兒童合理用藥-醫(yī)學(xué)課件

1、1,兒童合理用藥,,2,,,兒童不是成人的縮影?。?！,3,兒童在不斷生長(zhǎng)發(fā)育中生 長(zhǎng)（growth）----小兒整體和各器官的長(zhǎng)大，可測(cè)出其量的增加（形體的增加）發(fā) 育（development）----細(xì)胞、組織、器官功能的成熟（功能的演進(jìn)）兒科學(xué)與成人醫(yī)學(xué)有差別， —— 年齡越小，差別越大,4,,體 重 計(jì)算公式,1-6月：體重(kg)=出生體重+月齡×0.77-12月：體重(kg

2、)=出生體重 + 6×0.7 + (月齡－6)×0.42歲-12歲：體重(kg)=年齡×2+8,身長(zhǎng)計(jì)算公式,1歲 身長(zhǎng)(cm)= 752-12歲 身長(zhǎng)(cm)=年齡×7+70（新）,5,體表面積計(jì)算方法,2       

3、30Kg:體表面積（米2） =（體重-30）×0.02＋1.05,6,血壓，收縮壓（mmHg）=80+(年齡×2) 舒張壓=2/3舒張壓,各年齡小兒呼吸脈搏次數(shù),7,,每日需要熱卡,8,兒童用藥特點(diǎn),兒童是一個(gè)特殊的群體, 處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全。其解剖、生理和生化功能,尤其是肝、腎、神經(jīng)和內(nèi)分泌功能與成人差異較大，藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)有

4、其自身規(guī)律。不同發(fā)育階段有不同的生理生化功能特點(diǎn)，對(duì)藥物的吸收、分布和轉(zhuǎn)化等過(guò)程和藥物敏感性均有影響。,9,兒童用藥特點(diǎn),藥物吸收率高藥物清除排泄慢，易出現(xiàn)毒副作用存在先天異常反應(yīng)藥物作用年齡差異大注意先天異常反應(yīng) 新生兒：體表面積相對(duì)大，皮膚角化層薄，皮膚粘膜給藥容易中毒 嬰幼兒吞咽功能差，肌肉注射局部循環(huán)差，故適宜靜脈給藥 兒童期處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，激素影響骨骼發(fā)育,10,兒童不合理用藥現(xiàn)狀,美國(guó)南加州

5、大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)12家兒童醫(yī)院中，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為11.1%，其中22%是可以預(yù)防的，17.8%是可以被灶發(fā)現(xiàn)的，16.8%時(shí)間的嚴(yán)重程度屬于可以減輕的。造成危害的兒童用藥錯(cuò)誤中，最常見(jiàn)的是劑量錯(cuò)誤。英國(guó)發(fā)布的研究結(jié)果顯示造成服用感冒藥兒童死亡的時(shí)偽麻黃堿超量資料顯示，我國(guó)兒童服藥不良反應(yīng)率達(dá)12.9%，新生兒達(dá)24.4%，承認(rèn)6.9%上海、北京、重慶等地聾啞學(xué)校中，70%的兒童是由于小時(shí)候藥物使用不當(dāng)造成的，更可怕的是每年

6、仍以3萬(wàn)余人的速度增加,11,促進(jìn)安全用藥措施,世衛(wèi)組織正在行動(dòng)中兒童基本藥物示范目錄（2007）2009年第十一屆國(guó)際治療藥物監(jiān)測(cè)與臨床毒理學(xué)大會(huì)在加拿大蒙特利爾召開強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，兒童治療藥物監(jiān)測(cè)受到前所未有的重視,12,,我國(guó)患病兒童占總患病人數(shù)的20%左右， 燒傷科患者中兒童占40%左右每個(gè)與兒童醫(yī)療相關(guān)的義務(wù)工作者有義務(wù)和責(zé)任了解和掌握兒童的用藥特點(diǎn)，使兒童用藥更加合理安全有效,13,小兒基本用藥原則,診斷要正確：

7、用藥要合理：劑量要準(zhǔn)確：用法要合適：隨時(shí)調(diào)整治療：切忌濫用藥：兒童用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、體重、病種和病情，同時(shí)也要考慮小兒對(duì)藥物的特殊反應(yīng)和毒副作用。,14,用藥要合理：,選用安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物；要掌握影響藥物的因素（劑型、途徑、藥物聯(lián)用、相互影響；小兒年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)等。劑型 劑量和方法隨時(shí)調(diào)整,15,用藥要合理—?jiǎng)┬瓦x擇,劑型：片、口服液、干混懸劑、滴劑、顆粒劑、噴霧劑、栓劑、注射劑、貼劑等

