2016.2.機(jī)械通氣危險(xiǎn)因素分析

1、機(jī)械通氣危險(xiǎn)因素解析,鄭州市兒童醫(yī)院PICU 金志鵬,1.機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性2.機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)因素分類3.機(jī)械通氣報(bào)警識(shí)別及處理原則4.機(jī)械通氣過(guò)程監(jiān)測(cè)5.機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,內(nèi)容,機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)管理的必要性,1.機(jī)械通氣的意義2.殺手---ICU最危險(xiǎn)的救治措施3.墨菲定律4.知己—知彼—知器,機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)因素分類,1.設(shè)備2.醫(yī)師3.患兒4.護(hù)士,,管理因素,機(jī)械通氣報(bào)警識(shí)別及處理原則,美國(guó)呼吸治療

2、學(xué)會(huì),三級(jí)報(bào)警,第一等級(jí)：可以立即危及生命的報(bào)警,第二等級(jí)：可能危及生命的報(bào)警,第三等級(jí)：可能危及生命的報(bào)警,,連續(xù)尖叫,間斷柔和,機(jī)械通氣報(bào)警識(shí)別及處理原則,第一等級(jí)停（電、氣）高（PIP、MV）無(wú)（管道脫落）技術(shù)故障,第二三等級(jí)高（PEEP、RR）低（PEEP 、RR、氧濃度）,機(jī)械通氣報(bào)警識(shí)別及處理原則,呼吸機(jī)報(bào)警原因,呼吸機(jī)相關(guān)原因,模式、參數(shù)、報(bào)警線、故障,管路相關(guān)原因,堵塞、扭曲、貼壁、斷開(kāi),患者相關(guān)因素,煩躁、

3、咳嗽、病情變化,呼吸機(jī)操作基本步驟,1、連接管路、電源、氣源（氧、壓縮空氣）2、開(kāi)機(jī)---選擇模式（新生兒、兒童）、開(kāi)啟呼吸自檢功能。3、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：（3N2L原則:RR、O2、TV、PEEP、I:E、PIP）4、呼吸機(jī)報(bào)警限設(shè)置：（高低壓范圍±10cmH2O；每分鐘通氣量±15%）5、調(diào)節(jié)加溫濕化6、連接模肺，確定呼吸機(jī)工作狀態(tài)7、連接患者---實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)（HR、心律、BP、SO2、TV、每分通氣量、

4、RR、氣道壓力）8、檢查通氣效果：神智穩(wěn)定、末梢循環(huán)良好、胸廓起伏平穩(wěn)、人機(jī)協(xié)調(diào)等9、人工通氣20-30min后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒏鶕?jù)血?dú)庹{(diào)呼吸機(jī)參數(shù),8,呼吸機(jī)操作流程,連接管路、電源、氣源（氧、壓縮空氣）,,,開(kāi)機(jī)---選擇模式（新生兒、兒童）、開(kāi)啟呼吸自檢功能,,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)+呼吸機(jī)報(bào)警限設(shè)置+調(diào)節(jié)加溫濕化,,,連接模肺,A: 連接患者---實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)B:評(píng)估通氣效果,9,呼吸機(jī)報(bào)警處理的基本原則,10,,A,B,保證患兒

5、 通氣和氧合,,,避免呼吸機(jī)并發(fā)癥,簡(jiǎn)易呼吸器純氧吸入,呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷循環(huán)抑制,確定引起呼吸機(jī)報(bào)警原因,查找引起報(bào)警原因,看病人情況,呼吸機(jī)報(bào)警聲音,1.聽(tīng),2.看,3.查,4.診,,呼吸機(jī)報(bào)警查因步驟,呼吸機(jī)報(bào)警處理方法,識(shí)別報(bào)警信息及級(jí)別分析可能原因給予相應(yīng)處理,,,,操作者因素（報(bào)警預(yù)設(shè)置、模式、參數(shù)）,患者因素(咳嗽、病情、煩躁）,管道、回路（堵塞、積水、脫落）,呼吸機(jī)因素（電、氣、技術(shù)故障),,千萬(wàn)不可隨

6、手reset,絕大多數(shù)為患者因素,12,機(jī)械通氣過(guò)程監(jiān)測(cè),一般監(jiān)測(cè)的內(nèi)容及分析 體溫（感染、環(huán)境、濕化、休克） 心率/律（快、慢、心律、皮膚） 呼吸（機(jī)控、自主、對(duì)抗） 血壓（收縮壓、舒張壓、平均壓） 神志（意識(shí)AVPU、瞳孔、評(píng)分、肌張力、 鎮(zhèn)靜）,13,機(jī)械通氣過(guò)程監(jiān)測(cè),14,,,,,,01,量？性質(zhì)？耐受？咳嗽？,痰液量/痰性,03,濕化不足？濕化過(guò)度？SPO2:3%,氣道濕化

7、情況,02,刺激干咳嗽痙攣 哮鳴音，血性痰,氣道刺激征,04,增大：TV降，呼吸費(fèi)力降低：TV升，EtCO2降,氣道阻力,進(jìn)階觀察的內(nèi)容與分析,氣道相關(guān),機(jī)械通氣過(guò)程監(jiān)測(cè),15,,,,痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色吸痰管負(fù)壓塌陷，內(nèi)壁滯痰，不易水沖,,痰液外觀較黏稠吸痰后少量痰液在內(nèi)壁滯留，易沖洗,Ⅱ度（中度黏痰）,,痰如米湯或泡沫樣吸痰后吸痰管內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留,Ⅰ度（稀痰）,Ⅲ度（重度黏稠）,痰液粘稠度分度,機(jī)械通氣過(guò)程監(jiān)測(cè),

