小兒急診麻醉常見問題胡智勇

1、,,內(nèi)容,,,4,,,飽胃,1,,,2,,,3,水電解質(zhì)失衡,感染性休克,氣管異物,減少誤吸的辦法,快速氣管插管將呼吸道完全控制誘導(dǎo)到插管前由助手按壓環(huán)狀軟骨切忌使用不行氣管插管的全身麻醉喉罩也是禁忌清醒后側(cè)臥拔管,快速順序插管(Rapid Sequence Intubation，RSI),定義：快速順序插管是應(yīng)用一種強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑后，立即用速效神經(jīng)肌肉阻滯劑使患者神志喪失和肌肉麻痹狀態(tài)，60s內(nèi)進(jìn)行氣管插管的方法。,適 應(yīng) 癥

2、(Indication),Full stomach“飽胃” (尤其是急診手術(shù)或者剖腹產(chǎn)手術(shù)需要全身麻醉). Gastric content aspiration risk 胃內(nèi)容物反流風(fēng)險(xiǎn)較大 (肥胖, 胃食管反流或者糖尿?。?RSI: “7 P’s”,P = Preparation （準(zhǔn)備）P = Preoxygenation （預(yù)給氧）P = Pretreatment （給藥）P = Paralysis with ind

3、uction（肌松）P = Protection （保護(hù)）P = Placement of the tube （插管）P = Post-Intubation management （插管后處理）,RSI: Timeline,T – 10 minutesPrepareT – 5 minutesPreoxygenateT – 3 minutesPretreatT = 0Paralysis with

4、inductionT + 30 secondsProtectionT + 45 secondsPlacementT + 90 secondsPost-Intubation management,Preparation,SOAP ME S – Suction 吸痰管O– Oxygen 氧氣A – Airway 氣道(DL, ETT, stylet, BVM, GEB, LMA,

5、 Combitube, Cricothyroidotomy Set) P – Pharmacology 藥品ME – Monitoring equipmen 監(jiān)測設(shè)備,Preoxygenation排 氮 給 氧,Preoxygenated for a full three minutes 預(yù)給氧三分鐘Wash all of the nitrogen out of the lungs 排除肺內(nèi)的氮?dú)釩reate

6、a resevoir of O2 制造一個(gè)高氧的環(huán)境,Pretreat,Tailor inducing agent to specific needsBarbituatesEtomidateMidazolamKetaminePropofol,JUMP AHEAD,麻痺 (paralysis)：,司可林肌松可在30秒時(shí)起效，到45秒時(shí)可完全松弛 (1.5 mg/kg-2.0 mg/kg)羅庫溴胺肌松通常在60－90秒鐘

7、起效 (0.6 mg/kg ),Ｍuscle relaxation 肌肉松弛,No positive pressure ventilation非正壓通氣,Important !Risk reduction 降低風(fēng)險(xiǎn)Passive regurgitation 被動反流Gastric insufflation 胃內(nèi)充氣,Protection,Cricoid compression,Rapid Sequence induction （

8、RSI)& rapid induction,An organized approach to endotracheal intubation 系列的氣管內(nèi)插管的方法Rapidly induce anesthesia facilitate intubations　快速誘導(dǎo)麻醉便于插管No positive pressure ventilation　沒有正壓通氣 Cricoid pressure to protect

9、 airway　環(huán)狀軟骨按壓保護(hù)氣道 Avoid aspiration in “full-stomach” patients　“飽胃”病人避免誤吸,,,內(nèi)容,,,4,,,飽胃,1,,,2,,,3,水電解質(zhì)失衡,感染性休克,氣管異物,人體水分的分布比例,每日生理需要量,脫水,嘔吐、腹瀉、發(fā)熱可以導(dǎo)致脫水 。在急性病程中，小兒體重下降是全身水分丟失的一個(gè)很好指標(biāo)。尿量小于1ml/kg/h提示腎臟灌注不良,存在低血容量糾正1％的

10、脫水需要液體10ml/kg。補(bǔ)充血管內(nèi)的液體丟失量需要給予等張和等滲的液體。,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,,,,,,,,,,,,,,,,,Crystalloid,,,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss (IWL + urine+ faecal)

11、2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,,,,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,increases ECF,ICF ISF Plasma,,Replace acute/abnormalloss,,,,,,,,,,Isotonic infusion,750 ml 250ml,Ringer’s ace

12、tate Ringer’s lactate Normal saline,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases ICF > ECF,ICF ISF Plasma,,Replace Normal loss (IWL + urine),,,,,,,,,,Hypotonic infusion,5% dextrose,83 ml,257 ml,660 ml,