8、6歲前：溶液劑 、糖漿劑、顆粒劑 6歲以上：片劑 、膠囊劑,16,劑量要準(zhǔn)確,不合理用藥中劑量不正確占一半以上！劑量計(jì)算方式按體重計(jì)算按成人劑量計(jì)算按體表面積計(jì)算,17,按成人劑量計(jì)算，小兒劑量=體重×成人劑量/50新生兒 成人劑量的 1/10~1/86個(gè)月 成人劑量的 1/8~1/6 1歲 成人劑量的 1/6~1/4 1-4歲 成人劑量的 1/34-8歲 成人劑量的 1/28-1

9、2歲 成人劑量的 2/3,18,用法要合適,途徑：吸入、口服、肌注、靜注、皮下注射、肛門直腸注入等。稍大兒童盡量口服, 新生兒大多采用靜滴方式。不同劑型、不同給藥途徑所引起的藥物療效不盡相同。,19,服藥時(shí)間,催眠藥睡前服;利尿藥和瀉藥宜早餐前服;驅(qū)蟲藥宜空腹服;健胃藥、抗酸藥、收斂藥、利膽藥應(yīng)飯前服;對(duì)胃腸道有刺激性的藥宜飯后服;鐵劑宜在兩餐之間服。腎上腺皮質(zhì)激素,早8點(diǎn)服用可以減輕藥源性腎上腺功能減退。按時(shí)用藥是

10、達(dá)到理想治療效果的重要因素之一,20,兒童慎用或禁用的抗菌藥物,喹諾酮類, 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)能引起關(guān)節(jié)軟骨損傷,使用會(huì)影響患兒骨骼生長(zhǎng)發(fā)育四環(huán)素族 如四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素等能與血液中的磷酸鈣結(jié)合,沉積在生長(zhǎng)階段的骨骼和牙齒上,影響骨骼正常生長(zhǎng),使牙齒變黃。氨基糖苷類如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素對(duì)聽(tīng)神經(jīng)和腎臟有一定毒性,可引起耳聾和腎損傷,尤其在長(zhǎng)期大劑量用藥時(shí)更易發(fā)生,年齡越小發(fā)生損傷的可能性越大?；前奉愃幬锶缁前芳讗哼?、磺胺嘧啶,

11、由于其主要經(jīng)腎臟排泄,對(duì)腎臟有一定的刺激性和毒性作用,如果在服用此類藥物期間不注意多喝水,可在尿路中形成磺胺結(jié)晶,堵塞腎小管,損傷腎臟。,21,,大劑量青霉素可致神經(jīng)肌肉阻滯,表現(xiàn)為呼吸抑制；還可致過(guò)敏性休克氯霉素能引起再生障礙性貧血、引起粒細(xì)胞缺乏癥。頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酯酶、血膽紅素值升高。抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K的作用，擾亂體內(nèi)凝血機(jī)制而導(dǎo)致出血傾向。紅霉素可引起肝臟損害。呋喃類 誘發(fā)溶血性貧血（新生兒紅細(xì)

12、胞中缺乏G-6-PD）。氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個(gè)月以下嬰兒。兒童患者確有應(yīng)用指征時(shí)，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。,22,新生兒抗菌藥物的應(yīng)用,應(yīng)避免用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。新生兒期避免用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。新生兒期由于腎功能尚

13、不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。,23,,小兒應(yīng)根據(jù)年齡、體況、既往用藥史選擇解熱藥物。新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定,原則上不宜采用解熱藥;3個(gè)月以內(nèi)嬰兒發(fā)熱應(yīng)慎用退熱藥;一般情況下,小兒體溫低于38·5℃不使用

14、退燒藥物。解熱鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛, 胃腸道出血和過(guò)敏反應(yīng)，胃潰瘍和過(guò)敏性體質(zhì)患兒應(yīng)慎用。對(duì)乙酰氨基酚是WHO推薦2個(gè)月以上嬰兒和兒童高熱時(shí)首選退熱藥。布洛芬（美林、托恩）適合于6個(gè)月以上嬰兒。,正確使用解熱鎮(zhèn)痛藥,24,高熱驚厥緊急處理,止驚：安定注射液0.3-0.5mg/Kg.次，5%稀釋后靜脈注射或灌腸；8h后可重復(fù)；鎮(zhèn)靜:苯巴比妥鈉5-10mg/Kg.次吸氧,25,外科預(yù)防性用抗生素原則,劑量要足夠用藥時(shí)

