第十三章 急救技術(shù)急救護理學(xué)

1、急 救 技 術(shù),氣管插管術(shù),適應(yīng)證1.全身麻醉。2.心跳驟停。3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。,禁忌證 1.喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。 2.胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者， 應(yīng)百倍謹(jǐn)慎,準(zhǔn)備工作器具準(zhǔn)備:麻醉喉鏡、帶充氣套囊的氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣的麻醉機或呼吸器及氧氣。,操 作 方 法,氣 管 切 開 術(shù),適

2、應(yīng)證1.各種原因的喉梗阻和頸段氣管阻塞2.各種原因的下呼吸道分泌物阻塞，3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的病人， 為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢， 可預(yù)防性氣管切開。4.各種原因造成的呼吸功能減退,手術(shù)所需器械,手術(shù)方法,氣管切開術(shù)的體位,氣管切開術(shù)的切口,切斷甲狀腺峽部,向上挑開氣管環(huán)正中,刀刃向上刺入氣管，注意進刀深度,撐開氣管切開口后插入氣管套管,固定氣管套管于頸部,環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證：　

3、　急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞,嚴(yán)重呼吸困難,來不及建立人工氣道。,操作步驟：　　　　1.患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部后仰。,2.在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。,3.局部常規(guī)消毒后，以1%普魯卡因1ml局麻。,4.術(shù)者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳

4、嗽反射。,5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進行其它操作，如注入藥物或換15～18號大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等,6.如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對癥治療。,環(huán)甲膜切開術(shù)對于病情危重，需緊急搶救的喉阻塞病人，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)，待呼吸困難緩解后，再行正規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點如下。,一、急速將病人放平，頭部盡量后伸，喉頭充分向前突出。情況十分急迫時可不考慮消毒和麻醉問

5、題。,二、術(shù)者左手食指摸出甲狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨上緣，再用食指和拇指固定甲狀軟骨側(cè)板，右手持小刀或其他鋒利的金屬片，稍用力插入環(huán)甲膜中部橫行切開約1cm（圖14-20），用氣管鉤提起環(huán)狀軟骨（圖14-21）或用刀柄或止血鉗撐開傷口，使空氣進入，隨即插入橡皮管或氣管套管并固定,三、梗阻略見緩解后，應(yīng)盡快補作正規(guī)氣管切開術(shù)。消毒并縫合環(huán)甲膜切口，敷料包扎。,四、手術(shù)時應(yīng)避免切傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄。,五、情況十分緊急時，用一粗的注射

6、針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。應(yīng)準(zhǔn)確掌握進針深度，如過淺針尖孔未刺入聲門下區(qū)，過深則刺入氣管聲門下區(qū)后壁粘膜內(nèi)。,A, Anatomy,B, Skin incisionover cricothyroid membrane,C, Catheter-over-needle insertion.,D, Guidewire threaded through catheter.,E, Catheter removed.

7、,F, Airway catheter and dilator.,G, Insertion of dilator and airway catheter.,H, Removal of dilator,靜脈穿刺術(shù) 置管術(shù),動脈穿刺術(shù) 置管術(shù),急救技術(shù)的應(yīng)用,止血判斷出血性質(zhì):毛細血管、靜脈、動脈出血院外止血法:一般止血、加壓包扎止血、指壓止血包扎: 固定 搬運,包 扎,包扎材料:繃帶和三角巾、就地取材。包扎目的:保護

8、傷口、幫助止血、固定下敷料、減輕痛苦。包扎要求:快、準(zhǔn)、輕、牢。暴露傷口包扎前處理:特殊傷包扎:開放性氣胸、腹部內(nèi)臟脫出、腦膨出、異物刺入、開放性骨折。,包扎原則是遠心端→近心端，起止處勻環(huán)形兩圈。,抗休克褲的應(yīng)用,一、簡史　　抗休克褲利用充氣加壓原理研制而成。用它來處理失血性休克及其他原因引起的休克及制止腹內(nèi)和下肢活動性出血等方面，顯示出它獨特的功效，成為院前和醫(yī)院急救復(fù)蘇中不可缺少的裝備，近20年來在世界范圍得到了廣泛應(yīng)

9、用?！　?903年Crile首先用橡皮研制成充氣服，它可包裹軀干和下肢，用來糾正術(shù)中的姿勢性低血壓。6年后偶爾救活一名刎頸失血昏迷患者，但由于當(dāng)時質(zhì)量問題，未被社會重視?！　∶绹诘诙问澜绱髴?zhàn)期間研制出抗荷服，專供防止飛行員因腦缺血昏迷而出事故時應(yīng)用。1958年Gardner報導(dǎo)用抗荷服挽救了一名因植入性胎盤產(chǎn)生陰道大出血的產(chǎn)婦，阻止了腹內(nèi)大出血，引起了人們的注意。進入60年代，許多學(xué)者對抗荷服結(jié)合止血研制成抗休克褲。在越南戰(zhàn)場使

