急性腹痛診斷思路修改重要要

1、急性腹痛診斷思路,腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內科、皮膚科等多科。,疼痛的產(chǎn)生：,致病刺激,痛覺感受器,傳入神經(jīng)纖維,痛覺中樞,傳出神經(jīng)纖維,,,,,按部位區(qū)分：,表面痛（皮膚）壁膜痛（壁層胸腹膜）深部軀體痛（骨膜、肌肉、結締組織）內臟病,腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內臟痛和腹壁痛兩部位。 實際上腹痛是內臟痛和腹壁痛兩

2、者綜合的結果,引起疼痛原因：,機械因子（皮膚挫傷）化學因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿PH值）局部缺血性因子炎癥性因子,病因思路,消化系本身疾病消化系以外疾病,消化系本身疾病-1,一、胃腸 1、急性胃炎； 2、胃腸炎； 3、消化性潰瘍； 4、消化性潰瘍穿孔； 5、小腸、大腸梗阻； 6、腸穿孔；,消化系本身疾病-2,7、腸扭轉； 8、Meckel憩室炎； 9、B

3、oerhaave綜合征； 10、炎性腸疾??； 11、Mallory-Weiss綜合征； 12、腸系膜疾??；,消化系本身疾病-3,13、嵌頓疝； 14、闌尾炎； 15、腸結核； 16、腫瘤。,消化系本身疾病-4,二、肝膽胰 1、急性膽囊炎； 2、急性膽管炎； 3、膽絞痛； 4、肝膿腫； 5、肝腫瘤破裂； 6、急性胰腺炎。,消化系以

4、外疾病-1,一、胸部 1、肺炎及胸膜炎； 2、肺膿腫； 3、肺栓塞； 4、心絞痛； 5、心肌梗死；,消化系以外疾病-2,二、脾 1、脾栓塞； 2、脾自發(fā)性破裂； 3、脾周圍炎。三、泌尿系 1、輸尿管結石； 2、腎絞痛； 3、急性腎盂腎炎；,消化系以外疾病-3,4、急性膀胱炎； 5、急性前列腺炎； 6、尿潴留； 7、膀胱破裂； 8、

5、腎梗死； 9、睪丸炎； 10、睪丸扭轉。,消化系以外疾病-4,四、腹腔血管 1、主動脈、腹腔動脈瘤破裂； 2、急性缺血性結腸炎； 3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜 1、腹腔內膿腫、膈下膿腫； 2、原發(fā)性腹膜炎； 3、結核性腹膜炎。,消化系以外疾病-5,六、婦產(chǎn)科 1、異位妊娠破裂； 2、卵巢腫瘤扭轉； 3、卵巢囊腫破裂； 4、急性輸卵管炎；

6、 5、痛經(jīng)； 6、子宮內膜異位癥； 7、盆腔腫瘤。,消化系以外疾病-6,七、其他 1、化學毒物 如砷、鉛中毒， 2、藥物過敏； 3、糖尿病酮癥酸中毒； 4、血紫質??； 5、帶狀皰疹； 7、脊柱關節(jié)所致神經(jīng)炎； 8、功能性腹痛。,急性腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息,

7、起病情況,有無先驅癥狀內科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱,腹痛部位,腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉移痛,放射痛闌尾炎----轉移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會陰放射,腹痛的特點,持續(xù)性腹痛多反映腹內炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進行性加重多為急性炎癥

8、,誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素,急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇鉛絞痛時患者喜按膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂,輾轉不安，腹痛喜按多為胃腸道疾?。痪馨炊酁楦?、膽系疾病?；顒犹弁醇觿。榍鷤扰P痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。,腹痛時的體位,伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛

9、后停止排便排氣—機械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成),伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿

10、性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎,既往史應重點詢問既往有否引起急性腹痛　病史，有無類似發(fā)作史；手術史、　月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸　史等。,做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎

11、、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內應區(qū)別是內科還是外科內科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按,做好診斷、鑒別診斷外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及腹膜刺激征，拒按,內科外科急性腹痛的不同特點內科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點 ①腹痛可輕可重，短期內病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕

12、壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內血象正常或稍高，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。,外科疾病所致急性腹痛的特點 ①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。④可有內出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形

13、液氣平面等。⑥發(fā)病短期內白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。,臨床常見的急腹癥的特點闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣,急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見，多于脂

14、餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 單純膽結石，尤其頸部結石，可突發(fā)緩解,急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射，上腹壓痛，肌痙攣至嚴重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉移性濁音可陽性（出血壞死）,胃、十二指腸穿孔中年男性多見，有潰瘍病史，多于

15、食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝濁音消失，移動性濁音(+)，腸鳴音消失 分三階段：化學期、反應性期、化膿性感染期,,異位妊娠破裂見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉移性濁音失血性休克征,心絞痛、心肌梗死,不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質大多數(shù)為

16、陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關，ECG和心肌酶可幫助診斷,主動脈夾層,主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者,腸系膜血栓形成,有腹腔內感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭,腎、輸尿管結石,發(fā)作突然，過去可能有反復發(fā)作史，腹部兩側或腹部一側陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放

17、射腎區(qū)叩痛，一側腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱,缺血性腸病,老年人有動脈硬化病史，吃飯后1－2小時出現(xiàn)腹痛。,凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然出現(xiàn)提示內臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進行搶救復蘇和剖腹探查。,一、仔細詢問腹痛的詳細經(jīng)過,腹痛發(fā)作的緩急程度,腹痛是在1—2h內從原來程

18、度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強烈收縮引起的絞痛。,起病初期，病人僅感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。,應引起注意的是，少數(shù)病人

19、雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。,詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關系。,通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。,潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛。,深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。,急性腹痛病人疼痛性質的確定,腹痛的部位,1、腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值。,2、

20、右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；,3、右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側輸尿管、輸卵管炎的可能性大;,4、左上腹痛則可能由脾曲結腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；,5、左下腹痛的常見原因則以結腸憩室炎為主；,6、上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。,7、中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。,常見引起急腹痛的腹內病變,常見引起腹痛的腹外病變,臨床思路 作為一名急診科醫(yī)生，應有全

21、面知識，人體的統(tǒng)一體觀點，跨學科的知識，科學的臨床思路。,在對急癥腹痛進行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對所有資料結果進行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。,1.從癥狀入手,病人以腹痛就診，詳細詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時除腹痛以外有何伴隨癥狀。,腹痛的伴隨癥狀,（1）伴嘔吐：,若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食

22、管破裂(Boerhaave’S syn drome)和Mallory—Weiss綜合征等病引起。,在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。,對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。,（2） 伴便秘 和停止排便排氣是兩個不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機械性腸梗阻的特征。在進行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機械性腸梗阻的明顯診斷標志。,（3）伴腹瀉：對于外科急腹癥的

23、診斷意義不大。,（4）伴肛門壁痛或排便痛,（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。,在急性單純性闌尾炎、彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。,（6）伴黃疸：,腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。,腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。,（7） 伴便血，血凝塊,為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴重的腸道缺血性病變。,（8） 伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病,（9） 伴陰道出血,如伴

24、陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術子宮痙攣性收縮。,流產(chǎn)、子宮內膜下肌瘤、子宮內翻、子宮破裂。,如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內膜異位癥。,（10） 伴陰道分泌物增多,盆腔炎、子宮內膜炎,子宮黏膜下肌瘤,感染性流產(chǎn)、胎盤殘留,宮頸癌、子宮內膜癌晚期,（11） 伴排尿異常,泌尿系感染,前列腺肥大,體積較大的子宮黏膜下肌瘤,脫垂子宮嵌頓,子宮內翻癥,子宮扭轉,劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎,（12） 伴