15、機(jī)要恰當(dāng)：細(xì)菌污染發(fā)生前（麻醉誘導(dǎo)期）開始用藥應(yīng)用時(shí)間要短：術(shù)后無(wú)需繼續(xù)給藥： 大量臨床對(duì)比研究證明： 術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能使術(shù)后感染率進(jìn)一步降低，反而浪費(fèi)資源，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥菌群失調(diào),26,圍術(shù)期液體管理,各年齡組兒童液體生理需要量計(jì)算方法小兒圍術(shù)期體液管理各年齡組兒童術(shù)中液體治療建議圍術(shù)期血容量評(píng)估及輸血建議,27,小兒液體管理,體液總量和分布：年齡越小，體液占體重比例越大，主要是間質(zhì)液比例高，血漿

16、和細(xì)胞內(nèi)的液量與成人接近不同年齡體液分布（占體重%）,28,,體液成分：小兒與成人相同，僅是新生兒出生數(shù)日內(nèi)略有差異：K+CL-、 P 、乳酸偏高， Na+、Ca2+、碳酸氫鹽偏低；新生兒、嬰兒期：對(duì)容量過(guò)多的耐受性仍差，易心衰；腎臟對(duì)水、電調(diào)節(jié)能力差。體內(nèi)液體不足時(shí)易出現(xiàn)代酸和高滲脫水幼兒期：維持正常心輸出量的能力以及腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管濃縮功能接近成人，對(duì)液體的管理接近成人；,29,圍術(shù)期輸液：,液體治療目的在于提供能量（基礎(chǔ)

17、代謝需要、補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失），維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。術(shù)前評(píng)估：減少禁食時(shí)間，數(shù)前2小時(shí)可飲用清飲料；術(shù)前有嚴(yán)重創(chuàng)傷可有進(jìn)行性血容量丟失；術(shù)前有發(fā)熱，嘔吐等可伴不同程度脫水；嬰幼兒通過(guò)觀察粘膜、囟門、尿量、兒童通過(guò)體重減輕等可粗略評(píng)估脫水程度；生化檢查判斷脫水性質(zhì),30,輸液量確定,維持性輸液：補(bǔ)充生理需要，燒傷、發(fā)熱等需要額外補(bǔ)充10%；每日液體需要量0-10Kg, 100 ml/Kg10-20

18、 Kg, 1000 ml +(體重-10)*50 ml>20Kg, 1500 ml +(體重-20) *25ml補(bǔ)充性輸液：術(shù)前禁食（生理需要*術(shù)前禁食時(shí)間），術(shù)中丟失（大手術(shù)6ml/Kg.h、中等手術(shù)4ml/Kg.h、小手術(shù)2ml/Kg.h；腹腔大手術(shù)或大面積創(chuàng)傷15 ml/Kg.h,31,輸液種類：,晶體液和膠體液維持性補(bǔ)液可選輕度低滲液（小兒維持液）術(shù)中丟失選等滲液多數(shù)兒童手術(shù)刺激引起高血糖，故盡量不用單純的葡萄

19、糖液,32,注意事項(xiàng),短小則期手術(shù)不必補(bǔ)液術(shù)中出現(xiàn)尿少、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等低血容量現(xiàn)象要積極補(bǔ)充血容量監(jiān)測(cè)要點(diǎn)尿量>1-2ml/Kg.h表示循環(huán)量正常 注意血容量;前囟、皮膚彈性等血壓電解質(zhì)必要時(shí)血?dú)?、血糖?33,圍手術(shù)期輸血,術(shù)前估計(jì): 術(shù)中出血達(dá)血容量10%者，準(zhǔn)備輸血；估計(jì)出血量大，需預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管；血容量術(shù)中估計(jì)失血量術(shù)中輸血根據(jù)年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒心血管反應(yīng)決定是否輸

20、血失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液。血漿10ml/Kg.次, 紅細(xì)胞5ml/Kg .次；速度：30/ml/h,34,靜脈營(yíng)養(yǎng),每100ml靜脈營(yíng)養(yǎng)液組成和配制方法:① 10%葡萄糖42 ml,50%葡萄糖10 ml,10%氯化鈉1.8 ml,10%氯化鉀1 ml先混勻;② 7%氨基酸(小兒復(fù)方氨基酸)30 ml;③ 20%脂肪乳劑13 ml,其中維他利匹特1 ml(總量<10ml),水樂(lè)維他1 ml

21、(總量< 10ml)先混勻。配制時(shí)在空氣凈化臺(tái)中操作, 按①、②、③的順序?qū)⑷M液體混合,注入一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋內(nèi)。配置后的TNA暫置4℃冰箱備用,在24 h內(nèi)用完。,35,,該配方每100 ml含總熱量67.5 kcal(282KJ);葡萄糖9.2 g;脂肪2.6 g;蛋白質(zhì)1.8 g,脂肪供熱占非蛋白熱量32%,氮熱比(N/Q)=1∶188。應(yīng)用時(shí)第一天先用日需量之1/2,使機(jī)體適應(yīng),次日起用全量,患兒可部分進(jìn)食后