小兒急診麻醉常見問題胡智勇

1、,,內容,,,4,,,飽胃,1,,,2,,,3,水電解質失衡,感染性休克,氣管異物,減少誤吸的辦法,快速氣管插管將呼吸道完全控制誘導到插管前由助手按壓環(huán)狀軟骨切忌使用不行氣管插管的全身麻醉喉罩也是禁忌清醒后側臥拔管,快速順序插管(Rapid Sequence Intubation，RSI),定義：快速順序插管是應用一種強效鎮(zhèn)靜劑后，立即用速效神經肌肉阻滯劑使患者神志喪失和肌肉麻痹狀態(tài)，60s內進行氣管插管的方法。,適 應 癥

2、(Indication),Full stomach“飽胃” (尤其是急診手術或者剖腹產手術需要全身麻醉). Gastric content aspiration risk 胃內容物反流風險較大 (肥胖, 胃食管反流或者糖尿?。?RSI: “7 P’s”,P = Preparation （準備）P = Preoxygenation （預給氧）P = Pretreatment （給藥）P = Paralysis with ind

3、uction（肌松）P = Protection （保護）P = Placement of the tube （插管）P = Post-Intubation management （插管后處理）,RSI: Timeline,T – 10 minutesPrepareT – 5 minutesPreoxygenateT – 3 minutesPretreatT = 0Paralysis with

4、inductionT + 30 secondsProtectionT + 45 secondsPlacementT + 90 secondsPost-Intubation management,Preparation,SOAP ME S – Suction 吸痰管O– Oxygen 氧氣A – Airway 氣道(DL, ETT, stylet, BVM, GEB, LMA,

5、 Combitube, Cricothyroidotomy Set) P – Pharmacology 藥品ME – Monitoring equipmen 監(jiān)測設備,Preoxygenation排 氮 給 氧,Preoxygenated for a full three minutes 預給氧三分鐘Wash all of the nitrogen out of the lungs 排除肺內的氮氣Create

6、a resevoir of O2 制造一個高氧的環(huán)境,Pretreat,Tailor inducing agent to specific needsBarbituatesEtomidateMidazolamKetaminePropofol,JUMP AHEAD,麻痺 (paralysis)：,司可林肌松可在30秒時起效，到45秒時可完全松弛 (1.5 mg/kg-2.0 mg/kg)羅庫溴胺肌松通常在60－90秒鐘

7、起效 (0.6 mg/kg ),Ｍuscle relaxation 肌肉松弛,No positive pressure ventilation非正壓通氣,Important !Risk reduction 降低風險Passive regurgitation 被動反流Gastric insufflation 胃內充氣,Protection,Cricoid compression,Rapid Sequence induction （

8、RSI)& rapid induction,An organized approach to endotracheal intubation 系列的氣管內插管的方法Rapidly induce anesthesia facilitate intubations　快速誘導麻醉便于插管No positive pressure ventilation　沒有正壓通氣 Cricoid pressure to protect

9、 airway　環(huán)狀軟骨按壓保護氣道 Avoid aspiration in “full-stomach” patients　“飽胃”病人避免誤吸,,,內容,,,4,,,飽胃,1,,,2,,,3,水電解質失衡,感染性休克,氣管異物,人體水分的分布比例,每日生理需要量,脫水,嘔吐、腹瀉、發(fā)熱可以導致脫水 。在急性病程中，小兒體重下降是全身水分丟失的一個很好指標。尿量小于1ml/kg/h提示腎臟灌注不良,存在低血容量糾正1％的

10、脫水需要液體10ml/kg。補充血管內的液體丟失量需要給予等張和等滲的液體。,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,,,,,,,,,,,,,,,,,Crystalloid,,,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal)

11、2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,,,,液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,increases ECF,ICF ISF Plasma,,Replace acute/abnormalloss,,,,,,,,,,Isotonic infusion,750 ml 250ml,Ringer’s ace