25、貧血,原有貧血性疾病,大量腹腔內出血,消化道出血,大量陰道出血,（13） 伴暈厥,腹腔大量內出血,消化道出血尚未排出,劇烈腹痛,2.全身體檢,對急腹癥病人進行體格檢查應當先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。,神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。,最后還要注意病人的體位。,臍周絞痛的病人常呈輾轉不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。,腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻身，甚至

26、深呼吸都會加重腹痛。,,3.定位與定性診斷,4.輕重緩急,先除外危機生命的重癥；其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉給相關科室。,5.針對性檢查,6.常見病為重點,7.注意老年腹痛特點,8.及時會診或轉院,急性腹痛延遲診斷原因-1,1、缺乏詳細詢問病史和全面體檢2、對化驗結果缺乏全面認識、盲目依賴實驗室檢查ALT↑DBIL↑ 誤認為急性肝炎—膽石癥AMY↑ 誤認為胰腺炎—腸系膜血栓

27、 —胃穿孔,急性腹痛延遲診斷原因-2,3、缺乏跨學科知識、思維范圍局限 —宮外孕 —急性心肌梗死 —糖尿病酮癥酸中毒,急性腹痛延遲診斷原因-3,4、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年人 —急性胃炎并存膽石癥 —肺炎并存膽囊炎

28、—泌尿系結石并存膽石癥 —闌尾炎并存嵌頓疝5、少見疾病 —膀胱破裂 —腰脊髓腔出血 —帶狀皰疹,急性腹痛診斷體會-1,1、要詳細詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時、特別是手術前，首先應排除非手

29、術原因引起的急腹癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內科系統(tǒng)腹痛 外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐； 內科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。,急性腹痛診斷體會-2,外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對持續(xù)性急腹痛超過6小時者，應考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。,急性腹痛診斷體會-3,5、急性炎癥所致的腹

30、痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細胞升高及中性粒細胞增多.6、急性穿孔 腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。,急性腹痛診斷體會-4,7、急性腸梗阻： 發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細胞計數(shù)一般不高

31、。8、急性絞窄： 多由內臟扭轉或動脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。,急性腹痛診斷體會-5,9、急性出血： 這類急腹癥可在腹內臟器原有病變基礎上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進行性血紅蛋白與紅細胞計數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內則伴有嘔吐或黑便，由腹內臟器破裂而出血至腹腔內，則伴有急性腹痛、腹膜

32、刺激征及移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。,急性腹痛診斷體會-6,10、由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細胞內失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。,急性腹痛診斷體會-7,11、正確認

33、識普遍性與特殊性關系，每個疾病導致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無數(shù)個體疾病中抽象概括出來的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無疑對我們的臨床思路起著重要作用，但對每個具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應對共性、個性和差異性綜合性考慮與細致的思維分析。,急性腹痛診斷體會-8,12、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B超、血管造影檢查、CT、MRI、MRCP、膠囊內鏡、暗腔磁共振、結腸成像等先進的化驗和檢

34、查設備，為我們快速而準確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時組織相關科室會診。對腹痛診斷不清者，由于個體差異和病程各時期的不同，開始可無典型癥狀、體征，但隨時可能會有新體征出現(xiàn)而明確診斷。所以，必須認真動態(tài)觀察病情變化，經(jīng)常不斷的進行腹痛部位的檢查，適時剖腹探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷，更是 為了病人及時得到治療。急性腹痛患者應慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷困難，并影響愈后。,急性腹痛診斷體

35、會-9,13、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過3-6小時，雖超過6小時，也漸趨好轉；癥狀重而體征輕，腹軟、無固定壓痛及反跳痛；無明確體征，如包塊、腸型、腸蠕動波、腸鳴音改變等；病程雖長而全身改變不明顯。,急診處理,1）全面深入了解腹痛病史，詳細詢問病史。2）及早發(fā)現(xiàn)需緊急手術的急腹癥征象。3）及早發(fā)現(xiàn)早期休克及內環(huán)境紊亂。4）外傷病人，注意腹部有無穿通傷。5）腹痛病因如為感染性疾病