13、液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases Plasma >EVF,ICF ISF Plasma,,,,,,,,,Colloid infusion,AlbuminHydroxyethyl starchDextran,液體進(jìn)入血管后是否一定為有效循環(huán)血容量的一部分？,,,,,increases Plasma >EVF,ICF ISF

14、 Plasma,,,,,,,,,Hypertonic infusion,4.2% Natrium Chlorid7.6% Hydroxyethyl starch,,,,,補(bǔ)鉀： 需補(bǔ)充10%氯化鉀（ml）： (要求值－實(shí)測值) ×公斤體重×0.3 1.34,,,糾酸：首次補(bǔ)給5％碳酸氫鈉（ml

15、） BE × 體重（公斤） 4,,,,補(bǔ)鈉,補(bǔ)鈉: 一般在Na+<125 mmol/L 時(shí)才需要補(bǔ)鈉，不然則通過攝水控制以糾正 血鈉提升速度：24h內(nèi) 8-10   mmol/L 補(bǔ)生理鹽水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重(kg)×3.888

16、補(bǔ)3％氯化鈉(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重(kg)×1.1666,,,內(nèi)容,,,4,,,飽胃,1,,,2,,,3,水電解質(zhì)失衡,感染性休克,氣管異物,,患兒，男，13月，10kg。因陣發(fā)性哭吵2天伴血便一次入院，擬急診行腸套整復(fù)術(shù)。術(shù)前檢查：面色灰，神志淡漠，T:37.0C，R:30, BP:108/71mmhg, HR:170, Hb 111g/L ,(wbc 不詳), 術(shù)前予4:3

17、:2液100ml，4:1液100ml .行腸切除，腸吻合術(shù) ，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，予GNS 50ml，LR 50ml，血漿100ml，估計(jì)出血20ml 術(shù)后24小時(shí)予4:1液900ml，術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)心跳呼吸驟停，搶救無效死亡。,2008年美國危重醫(yī)學(xué)會小兒感染性休克診斷,發(fā)熱、心動過速、血管擴(kuò)張是感染炎癥反應(yīng)三聯(lián)癥, 神志改變：無法安慰的激惹、與父母缺乏交流或不能喚醒。 高熱或體溫不升, 灌注不足體征包括意識改變、毛細(xì)

18、血管再充盈時(shí)間延長> 2s( 冷休克) 或 flash capillary refill ( 暖休克) 、或尿量減少< 1 ml/ ( kg.h),,,感染性休克代償期( 早期) : 臨床表現(xiàn),,,,,,,,尿量<1ml/(kg·h),代謝性酸中毒,毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3s,皮膚改變:面色蒼白發(fā)灰,皮膚花紋,意識改變:煩躁不安或萎靡, 表情淡漠,動脈搏動細(xì)弱, 心率、脈搏增快,,,感染性休克失代償期

19、: 伴血壓下降,,,,,,,,,,,,,SBP<70mmHg,SBP<90mmHg,低血壓,1一12月,l 一10 歲,>10歲,SBP<（70+年齡*2）mmHg,治療原則,1.保持呼吸道通暢，80％膿毒性休克患兒需要通氣治療2.擴(kuò)充血容量，糾正酸中毒。 3.強(qiáng)心治療，使用血管活性藥。4.抗感染。5.應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素。6.保護(hù)重要臟器功能，防治腦水腫、心功能不全、急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）、彌

20、漫性血管內(nèi)凝血（ＤＩＣ）及急性腎功能不全。,充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情, 降低病死率最關(guān)鍵的措施。,,快速補(bǔ)液,評估循環(huán),再次補(bǔ)液,液體復(fù)蘇,第二劑,每劑均為10 一20ml/ kg ?？偭孔疃嗫蛇_(dá)40 ~60 ml/ k g,評估循環(huán)與組織灌注,心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等,首劑,晶體液20 m l/ k g , 1 0 ~20 min 推注.,,,,治療,www.themegallery.com,Company Logo,血管

21、活性藥,,,,,多巴胺,腎上腺素,去甲腎上腺素,多巴酚丁胺,5～10ug/kg/min,根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量, 最大不宜超過20ug/kg/min,0.05~2ug/kg/min, 冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選,0.05~0.3ug/kg/min, 暖休克有多巴胺抵抗時(shí)首選,5～10ug/kg/min,伴有心功能障礙, 療效欠佳時(shí)可用正性肌力藥物改善心肌收縮力。,,,,,,,,,內(nèi)容,,,4,,,飽胃,1,,,2,,,3,水電解質(zhì)失衡,感染

