痔的套扎治療

1、痔的套扎治療,直腸與肛管的解剖結(jié)構(gòu),,,直腸,,肛管,,齒狀線,肛乳頭,直腸末端血管結(jié)締組織（稱為肛墊或血管墊）,肛管末端的血管結(jié)締組織,,,,直腸與肛管的神經(jīng)支配,,,植物神經(jīng)支配 沒(méi)有痛覺(jué),,軀體神經(jīng)支配 痛覺(jué)敏銳,移行區(qū) 痛覺(jué)遲鈍,,,,,,,痔瘡的發(fā)病機(jī)理,,,靜脈曲張理論： 痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張而形成的隆起靜脈團(tuán)。,肛墊下移理論： 當(dāng)肛

2、墊發(fā)生松弛、斷裂、肥大、脫垂時(shí)，遂并發(fā)靜脈叢 瘀血、曲張，并逐漸形成痔 。,,,,,什么是膠圈套扎 ？,應(yīng)用適當(dāng)?shù)钠餍?，在齒狀線上方1.5cm 適當(dāng)?shù)奈恢?，將痔塊基底部的粘膜和粘膜下層組織以橡膠圈進(jìn)行套扎。,,膠圈套扎的治療原理 ？,套扎后粘膜皺縮，肛墊上提。局部炎癥反應(yīng)致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置。減少靜脈倒流，減少痔的瘀血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮。靜脈倒流減少，使出血容易控制。,,,膠圈套扎

3、－ 傳統(tǒng)方法,,需局部麻醉；容易發(fā)生“誤操作”和“并發(fā)癥”。,器械簡(jiǎn)陋，費(fèi)時(shí)，費(fèi)力，操作困難手術(shù)人員需2～3人,日本的套扎器械,,,德國(guó)的套扎器械,,,,,,,,,,,,,痔塊組織,抽吸式套扎器,,,,,,自動(dòng)痔瘡套扎器 － 第一代,我國(guó)的專利技術(shù)－2000年開(kāi)始研發(fā)，2003年申報(bào)專利,連發(fā)式痔瘡套扎器 － 第二代,,2008年的改進(jìn)產(chǎn)品,萬(wàn)向發(fā)射頭痔瘡套扎器 － 第三代,,2010年的改進(jìn)產(chǎn)品,萬(wàn)向發(fā)射頭,,,配套使用的肛窺器,

4、,自動(dòng)痔瘡套扎術(shù),Ruiyun Procedure for Hemorrhoids, RPH,,連發(fā)式痔瘡套扎器－構(gòu)造,,繞線輪,負(fù)壓接口,槍口,發(fā)射頭與膠圈,,,,負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān),,,1. 槍柄,2. 槍體,3. 槍管,,,,,,連發(fā)式痔瘡套扎器－構(gòu)造,自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）－手術(shù)步驟,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,窺視、消毒,吸引，轉(zhuǎn)輪,套扎、釋放,- 取膝胸位側(cè)臥位或截石 位，術(shù)野常規(guī)消毒。- 插入肛窺器，消

5、毒直腸 與肛管，顯露齒狀線和 內(nèi)痔塊。,- 經(jīng)肛窺器置入槍管并對(duì) 準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下 組織被吸入槍管內(nèi)。- 當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08至- 0.1MPa，轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪。,- 準(zhǔn)確轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪360度， 釋放膠圈。- 打開(kāi)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)，釋 放被套扎的組織(約食指 尖大小）。,,,萬(wàn)向發(fā)射頭 － 可調(diào)節(jié)套扎角度,,,臨床優(yōu)越性：痔塊套扎的準(zhǔn)確性、可靠性與牢固性 療效2. 誤操作

6、 膠圈過(guò)早脫落和出血并發(fā)癥,特色與創(chuàng)新：消除操作盲區(qū)，提高套扎的準(zhǔn)確性,,,,,,,,,,痔上粘膜套扎法,RPH－基本套扎法,,,痔塊基底套扎法,痔塊基底套扎法：套扎痔塊基底部的粘膜(距齒狀線約1.5～2cm),痔上粘膜套扎法：套扎痔塊上方的粘膜(位于齒狀線以上3～4cm),,,倒三角套扎法,串聯(lián)式套扎法,RPH－聯(lián)合套扎法,,,,,,兩種聯(lián)合方法,串聯(lián)式套扎法,倒三角套扎法,,聯(lián)合套扎法：痔塊基底套扎法＋痔上粘膜套扎法,舉例：環(huán)形

7、混合痔，5～6點(diǎn)脫垂嚴(yán)重,,,,,,,,9 點(diǎn),1～2點(diǎn),,,5～6點(diǎn),,,,,,,膝胸位,RPH－套扎＋注射,,方法：于被套扎的組織球內(nèi)注射“10％高滲鹽水＋2％利多卡因混合液”2～3ml優(yōu)點(diǎn)：①防止膠圈滑脫； ②加速血管閉塞與機(jī)化；③促進(jìn)痔塊萎縮與脫落；④減輕墜脹感和急便感,,,,,,,自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）－適應(yīng)癥,,各期內(nèi)痔混合痔對(duì)PPH或其他療法治療后痔塊或肛墊回縮不全者直腸息肉、直腸血管瘤(血管畸形)等直腸粘膜脫