12、tate Ringer’s lactate Normal saline,液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases ICF > ECF,ICF ISF Plasma,,Replace Normal loss (IWL + urine),,,,,,,,,,Hypotonic infusion,5% dextrose,83 ml,257 ml,660 ml,

13、液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases Plasma >EVF,ICF ISF Plasma,,,,,,,,,Colloid infusion,AlbuminHydroxyethyl starchDextran,液體進入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases Plasma >EVF,ICF ISF

14、 Plasma,,,,,,,,,Hypertonic infusion,4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch,,,,,補鉀： 需補充10%氯化鉀（ml）： (要求值－實測值) ×公斤體重×0.3 1.34,,,糾酸：首次補給5％碳酸氫鈉（ml

15、） BE × 體重（公斤） 4,,,,補鈉,補鈉: 一般在Na+<125 mmol/L 時才需要補鈉，不然則通過攝水控制以糾正 血鈉提升速度：24h內 8-10   mmol/L 補生理鹽水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重(kg)×3.888

16、補3％氯化鈉(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重(kg)×1.1666,,,內容,,,4,,,飽胃,1,,,2,,,3,水電解質失衡,感染性休克,氣管異物,,患兒，男，13月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復術。術前檢查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:170, Hb 111g/L ,(wbc 不詳), 術前予4:3

17、:2液100ml，4:1液100ml .行腸切除，腸吻合術 ，手術歷時2小時，予GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計出血20ml 術后24小時予4:1液900ml，術后24小時出現(xiàn)心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。,2008年美國危重醫(yī)學會小兒感染性休克診斷,發(fā)熱、心動過速、血管擴張是感染炎癥反應三聯(lián)癥, 神志改變：無法安慰的激惹、與父母缺乏交流或不能喚醒。 高熱或體溫不升, 灌注不足體征包括意識改變、毛細

18、血管再充盈時間延長> 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量減少< 1 ml/ ( kg.h),,,感染性休克代償期( 早期) : 臨床表現(xiàn),,,,,,,,尿量<1ml/(kg·h),代謝性酸中毒,毛細血管充盈時間>3s,皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,皮膚花紋,意識改變:煩躁不安或萎靡, 表情淡漠,動脈搏動細弱, 心率、脈搏增快,,,感染性休克失代償期

19、: 伴血壓下降,,,,,,,,,,,,,SBP<70mmHg,SBP<90mmHg,低血壓,1一12月,l 一10 歲,>10歲,SBP<（70+年齡*2）mmHg,治療原則,1.保持呼吸道通暢，80％膿毒性休克患兒需要通氣治療2.擴充血容量，糾正酸中毒。 3.強心治療，使用血管活性藥。4.抗感染。5.應用腎上腺糖皮質激素。6.保護重要臟器功能，防治腦水腫、心功能不全、急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）、彌

20、漫性血管內凝血（ＤＩＣ）及急性腎功能不全。,充分液體復蘇是逆轉病情, 降低病死率最關鍵的措施。,,快速補液,評估循環(huán),再次補液,液體復蘇,第二劑,每劑均為10 一20ml/ kg 。總量最多可達40 ~60 ml/ k g,評估循環(huán)與組織灌注,心率、血壓、脈搏、毛細血管充盈時間等,首劑,晶體液20 m l/ k g , 1 0 ~20 min 推注.,,,,治療,www.themegallery.com,Company Logo,血管

21、活性藥,,,,,多巴胺,腎上腺素,去甲腎上腺素,多巴酚丁胺,5～10ug/kg/min,根據(jù)血壓監(jiān)測調整劑量, 最大不宜超過20ug/kg/min,0.05~2ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗時首選,0.05~0.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗時首選,5～10ug/kg/min,伴有心功能障礙, 療效欠佳時可用正性肌力藥物改善心肌收縮力。,,,,,,,,,內容,,,4,,,飽胃,1,,,2,,,3,水電解質失衡,感染