8、16,,,2,3,呼吸機(jī)頻率（實(shí)際測(cè)）,氣道峰壓（PIP),1,潮氣量（TV),參數(shù)觀察的內(nèi)容與分析,同步？,關(guān)系？,血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn),機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,17,,,,人機(jī)對(duì)抗,氣管導(dǎo)管堵塞,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,意外脫管,口腔、舌面潰瘍,皮膚破損及其他情況,機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,18,,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）,機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率高： --報(bào)道:機(jī)械通氣1周以上者VAP發(fā)生率約69%,體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃,

9、膿性支氣管分泌物，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌,外周血中白細(xì)胞升高或減低,胸部X線檢查可見(jiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶,具備2項(xiàng),機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,19,翻身、拍背、痰引流（密閉）,1,合理選用抗生素,2,,提高機(jī)體免疫力,4,,VAP預(yù)防,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,3,手衛(wèi)生,盡早撤呼吸機(jī),機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,20,通氣下降,A,循環(huán)障礙,B,氣胸,C,意外脫管,D,人機(jī)對(duì)抗的危害：,機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,21,人機(jī)對(duì)抗：,躁動(dòng)不安,

10、呼吸困難,呼吸節(jié)律不整,氧飽和度下降,心率增快,呼吸機(jī)持續(xù)報(bào)警,血壓升高,人機(jī)對(duì)抗的判斷,應(yīng)除外氣道濕化、吸痰之后短暫的人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重中樞損害致呼吸頻率過(guò)快的原因,機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,22,,插管過(guò)深或漏氣,缺氧誘發(fā),高熱抽搐,機(jī)械故障,痰堵、氣道不暢,插管刺激、心理因素,吸痰、化痰處理,心理安慰鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,更換管路或呼吸機(jī),調(diào)整插管位置、更換導(dǎo)管,降溫、鎮(zhèn)靜止驚,,,,,,,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),人機(jī)對(duì)抗：,觀察與處理,機(jī)械通氣過(guò)程中

11、事件與處理,23,LOREM,高危人群： 神志不清，躁動(dòng)，低年資護(hù)士護(hù)理,,,意外脫管,指非計(jì)劃拔管處理不當(dāng)嚴(yán)重后果,,,高危時(shí)段：工作繁忙，夜班及晨會(huì)交接班等,,LOREM,,,,,,,,剛上呼吸機(jī)+準(zhǔn)備撤機(jī),意外脫管：,機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,24,,未采取有效約束,未充分使用鎮(zhèn)靜劑,,,經(jīng)口插管（耐受性較差，最常見(jiàn)原因）,醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng),分泌物多，膠布松脫,,氣管插管缺乏有效的固定,意外脫管原因：,機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處

12、理,25,,,A,患者出現(xiàn)呼吸困難，缺氧加重，吸痰管插入困難,患者出現(xiàn)臨床窒息表現(xiàn)，導(dǎo)管無(wú)氣流，拔出導(dǎo)管前端有痰痂等完全堵塞,B,導(dǎo)管堵塞的觀察,打折壓扁扭曲,通氣障礙 阻力增高,機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,26,氣囊固定不緊密，滑脫移至氣管導(dǎo)管內(nèi)口處，充氣后阻塞預(yù)防措施：用前檢查氣囊是否漏氣、牢固,氣道大出血（損傷、痰干等）處理：先插管，氣囊充氣以保呼吸通暢，黏膜血管破裂出血，用去甲腎上腺素加生理鹽水滴;無(wú)名動(dòng)脈破裂出血

13、必須立即手術(shù)修補(bǔ)。 預(yù)防措施：1. 合適氣管導(dǎo)管；2.正確吸痰；3.定時(shí)放氣1次，減輕氣囊對(duì)氣道黏膜的壓迫，防止缺血壞死,痰栓或異物阻塞導(dǎo)管原因：感染重，分泌物多、粘稠，濕化不充分。預(yù)防措施：加強(qiáng)濕化，定時(shí)翻身扣背，正確吸痰,頭頸部過(guò)度活動(dòng)或呼吸機(jī)管道過(guò)度牽拉等預(yù)防措施：1.翻身時(shí)同一軸線2.妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,氣道堵塞的原因及處理,機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,27,有效的排痰程序

14、,,據(jù)痰滯留部位，調(diào)整體位叩擊使痰移位,氣管內(nèi)引,,,,,評(píng)估：肺部聽(tīng)診確定痰液滯留部位,,據(jù)痰液粘稠度，進(jìn)行濕化，加大氧濃度,,,,A,B,C,D,機(jī)械通氣過(guò)程中事件與處理,28,,,口腔及舌面潰瘍,,,,鼻部皮膚破損,其他,定期檢查患兒口腔情況及舌體有無(wú)受壓，每日評(píng)估患兒機(jī)械通氣情況，盡早撤機(jī)。,定期調(diào)整氣管導(dǎo)管方向，避免局部持續(xù)受壓，必要時(shí)可考慮更換鼻孔進(jìn)行氣管插管,,肌肉、骨骼廢用性萎縮防“壓瘡”,潰瘍、皮損及其他,生命所