8、垂、直腸前突,自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）－優(yōu)點(diǎn),,自動(dòng)化，省時(shí)，省力，實(shí)用，簡(jiǎn)便；單人即可完成操作；耗時(shí)僅5～10分鐘；無(wú)需麻醉，無(wú)需住院，價(jià)格便宜；痛苦輕微，并發(fā)癥罕見(jiàn)。術(shù)后不遺留瘢痕，不破壞直腸與肛管的結(jié)構(gòu)和外觀，為后續(xù)治療帶來(lái)極大便利。,幾個(gè)問(wèn)題,Some Question,,為什么不直接套痔瘡？,,套痔瘡＝套肛墊，損害肛門(mén)閉合與排便功能； 套痔瘡，離齒狀線太近，易引起劇烈墜脹和 急便感； 痔核組織非常脆弱

9、，血管豐富，常合并炎癥， 愈合能力較差，易出血。,不套痔瘡，為什么能治療痔瘡 ？,,套扎后粘膜皺縮，肛墊上提。局部炎癥反應(yīng)致使粘膜、粘膜下層與淺肌層粘連，肛墊固定于較高位置。減少靜脈倒流，減少痔的瘀血肥大或血流淤滯，使痔塊萎縮。靜脈倒流減少，容易控制出血。,* 一句話，治療原理與PPH類似,,“套扎”究竟痛不痛 ？,,不痛，主要是墜脹感或急便感，程度因人而異（越靠近齒狀線越明顯）；強(qiáng)烈建議聯(lián)合采用“套扎＋注射”，可明顯

10、減輕墜脹感和急便感當(dāng)然，如套住齒狀線，可引起劇烈脹痛。,“套扎”會(huì)不會(huì)引起出血 ？,,傳統(tǒng)套扎：術(shù)后出血率0.8％～15％ ① ②RPH：術(shù)后出血率0.3％～2％套扎＋注射：術(shù)后出血率 0為什么不容易出血：套扎后血管閉塞機(jī)化，痔塊萎縮脫落，底部一邊脫落一邊愈合（腸道粘膜的生長(zhǎng)速度很快）,① Salvati EP. Dis Colon Rectum,1999 Aug;42(8):989-993② Armstrong DN.

11、 Dis colon Rectum, 2003, 46: 179-185.,,“套扎”后出血的原因 (1),,原因很多，但主要原因是：因膠圈套扎不緊，致使痔塊壞死 脫落后，被套扎組織基底部的血管未能及時(shí)閉塞和機(jī)化。,,,,,,,,,1. 膠圈質(zhì)量：膠圈扎得不緊，血管 未能閉塞和機(jī)化；2. 組織套得太少：組織太少，膠圈 扎不緊；3. 套扎位置太低：位置越低，張力 越高，吸入組織越少4. 相鄰套扎點(diǎn)離得太近：

12、道理同上5. 操作失誤：反復(fù)抽動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)肛窺 器致膠圈外移，松脫,,,,肌層血管,腸 壁,,,痔塊,,膠圈,,膠圈套扎不緊的原因：,“套扎”后出血的原因 (2),,直接套扎痔瘡：痔組織脆弱，血管豐富，愈合能 力差，且常合并有炎癥； 患者原因：(1)凝血功能差；（2)便秘、腹瀉、飲 酒、進(jìn)食辛辣、局部感染、糖尿病等,其他原因：,膠圈何時(shí)脫落？出血危險(xiǎn)期？,,一般為6～8天，少數(shù)3～5天；以上時(shí)間

13、為出血的危險(xiǎn)期，注意告知患者。 原因可能是膠圈脫落出血；也可能為原痔 瘡出血。也有2周以后發(fā)生出血的個(gè)案，原因多為術(shù) 后感染或飲食不節(jié)。,哪些類型的痔瘡可采用 RPH ？,,各種內(nèi)痔和混合痔都是RPH的適應(yīng)癥； 混合痔施行RPH后，其外痔部分一般不用處理 （只有巨大外痔、炎性外痔和血栓性外痔才需手 術(shù)切除）； 環(huán)形脫垂性痔瘡照樣可采用RPH，只是治療次數(shù) 需增加(每月一次，每次

14、2～4個(gè)點(diǎn))； 唯一不能施行RPH的只有單純性外痔(很少見(jiàn))。,,RPH有哪些技術(shù)要領(lǐng)？,定位準(zhǔn)確 套點(diǎn)適當(dāng) 邊吸邊抽 轉(zhuǎn)輪足圈 釋放緩慢 套-注聯(lián)合,六句口訣－24字方針,RPH技術(shù)要領(lǐng)解釋：,,定位準(zhǔn)確：齒狀線上至少1.5cm；一般選膝胸位 1～2點(diǎn)、5～6點(diǎn)和9點(diǎn)； 套點(diǎn)適當(dāng)：一次套2～3個(gè)點(diǎn)，最好不超過(guò)3個(gè)點(diǎn)。 邊吸邊抽：吸引時(shí)不斷抽動(dòng)槍管，以使吸入

15、組織 越來(lái)越多； 轉(zhuǎn)輪足圈：轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪360度，不能多也不能少； 釋放緩慢：釋放時(shí)，要待負(fù)壓完全消除，然后緩 慢、輕巧地釋放組織并拔出槍管； 套-注聯(lián)合: 套扎后注射“10％高滲鹽水＋2％利多 卡因混合液”2～3ml 。,RPH術(shù)后應(yīng)如何配合治療 ？,,忌辛辣，忌酒； 防止便秘或腹瀉