10、用后，收到預(yù)期效果，后來在美國包括山區(qū)很快推廣?！　∥覈?981年8月通過了對80和81型抗休克褲的鑒定，并由湖北省襄樊市510廠投產(chǎn)，目前已在全國大部分地區(qū)推廣使用。經(jīng)過動物試驗，抗休克褲充氣后，有效地降低了受壓迫部位血管內(nèi)餐的壓力梯度，使傷口面積變小，出血量減少，再加機體的正常代償，如血管的收縮、凝血機制的發(fā)揮都有助于止血，同時對抗體休克、骨折固定等都有顯著效果。,二、抗休克褲的構(gòu)造　　我國自行設(shè)計的抗休克褲以1.7m身高為對象

11、，用綿絲綢掛膠制成中空的氣囊，外敷尼龍綢罩，結(jié)合部用張力尼龍搭扣對合而成。地陰部留空，以利于排便、導(dǎo)尿、婦產(chǎn)科處理。褲上設(shè)有充氣閥和氣壓表，以便充氣、減壓和監(jiān)測囊內(nèi)壓。現(xiàn)有兩種型號，80型來單囊型，即腹部與雙下肢為一相能的囊；81型為3囊型，即腹部和雙下肢分為3具囊，便于分別充氣加壓。,三、抗休克褲的使用方法　　使用時將其打開，從傷病員的側(cè)身墊入身后，將腹部片及雙下肢片分別包裹腹部和雙下肢。上緣必須達到劍突水平，以便充氣發(fā)揮其作用，下

12、緣可連踝部。充氣方法可用口吹，或用打氣筒或氧氣瓶充氣。囊內(nèi)壓力一般在5.33kPa，可顯示明顯效果。,四、適應(yīng)癥　　1.收縮壓低于10.66jPa的低血容量休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克?！　?.感染、中毒性休克?！　?.腹部及股部以下出血需直接加壓止血者?！　?.骨盆及雙下肢骨折需要固定乾?！　?.腦外科手術(shù)中預(yù)防低血壓。,五、禁忌癥　　1.心源性休克?！　?.腦水腫或腦疝?！　?.橫膈以上出血。,六、使用注意事項　

13、　1.由熟習(xí)休克的人員來決定使用。　　2.穿著要正確，經(jīng)常監(jiān)測神志、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔的情況和囊內(nèi)壓的變化。　　3.有條件時，一面穿褲打氣，一面輸血、輸液?！　?.解除休克褲時加快輸血、輸液，以免血壓驟停重陷休克?！　≥^長時間穿抗休克褲時，應(yīng)適當(dāng)降低氣壓，并適量輸入5%碳酸氫鈉以防酸中毒。,呼 吸 機 臨 床 運 用,機械通氣的目的,呼吸機治療的目的主要為:1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要。改善氣

14、體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,呼吸機治療的指征,成人的呼吸生理指標(biāo)達到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項時，即應(yīng)開始機械通氣治療：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有繼續(xù)升高趨

15、勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。,6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a) O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力15%者,c,1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。,呼吸機與病人的聯(lián)系方式,1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開插管。,使用呼吸機的基本步

16、驟,1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥， 進行必 要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP 、 ASV）。,5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。6.確定補充機械通氣MV 所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間 (IT)。7.確定FiO2 ：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2 的變化漸增

17、加。長時間通氣時不超過0.5。,8.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸

18、發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。,呼吸機治療常見的問題及處理,人機對抗的原因：一.機械通氣治療早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.此外氣管插管過深,進入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機對抗。二.治療過程中的病情變化 治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力,增加，

19、致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機對抗，具體原因包括：1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。,三.患者以外的原因 1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失 靈，

20、致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。 2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積 水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。 3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供 氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留 自主呼吸增快。,人機對抗的處理,一.爭取患者積極合作 對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機之前應(yīng)詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡 對于呼吸急

21、促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。,1. 利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，并通過肺的黑-白氏反射，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2. 將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增

22、加頻率和潮氣量，最后達到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機時先不加用PEEP ，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。,三.排除病人以外的原因　　 應(yīng)用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理 １．對于因機體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)

23、生增多引起的人機對抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來解決。,2. 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3. 對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4. 對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應(yīng)對癥處理。5. 對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣

24、管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有： （1）管箭毒堿：10-20mg靜注。2-3分鐘起效，維持30分鐘左右。該藥可引起組織胺釋放，導(dǎo)致低血壓和支氣管痙攣。 （2）潘可羅寧（Pancuronium）:0.4-0.6

25、mg靜注。 2-3分鐘起效，維持30-40分鐘。該藥可引起血壓輕度升高，心率增快。,（3）萬可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小。 （4）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜發(fā)

