沂和安徽阜陽(yáng)出現(xiàn)手足口病大

16、規(guī)模暴發(fā)流行2008年5月2日國(guó)家衛(wèi)生部將其列入傳染病防治法規(guī)定的丙類傳染病進(jìn)行管理監(jiān)測(cè),流行病學(xué)（Epidemiology）,傳染源人是腸道病毒唯一宿主，患者/隱性感染者均為傳染源。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便排出病毒，發(fā)病后1周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。糞便排出病毒可持續(xù)2-3周。傳播途徑糞-口傳播呼吸道飛沫傳播接觸傳播（直接、間接）易感性人對(duì)腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力。病毒的各型間無(wú)交叉免疫。,流行特

17、征,年齡：各年齡組均可感染發(fā)病，主要發(fā)生學(xué)齡前兒童，尤其是≤3歲年齡組發(fā)病率最高。?流行季節(jié)：四季均有發(fā)病，以夏秋季多見(jiàn)，5-6月為高峰，冬季的發(fā)病較為少見(jiàn)。該病流行期間，可發(fā)生幼兒園和托兒所集體感染和家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象。由于腸道病毒傳染性強(qiáng)、隱性感染比例大、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，所以在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行，疫情控制難度大。,2019年-2014年不同臨床類型病例病原構(gòu)成變化曲線,季節(jié)性模式,我國(guó)存在兩種季節(jié)性模式北方北

18、緯35.5-46.2N和西藏每年一次年度流行，高峰在6月南方北緯19.5-34.8N每年兩次半年度流行，高峰分別在5月和10月,流行病學(xué),2010-2015年我國(guó)手足口病報(bào)告病例共1232,2758例,死亡2855例主要累及5歲以下人群12-23月齡兒童的發(fā)病率、重癥發(fā)生率和死亡率均最高，其次是6-11月齡男女性別比為1.6:1總體病死率、重癥比例和重癥病死率分別為0.03%、1.0%和2.9%盡管0-5月齡嬰兒較6-59月

19、齡發(fā)病明顯減少，但此月齡嬰兒的臨床嚴(yán)重程度最重，隨著年齡增大，手足口病的臨床嚴(yán)重程度逐漸降低,臨 床 表 現(xiàn),潛伏期2~14天，多為3~5天臨床分期：根據(jù)病程發(fā)展 5期臨床分型：根據(jù)病情輕重 普通病例 普通型 重型病例 重型 危重型,臨 床 分 期,第1期（手足口出疹期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復(fù)期）,

20、第1期（手足口出疹期）,急性起病主要表現(xiàn) 皮疹：手、足、臀等部位出疹，常累及膝部、肘部、肩部皮膚，偶見(jiàn)軀干 性質(zhì)：斑丘疹、丘疹、皰疹，無(wú)瘙癢，疹退后無(wú)色素沉著及疤痕 口腔黏膜疹可伴有流涎、拒食等癥狀 發(fā)熱：可有可無(wú)，偶有流涕、咳嗽部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎絕大多數(shù)病例在此期痊愈，屬于手足口病普通病例，即普通型,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,部分病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為

21、 持續(xù)或反復(fù)高熱 精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng) 眼球震顫、抽搐、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI可見(jiàn)異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈,第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高血糖升高外周血白細(xì)胞（WBC）升高此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時(shí)發(fā)

22、現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵,第4期（心肺功能衰竭期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。在3期基礎(chǔ)上出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速（個(gè)別患兒心動(dòng)過(guò)緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高,第5期（恢復(fù)期）,體溫逐漸恢復(fù)正常對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀

23、和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀,診療關(guān)鍵在于 及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期,2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國(guó)重癥手足口病的最大問(wèn)題,重癥病例早期識(shí)別,持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔

24、吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過(guò)15109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,密切觀察是及時(shí)發(fā)

25、現(xiàn)重癥的關(guān)鍵,密切觀察 本病多見(jiàn)于小兒，多數(shù)無(wú)法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體不配 合，密切監(jiān)測(cè)的意義尤其重大 每位患者的病情不同，需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及頻率也各不相 同，要為每一位患兒個(gè)體化監(jiān)測(cè) 入院早期，病情較輕的患者可以小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，嚴(yán)重者 可以每小時(shí)、小時(shí)甚至小時(shí)監(jiān)測(cè)一次,重癥病例早期識(shí)別,可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早行腦脊液檢查密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無(wú)肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并

26、及時(shí)記錄重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預(yù)后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時(shí)調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展,治療要點(diǎn),第1期： 無(wú)須住院治療，以對(duì)癥治療為主 門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感 染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診,一般治療,注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡

27、。,治療要點(diǎn),第2期： 使用甘露醇等脫水/利尿劑降低顱內(nèi)高壓； 適當(dāng)控制液體入量； 生理需要量60-80 ml/（kg·d），建議勻速給予， 即2.5-3.3 ml/（kg·h） IVIG； 密切觀察 體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重 型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。,治療要點(diǎn),第3期： 應(yīng)收入ICU治療 在第2期治療基

28、礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物 如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持 酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素IVIG：1.0 g/（ kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天） 糖皮質(zhì)激素 甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d） 氫化可的松3-5 mg/（kg·d） 地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d） 不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,血管活性藥物使用,第3期

29、：常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg /kg，維持量0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超過(guò)72小時(shí)。1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50μg /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5μg /kg/min）的速度泵入。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普