22、性休克,氣管異物,麻醉誘導：8%七氟醚，氧流量8L/min2%利多卡因噴灑喉頭；芬太尼1μg/kg iv，保留自主呼吸插入硬支氣管鏡;呼吸機螺紋管連接支氣管鏡側枝給氧，氧流量10L/min，8%七氟醚吸入；保留自主呼吸。,Case 1,麻醉方案,照片,硬支氣管鏡示意圖 Storz硬支氣管鏡經通氣側枝供氧,實例照片,Case 2,麻醉方案,麻醉誘導：咪唑安定0.2mg/kg、異丙酚3mg/kg、利多卡因1mg/kg；術者置入

23、硬支氣管鏡后，將氧氣接在支氣管鏡側枝，氧流量8L/min；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg。通氣方式：自主呼吸,通氣模式1,保留自主呼吸的麻醉：優(yōu)點：不干擾手術視野，手術過程保持持續(xù)通氣；缺點：麻醉深度較難控制，吸入麻醉造成環(huán)境污染和術者吸入麻醉藥。,Case 3,麻醉方案,麻醉誘導：瑞芬太尼1.5µg/kg、異丙酚3mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg；螺紋管接支氣管鏡側枝，麻醉機呼吸回路給予手控間歇正壓通氣，氧流

24、量8L/min，頻率15~20次/分；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg；通氣方式：經硬支氣管鏡手控間歇正壓通氣,硬支氣管鏡示意圖 Storz硬支氣管鏡經通氣側枝控制通氣供氧,通氣模式2,硬支氣管鏡控制通氣：優(yōu)點：麻醉深度和通氣量均容易控制，較少發(fā)生氣道痙攣，術后復蘇快；缺點：置入支氣管鏡時呼吸暫停，無法從容的插鏡；鉗取支氣管深部異物時易發(fā)生單側患肺通氣；SpO2下降多發(fā)生于異物部位較深，時間較長，反復

25、炎癥，肉芽阻塞，患肺通氣不良；,通氣方式的選擇：經鼻插管手控噴射通氣；麻醉誘導：瑞芬太尼2µg/kg、異丙酚3mg/ kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg；細吸痰管（1.5mm）經鼻腔插入氣管，頭端進入聲門下3cm，尾端接手控噴射通氣裝置進行噴射通氣，驅動壓1.2bar，頻率按需手控調節(jié)（30次/min）;麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg。,Case 3,麻醉方案,綠色：0~1bar，嬰幼兒；黃色：1

26、~2.5bar，兒童；橙色：2.5~6bar，成人；,,Manujet裝置,通氣模式3,噴射通氣麻醉：優(yōu)點：通氣不依賴于支氣管鏡，手術者插鏡時間充裕；噴射導管可保證健側肺持續(xù)通氣；退出支氣管鏡，仍可控制呼吸；可反復插入支氣管鏡。 缺點: 過小嬰兒，肺或胸廓順應性差不適用；氣壓傷風險；禁忌癥：尖銳異物、已有氣道損傷或氣胸； 一歲以下患者。,麻醉方案,通氣方式的選擇：手控噴射通氣+噴射通氣麻醉誘導：芬太尼2µg/kg

27、、異丙酚3mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg，經鼻插入噴射導管，連接Manujet Ⅲ裝置手控噴射通氣，驅動壓1.5bar，頻率25~35次/分；置入硬支氣管鏡后，麻醉機呼吸回路連接支氣管鏡側枝，氧流量8L/min；術中按需給予手控噴射通氣或經側枝控制通氣；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg。,Case 4,通氣模式—聯(lián)合通氣,聯(lián)合通氣：手控噴射通氣+噴射通氣麻醉方案：七氟醚吸入誘導，異丙酚+（瑞）芬太尼靜

28、脈維持；,,優(yōu)點：根據(jù)需要選擇最有效的通氣方式，避免患肺通氣；避免流出道受壓時氣壓傷；退鏡后氣道管理方便安全。,,吸入麻醉和靜脈麻醉哪個更好？,sevoflurane volatile induction/maintenance anaesthesia (VIMA) & propofol–remifentanil total intravenous anaesthesia (TIVA),Eur J Anaesthes