26、生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗。,氣道的濕化和溫化,一、意義：如果不對吸入氣體進行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞 、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機治療對吸入氣體進行人工濕化和溫化是非常必

27、要的。,二、方法：1.蒸氣加濕 3.超生霧化器 2.霧化加濕 4.氣管內(nèi)直接滴注 三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。,呼吸興奮劑的使用,一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1.使用肌肉松弛劑維持機械通氣者：如破傷風(fēng)肌強直時、有意識打掉自主呼吸者。2

28、．周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴(yán)重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。,3.自主呼吸頻率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺Ｏ２或ＣＯ２潴留的反應(yīng)性較強，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。,二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況 1.中樞對ＣＯ２敏感性降低，但在趨于恢復(fù)的過程中。 2.自主

29、呼吸頻率300ml者。 3.在撤離機械通氣的過程中。三、應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項 1.用藥單一性：一般用一種或二種復(fù)合，不可 全上。 2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當(dāng)單次強化。 3.密切注意循環(huán)和神志的變化。,氣管插管、氣管切開并發(fā)癥,一、插管初期的并發(fā)癥 1、損傷 2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥 1、導(dǎo)管阻塞 2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管 3、導(dǎo)管脫出

30、 4、嗆咳 5、氣管粘膜潰瘍 6、皮下、縱隔氣腫,機械呼吸直接引起的并發(fā)癥,1、通氣不足 2、通氣過度或呼吸性堿中毒 3、氣壓傷 4、低血壓、休克、心輸出量減少 5、心律不齊 6、胃腸充氣膨脹 7、肺不張 8、深部靜脈血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,肺部感染,長時間呼吸機治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰

31、培養(yǎng)有多種細菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：１、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)， 盡量避免氣道損傷。 2、呼吸機管道要消毒。長期應(yīng)用呼吸機者，應(yīng) 準(zhǔn)備兩套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。,３、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸 痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時 應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口

32、腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸留水或生 理鹽水。5、在呼吸機應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘 菌素Ｂ。7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。,8、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用 呼吸機治療期間，每２－３天室內(nèi)要用紫外線、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。9、提高機體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及

33、氧供應(yīng)。10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。11、及時治療氣道閉陷、肺不張。,c,一、撤離呼吸機的指征 1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控 制 ，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng) 狀態(tài)和肌力良好。 2、呼吸功能明顯改善： （1）自主呼吸增強，常與呼吸機對抗。 （2）咳嗽有力，能自主排痰。 （3）

34、吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸 困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心 率穩(wěn)定。 （4）降低機械通氣量，病人能自主代償。,3、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機的目的和要求，病人能夠予以配合。,二、撤離呼吸機的生理指標(biāo) 1、最大吸

35、氣壓力超過-20cmH2O。 2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量 >10ml/kg。 3、FiO2=1.0時，PaO2>300mmHg。 4、FiO2=60mmHg， PaCO225ml/cmH2O。,三、撤離呼吸機的方法 1、直接撤機 （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直

36、 接撤離呼吸機，讓自主呼吸。測量潮氣量 >5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽 反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時經(jīng)面罩或 鼻導(dǎo)管吸氧。 （2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。 2）短時間術(shù)后呼吸機

37、 輔助呼吸病人。 2、SIMV過渡撤機 3、壓力支持（PSV）過渡撤機,氣管導(dǎo)管的拔除,一、氣管拔管的指征 1、撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO25ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分， 小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。 5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。 6、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插

38、 管。 7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。 具備以上所有指征時才考慮氣管拔管。,二、拔管方法1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入 50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)

39、管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。,5、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合

40、。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。,三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過聲，有缺氧征象。 處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時再插管。2、胃內(nèi)容物反流誤吸：多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人。處理：一旦發(fā)生

41、，立即將頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時采用頭低位。嚴(yán)重誤吸 咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮細胞剝脫引起，女性多見。處理：一般48-72小時內(nèi)痊愈，無后遺癥，嚴(yán)重時可局噴霧1%地卡因。,4、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致，處理：一般可自愈，必要時行霧化治療。5、喉或聲門下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生，常見 原因： 插管機械損傷、上呼吸道感染

42、、過敏、輸晶體液過多。處理：若發(fā)生應(yīng)面罩輔助給氧，給予腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染；若水腫嚴(yán)重，應(yīng)考慮氣管切開；緊急時迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺氧。,6、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)口插管更易發(fā)生。處理：一般經(jīng)嚴(yán)格控制聲帶活動即可自愈；伴有肉芽腫者行肉芽腫切除術(shù)，并保證聲帶絕對休息。7、氣管炎：予對癥消炎處理8、氣管狹窄：較少見，若發(fā)生行氣管擴張或狹窄段氣管切除術(shù)。9、聲帶麻痹：不影響呼吸時，不需處理