30、鈉0.5-5μg/（kg·min） 以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100μg /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1μg /kg/min）的速度泵入。,治療要點(diǎn),第4期： 在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或 高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上

31、腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。,第4期液體療法,休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注 計(jì)算補(bǔ)液量時(shí)，可選擇補(bǔ)液范圍的最低量，保證患兒不 脫水有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。,第4期:盡可能升高血

32、壓！,血管活性藥物使用:多巴胺（5-15μg /kg·min）多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）去甲腎上腺素（0.05-2μg /kg·min）左西孟旦（起始以12-24μg /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1μg /kg·min維持）血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20μg/kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）,治療要點(diǎn),

33、第5期： 給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)； 肢體功能障礙者給予康復(fù)治療； 個(gè)別病例需長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療以維持生命。,機(jī)械通氣應(yīng)用,機(jī)械通氣時(shí)機(jī)（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。,

34、預(yù)后,普通型病例1周左右自愈危重型病情兇險(xiǎn)，病死率高，存活者常有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,病理學(xué)變化,中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥感染主要影響脊髓灰質(zhì)和整個(gè)延髓包括迷走神經(jīng)背核、延髓孤束、背核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還波及下丘腦、底丘腦和齒狀核影響大腦運(yùn)動(dòng)皮層的可能性較小組織病理學(xué)改變血管袖套改變、噬神經(jīng)現(xiàn)象和小膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)未見(jiàn)病毒包涵體,宿主基因的易感性,感染EV71病毒的手足口病患兒與正常兒童對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)HLA-A33宿主基因與病毒的易感性最相關(guān)，HLA

35、-33基因在亞洲人群比白種人多見(jiàn)。HLA-A2基因與肺水腫的發(fā)生最相關(guān)。并發(fā)腦膜腦炎患兒CTLA4基因外顯子1第49位為G/G基因型的表型頻率高。CTLA4與細(xì)胞毒性免疫有關(guān)的重要調(diào)控因子，參與機(jī)體對(duì)病原體感染的細(xì)胞免疫過(guò)程，一項(xiàng)有關(guān)手足口病感染的研究：患有較對(duì)照組該基因。,EV71感染致CNS損傷的機(jī)制,Chen給動(dòng)物口服接種EV71發(fā)現(xiàn)：盡管早期感染階段可引起持續(xù)性病毒血癥和短暫的血-腦脊液屏障通透性增加，但腦組織的病毒數(shù)量?jī)H為

36、低水平，且不會(huì)引起嚴(yán)重感染表現(xiàn)，提示血源性途徑并非EV71感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要途軸突傳導(dǎo)的快速抑制劑秋水仙堿后，EV71 對(duì)神經(jīng)侵襲的能力呈劑量依賴性下降，表明EV71可沿神經(jīng)傳導(dǎo)。Wong等發(fā)現(xiàn)病毒亦可能通過(guò)小鼠外周神經(jīng)通路而感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路。以上提示通過(guò)周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的逆向軸漿運(yùn)輸可能是EV71侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要途徑。,,EV71可通過(guò)病毒直接損傷、免疫損傷、誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡等途徑損傷神經(jīng)系統(tǒng)。免疫

37、損傷 EV71感染人類Ｔ細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞產(chǎn)生前炎性因子如TNF-α、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子、IL-6、IL-12等，大量前炎癥細(xì)胞因子釋放可以加重神經(jīng)系統(tǒng)病變。,肺水腫和心臟衰竭的病理學(xué)機(jī)制,病理學(xué)機(jī)制仍不明確神經(jīng)源性肺水腫心功能不全血管通透性增加細(xì)胞因子風(fēng)暴,神經(jīng)源性肺水腫？,實(shí)驗(yàn)研究表明下丘腦、延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞和脊髓頸的病變可增加交感神經(jīng)干的活動(dòng)水平造成嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，肺水腫腦干腦炎患者的尸

38、檢和MRI研究脊髓灰質(zhì)和延髓出現(xiàn)廣泛的炎癥改變提示肺水腫為神經(jīng)源性但EV71 相關(guān)肺水腫患兒并不總是出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)性和肺動(dòng)脈高壓,心功能不全引起肺水腫？,尚無(wú)組織學(xué)或病毒學(xué)證據(jù)支持EV71感染導(dǎo)致病毒性心肌炎心臟特異的肌鈣蛋白異常升高提示了一定程度的心肌損害超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，提示心功能受到損害在17名出現(xiàn)左心室功能不全的兒童病例中，3例檢測(cè)出高濃度的去甲腎上腺素和腎上腺素6例死亡和1例存活病例的心室組織

39、活檢病理檢查，發(fā)現(xiàn)兒茶酚胺相關(guān)心臟毒性效應(yīng)的特征顯著的凝固性肌溶解、肌原纖維變性和心肌細(xì)胞凋亡腦干腦炎引起的高濃度兒茶酚胺，除通過(guò)增加肺動(dòng)脈壓導(dǎo)致肺水腫外，對(duì)心功能也有直接的影響,全身炎癥反應(yīng)致血管通透性增加？,肺水腫患者中，具有調(diào)節(jié)血管通透性的某些細(xì)胞因子濃度高于無(wú)肺水腫組腦干腦炎并肺水腫的兒童病例中，血漿中出現(xiàn)高濃趨化因子10kDa -干擾素-γ誘導(dǎo)蛋白、單核細(xì)胞趨化蛋白、干擾素γ誘導(dǎo)的單核因子和白介素8肺水腫患者出現(xiàn)淋巴細(xì)胞