支氣管哮喘的控制水平分級(jí)及并發(fā)癥的預(yù)防

1、支氣管哮喘控制水平的分 級(jí)及并發(fā)癥的預(yù)防 呼吸二區(qū) 王燕,,,,,,,,支氣管哮喘一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題,全球哮喘患病率新西蘭:11%澳洲 : 13.5%太平洋島嶼：65%中國(guó):1%~5%*,,中國(guó)估計(jì)有哮喘患者約3000萬(wàn)#全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1.3億以上,,

2、,內(nèi)容提要,,,,,,疾病基礎(chǔ),分期及分級(jí),并發(fā)癥的預(yù)防,,,哮喘的定義,是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如：嗜酸粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解,,,,,哮喘發(fā)病機(jī)制,Global In

3、itiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,,,炎癥是哮喘發(fā)病的核心,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,,,炎癥細(xì)胞通過(guò)炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用,炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2 細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

4、成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞,介質(zhì)組胺白三烯類前列腺素類PAF 激肽類腺苷內(nèi)皮縮血管肽類 一氧化氮 細(xì)胞因子炎癥趨化因子類生長(zhǎng)因子,效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變,,,Asthma and COPD (Second Edition), 2009, Pages 399-423,,,急性炎癥發(fā)作,時(shí)間,,,,哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程,,,哮喘的病理生理改變,,,氣流受限的形式,Global Initiati

5、ve for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,,,,,,,哮喘發(fā)病金字塔,炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素,,,哮喘的臨床診斷,通?；谝韵掳Y狀,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org,誘發(fā)因素,呼吸道感染 嬰幼兒哮喘80％由呼吸道感染誘發(fā)

6、 常見(jiàn)為呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒 支原體、衣原體感染,,吸入過(guò)敏物質(zhì)塵螨、蟑螂等過(guò)敏原 煙草煙霧 動(dòng)物毛發(fā) 室外花粉和霉菌,,胃食道返流吸入刺激性氣體食物或藥物氣候變化劇烈運(yùn)動(dòng),,,哮喘的診斷,家族史癥狀特征體格檢查過(guò)敏狀況檢查:發(fā)現(xiàn)過(guò)敏原,肺功能檢查FEV1PEF變異率支氣管激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Glo

7、bal Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,,,如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目,支氣管舒張?jiān)囼?yàn),支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：通過(guò)測(cè)定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后FEV1的變化來(lái)判斷氣道阻塞的可逆性,臨床上主要用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評(píng)價(jià)支氣管舒張劑的療效方法：要求受試者試驗(yàn)前4h內(nèi)停用短效β激動(dòng)劑;12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或β激動(dòng)劑口服;對(duì)長(zhǎng)效或者緩釋劑型的支氣管舒

8、張劑應(yīng)停用24h。首先測(cè)定受試者基礎(chǔ)FEV1，然后吸入β2激動(dòng)劑（萬(wàn)托林溶液或氣霧劑），吸入后15－20min重復(fù)測(cè)定FEV1 ，計(jì)算吸藥后FEV1 改善率。,結(jié)果陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12% 且FEV1增加絕對(duì)值≥200 ml（成人） 結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷,林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京

9、:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99,支氣管激發(fā)試驗(yàn),林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99,支氣管激發(fā)試驗(yàn),結(jié)果評(píng)價(jià)：PC20是使FEV1下降≥ 20％時(shí)累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲膽堿),,提示氣道反應(yīng)性增高,,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global

10、Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,診斷,哮喘 1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)； 2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 3.支氣管舒張劑有顯著療效； 4.

