實習外科拾零講座

1、病程記錄的書寫,病程記錄是病人在院接受診治過程及病情變化的完整記錄，是最重要的醫(yī)療內(nèi)容之一！書寫時間：一般在下午4點書寫，危重除外,要求全面、真實、及時。應(yīng)認真，字跡規(guī)整清晰，不能涂改。有恰如其分的分析和見解。,病程記錄的書寫-2,一般病程記錄3天內(nèi)應(yīng)該有主治醫(yī)師查房記錄，6天內(nèi)有高級醫(yī)師查房記錄，術(shù)后3天內(nèi)有手術(shù)者查房記錄。外科病程記錄應(yīng)該體現(xiàn)?？铺厣?。比如骨科記錄內(nèi)容： 骨折石膏固定后 THA術(shù)

2、后不能一味記錄大面上的內(nèi)容。,病程記錄的書寫-2,記錄時間一般在下午4點。對有意義的檢查檢驗結(jié)果，要記錄在病程記錄中。記錄新實施的治療措施或停止的現(xiàn)行治療措施。對危重病人的記錄應(yīng)迅速及時完成，并必須隨時將病情變化、處理、檢查結(jié)果及上級醫(yī)師意見，記入病程日志。,病程記錄的書寫-2,對住院超過30天者，應(yīng)寫病史小結(jié)。病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院(包括轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入)、出院時，應(yīng)及時寫好轉(zhuǎn)、出院記錄。病人出院時，應(yīng)在上級醫(yī)師指導下，及時完成出院記錄

3、，并敦請上級醫(yī)師審核簽字。十分注意自我保護性醫(yī)療行為。,病程記錄的書寫-2,,,各種單據(jù)的書寫及粘貼,開具的一切申請檢查單據(jù)，包括化驗單、X線、CT、MRI等檢查通知單及一般醫(yī)囑處方等，均應(yīng)字跡清楚，上級醫(yī)師簽名后生效。會診申請單一定寫明會診目的。各種檢驗檢查報告要及時按規(guī)定貼在病例中，保證病史資料的完整清晰。,,,病歷整理,每天下午3～4點查房以后，整理病歷 各種化驗、檢查結(jié)果---整理及粘貼 各種醫(yī)

4、療措施的實施情況 書寫病程記錄,大病歷書寫,實習每個科室時，要書寫2分大病歷，并送請上級醫(yī)師修改。書寫要在充分采集病史資料的基礎(chǔ)上進行，如果發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)師病史中的描述與事實不符，應(yīng)及時報請上級醫(yī)師。書寫要認真，字跡清晰，不能涂改。,,科主任行政查房治療組例行查房教學查房,查 房,查 房,在主任或上級醫(yī)師查房前，準備好所有醫(yī)學資料。實習醫(yī)生站在病員左側(cè)。站在內(nèi)圈，不要退縮。恰當報告所管理病員病史、檢查結(jié)果、診療

5、意見。,踴躍回答提問，善于提出問題。詳細記錄主任或上級醫(yī)師查房醫(yī)囑，以便執(zhí)行?！靶湔淇诖尽泵刻?次查房,查 房,外科換藥,盡快熟悉換藥物品換藥包的內(nèi)容及添加提前了解創(chuàng)口、刀口情況先洗手，帶好口罩帽子具體操作引流條（管）拔出注意輔料的放置,,,手術(shù)室,無菌原則是第一要務(wù)，貫穿手術(shù)過程的始終洗手、穿衣、站位、手的動作主動參與與被動受命上臺機會不能錯過怎樣掌握外科基本操作？多觀摩、多實踐切皮、縫合的機遇,學習護理

6、知識,在完成醫(yī)療工作的同時，虛心學習護理技術(shù)。密切同護理人員的關(guān)系，做到思想上尊重、工作上配合，協(xié)同護士做好護理工作。,向護士學習什么？,病情觀察打針、抽血對病人的護理及服務(wù)態(tài)度她們的醫(yī)學知識及心得勤快是秘訣,向病人學習什么？,病人是我們的老師學會聆聽病人及家屬對病情的描述、想法和要求，因為這其中包含很多臨床信息。不能沒有耐心，不能忽視他們的任何一句話。妥當解決他們的心理問題,交接班,在一個病區(qū)實習結(jié)束時，或在開始新的病區(qū)

7、實習時，應(yīng)詳細進行交接班。交接班前應(yīng)徹底完成所有醫(yī)療任務(wù)，不留尾巴。交接班時間一般在周日上午，有時也在周五下午,實習醫(yī)師考勤制度,不準無故遲到、早退、曠工。因病請假者，應(yīng)持有醫(yī)療單位的疾病證明單，并及時報告實習所在科室。實習期間一般不準請事假，特殊情況的須說明理由，或附必要的證明，經(jīng)批準后方可離院。事假一天的由帶教醫(yī)師批準；一天至三天的由教研室主任批準；三天至一周的由教育科批準。凡事假一天以上的須持有書面請假單。,團結(jié)同志，

8、增強集體主義觀念,要以院為家，服從領(lǐng)導，處處維護實習組、醫(yī)院乃至醫(yī)務(wù)界的聲譽。實習醫(yī)生之間要互學互幫、取長補短、互諒互讓、助人為樂。不與病人及其家屬議論實習組、醫(yī)院和醫(yī)療工作中的內(nèi)部問題。不爭搶手術(shù)機會，不互不服氣、互相拆臺、貶低別人、抬高自己。,承前繼后，繼往開來,研究生的特殊任務(wù)研究生的兩難選擇潛心攻讀，辛勤工作，思維靈活，目標高遠,韓愈：“業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨”。 微生物學奠基人巴斯德(Louis Pas