22、性休克,氣管異物,麻醉誘導(dǎo)：8%七氟醚，氧流量8L/min2%利多卡因噴灑喉頭；芬太尼1μg/kg iv，保留自主呼吸插入硬支氣管鏡;呼吸機(jī)螺紋管連接支氣管鏡側(cè)枝給氧，氧流量10L/min，8%七氟醚吸入；保留自主呼吸。,Case 1,麻醉方案,照片,硬支氣管鏡示意圖 Storz硬支氣管鏡經(jīng)通氣側(cè)枝供氧,實(shí)例照片,Case 2,麻醉方案,麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.2mg/kg、異丙酚3mg/kg、利多卡因1mg/kg；術(shù)者置入

23、硬支氣管鏡后，將氧氣接在支氣管鏡側(cè)枝，氧流量8L/min；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg。通氣方式：自主呼吸,通氣模式1,保留自主呼吸的麻醉：優(yōu)點(diǎn)：不干擾手術(shù)視野，手術(shù)過程保持持續(xù)通氣；缺點(diǎn)：麻醉深度較難控制，吸入麻醉造成環(huán)境污染和術(shù)者吸入麻醉藥。,Case 3,麻醉方案,麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼1.5µg/kg、異丙酚3mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg；螺紋管接支氣管鏡側(cè)枝，麻醉機(jī)呼吸回路給予手控間歇正壓通氣，氧流

24、量8L/min，頻率15~20次/分；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg；通氣方式：經(jīng)硬支氣管鏡手控間歇正壓通氣,硬支氣管鏡示意圖 Storz硬支氣管鏡經(jīng)通氣側(cè)枝控制通氣供氧,通氣模式2,硬支氣管鏡控制通氣：優(yōu)點(diǎn)：麻醉深度和通氣量均容易控制，較少發(fā)生氣道痙攣，術(shù)后復(fù)蘇快；缺點(diǎn)：置入支氣管鏡時(shí)呼吸暫停，無法從容的插鏡；鉗取支氣管深部異物時(shí)易發(fā)生單側(cè)患肺通氣；SpO2下降多發(fā)生于異物部位較深，時(shí)間較長，反復(fù)

25、炎癥，肉芽阻塞，患肺通氣不良；,通氣方式的選擇：經(jīng)鼻插管手控噴射通氣；麻醉誘導(dǎo)：瑞芬太尼2µg/kg、異丙酚3mg/ kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg；細(xì)吸痰管（1.5mm）經(jīng)鼻腔插入氣管，頭端進(jìn)入聲門下3cm，尾端接手控噴射通氣裝置進(jìn)行噴射通氣，驅(qū)動壓1.2bar，頻率按需手控調(diào)節(jié)（30次/min）;麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg。,Case 3,麻醉方案,綠色：0~1bar，嬰幼兒；黃色：1

26、~2.5bar，兒童；橙色：2.5~6bar，成人；,,Manujet裝置,通氣模式3,噴射通氣麻醉：優(yōu)點(diǎn)：通氣不依賴于支氣管鏡，手術(shù)者插鏡時(shí)間充裕；噴射導(dǎo)管可保證健側(cè)肺持續(xù)通氣；退出支氣管鏡，仍可控制呼吸；可反復(fù)插入支氣管鏡。 缺點(diǎn): 過小嬰兒，肺或胸廓順應(yīng)性差不適用；氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)；禁忌癥：尖銳異物、已有氣道損傷或氣胸； 一歲以下患者。,麻醉方案,通氣方式的選擇：手控噴射通氣+噴射通氣麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2µg/kg

27、、異丙酚3mg/kg、琥珀膽堿1.5mg/kg，經(jīng)鼻插入噴射導(dǎo)管，連接Manujet Ⅲ裝置手控噴射通氣，驅(qū)動壓1.5bar，頻率25~35次/分；置入硬支氣管鏡后，麻醉機(jī)呼吸回路連接支氣管鏡側(cè)枝，氧流量8L/min；術(shù)中按需給予手控噴射通氣或經(jīng)側(cè)枝控制通氣；麻醉維持：異丙酚1.5mg/kg、琥珀膽堿1mg/kg。,Case 4,通氣模式—聯(lián)合通氣,聯(lián)合通氣：手控噴射通氣+噴射通氣麻醉方案：七氟醚吸入誘導(dǎo)，異丙酚+（瑞）芬太尼靜

28、脈維持；,,優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)需要選擇最有效的通氣方式，避免患肺通氣；避免流出道受壓時(shí)氣壓傷；退鏡后氣道管理方便安全。,,吸入麻醉和靜脈麻醉哪個(gè)更好？,sevoflurane volatile induction/maintenance anaesthesia (VIMA) & propofol–remifentanil total intravenous anaesthesia (TIVA),Eur J Anaesthes