11、除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽;,,5.對(duì)于癥狀不典型的患者 肺部聞及哮鳴音者，可行支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，陽(yáng)性者可診斷。 肺部未聞及哮鳴音者，且FEV1>70%者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，陽(yáng)性者可診斷,,咳嗽變異性哮喘 1.持續(xù)咳嗽>1月 ，常在夜間和/或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；

12、 2.氣管舒張劑診斷性治療有效（ 基本診斷條件） 3.有個(gè)人或家族過(guò)敏史，家族哮喘病史，變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷； 4.除外其它原因慢性咳嗽,,,,,相關(guān)檢查,肺通氣功能測(cè)定支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)PEF變異率痰液中嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)呼出氣NO檢測(cè)變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定,,,,,相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義,,心源性哮喘 常見(jiàn)

13、于左心衰竭 多有 風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病病史 陣發(fā)咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音 左心界擴(kuò)大，心率增快，心類部可聞奔馬律 心臟B超和心功能檢查有助于鑒別 忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn),,胃食道返流 胃內(nèi)容物反流可以刺激食道遠(yuǎn)端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成劇烈咳嗽，弱酸刺激可引起氣道痙攣出現(xiàn)

14、喘息。,哮喘的分期,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期—急性發(fā)作期,是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期—慢性持續(xù)期,是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等),

15、支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分期—臨床緩解期,經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上,判斷標(biāo)準(zhǔn):,臨床緩解＝ 臨床表現(xiàn)(癥狀＋體征)＋呼吸生理學(xué)指標(biāo)(肺功能),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,哮喘的分級(jí),哮喘的分級(jí),支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3,

16、哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí),病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù),,注：（1）評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；（2）患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一項(xiàng)特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別；（3）任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,哮喘控制水平

17、的分級(jí),哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制,,注：（1）評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況； （2）出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,臨床控制,無(wú)（或≤2次/周）日間癥狀無(wú)日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)受限無(wú)夜間癥狀或因哮

18、喘夜間憋醒無(wú)需（或≤2次/周）接受緩解藥物治療肺功能正?；蚪咏o(wú)哮喘急性加重,復(fù)合指標(biāo),,,,,支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志 2008,Vol.31,No.3Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org,哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā),中華醫(yī)學(xué)會(huì)

19、兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.,分期和分級(jí)是哮喘診斷中的一項(xiàng)重要內(nèi)容完整的診斷應(yīng)包括疾病診斷 如：支氣管哮喘 分期 如：急性發(fā)作期（重度）分級(jí) 如：未控制所有的哮喘患者診斷均應(yīng)包含上述三項(xiàng),哮喘的并發(fā)癥：發(fā)作時(shí)：氣胸、縱膈氣腫、肺不張 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染：慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺

20、心病,治療1.B2受體激動(dòng)劑：短效（沙丁胺醇、特布他林）起效時(shí)間：數(shù)分鐘，15-30min達(dá)高， 持續(xù)時(shí)間：4-6h。長(zhǎng)效:（福莫特羅）起效時(shí)間：3-5min，持續(xù)時(shí)間：12h以上2.抗膽堿能藥物：短效 （異丙托溴胺）基礎(chǔ)用藥起效時(shí)間：十余分鐘，持續(xù)時(shí)間：30-90min達(dá)高峰。長(zhǎng)效（噻托溴胺）持續(xù)時(shí)間：24h以上。,3.茶堿類：氨茶堿、二羥丙茶堿、多索茶堿4.皮質(zhì)激素：控制或預(yù)防發(fā)作（二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松）

21、5.吸入激素＋長(zhǎng)效B2激動(dòng)劑：沙美特羅/氟替卡松、布地奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合劑型6.抗炎藥-口服激素：（潑尼松、潑尼松龍）對(duì)于非急性發(fā)作期，各指南均不推薦。,7.抗炎藥-靜脈激素：（甲強(qiáng)龍、甲基強(qiáng)的松龍）重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作。不推薦使用：地米,護(hù)理評(píng)估病史：1.患病及治療經(jīng)過(guò) 2.與哮喘有關(guān)的病因及誘因 3.心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估：1.意識(shí)狀態(tài) 2.皮膚

22、和黏膜 3.胸部體征,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1.常規(guī)檢查2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.特異性變異原的檢測(cè)4.痰液檢查5.肺功能檢查6.x線檢查,常用護(hù)理診斷：1.氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效 與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液粘稠、無(wú)效咳嗽有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理目標(biāo)：1.病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸2.能夠進(jìn)行有效的咳嗽