43、。10、勺狀軟骨脫臼：罕見并發(fā)癥，早期予復(fù)位治療，嚴(yán)重者行關(guān)節(jié)固定術(shù)。,呼吸機治療期間的護理,1、氣管插管的護理2、氣管切開的護理3、呼吸道分泌物的清除,一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護 注意氣管插管插入的深度，插管的位置應(yīng)妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應(yīng)后仰，每1-2小時轉(zhuǎn)動頭部。 氣管切開后用支架固定導(dǎo)管，金屬外套管1周更換1次，內(nèi)套管1天2次。,二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和

44、監(jiān)護低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小時監(jiān)測一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用，應(yīng)每隔4-8小時定時釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時間約5分鐘。呼吸道分泌物的清除,機械通氣臨床常見故障的原因及處理方法,故障1 通氣機不啟動,原因1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機保險絲燒斷；2.通氣機的電路故障,電源開關(guān)未啟動。處理方法接通電源，更換保險絲，開啟主機的電開關(guān)

45、，必要時更換主機。,故障2 通氣機運轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報警,原因1.停電；2.電源插頭脫落；3.穩(wěn)壓器或主機的保險絲燒斷。處理方法重新接通電源,更換保險絲。,故障3　氣道壓力高限報警,原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過 敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過高， 濕度太大，氣道受物理刺激（如吸

46、 痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈 曲、伸展、轉(zhuǎn)動所致的氣管插管的移 動變化亦很常見。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴張劑等藥物，針對病因，對癥處理，及時排除誘因。,故障3　氣道壓力高限報警,原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長時間未吸痰， 氣道內(nèi)分泌物粘稠不易吸出或吸痰管 插的深度不足，吸痰不充分。處理方法：充

47、分濕化，及時正確吸引，加強 翻身，叩背，行體位引流；應(yīng)用祛　 痰劑，配合理療等。,c,原因三 ：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重新插入時未恢復(fù)原位，而是頂在氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導(dǎo)管困難，當(dāng)用手控呼吸器時，阻力很大，聽診兩肺呼吸音減低或消失。處理方法：校正套管位置，及時調(diào)整套管于正確位置。,c,四、原因：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或

48、肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。處理方法：查明原因，對癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機的有關(guān)參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應(yīng)行胸腔水封瓶閉式引流，及時引渡流出胸腔內(nèi)的氣體等。,故障3　氣道壓力高限報警,五、原因：氣道壓力高報警的報警限設(shè)置過低。處理方法：合理設(shè)置報警上限（吸氣峰壓PIP 高1.0kPa(10cmH2O) ）。,c,吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-1.

49、0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機則報警。常見原因為：患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。,故障5　通氣機的氣源報警,一、原因：空氣壓縮機的壓力不足，長期使用的部件老化和摩損。處理方法：更換空氣壓縮機。,故障5　通氣機的氣源報警（共10頁）,二、原因：空氣壓縮機的電源未接通或插頭與插座接觸不良，形狀未打開。處理方法：正確連接并接通電源。,故障5　通氣機的氣源報警,三、原因

50、：空氣壓縮機的過高或過熱　保護，保險絲融斷，壓縮機停止工作。處理方法：空氣壓縮機的瑾分別處理，使過高壓或過熱保護按鈕復(fù)原，更換分保險絲或更換空氣壓縮機。,故障5　通氣機的氣源報警,四、原因：空氣壓縮機的出氣口與管道之間未連接好，氣路管道漏氣，連接　不緊或脫開，管道打折或受壓。處理方法：正確連接各個管道，保證不打折不受壓。,故障5　通氣機的氣源報警,五、原因：氣路管自進水，常發(fā)生在貯水瓶的水滿后未及時倒掉，空氣濕度大而空氣壓縮機的過

51、濾功能不良等。處理方法：使氣路管道保持正確的角度，及時倒掉貯水瓶的積水，選擇功能較好的空氣壓縮機。,故障5　通氣機的氣源報警,六、原因：空氣－氧氣器的推敲或混合器與主機的氣源入口處未接好。處理方法：更換空氣－氧氣混合器，使混合器與主機正確連接。,故障5　通氣機的氣源報警,七、原因：空氣－氧氣壓力不足或已用空，氧氣瓶的總開關(guān)或雙頭氧氣表的節(jié)流閥未開啟。處理方法：打開總開關(guān)或節(jié)流閥形狀，合氧氣瓶的壓力保證在30kg/cm2以上。,

52、故障5　通氣機的氣源報警,八、原因：設(shè)置的氧氣壓力未達到通氣機所需的要求。處理方法：保證雙頭氧氣表的低壓表壓力在2.5kg/cm2以上方能帶動通氣機。,故障5　通氣機的氣源報警,九、原因：供氣中心發(fā)生問題，或各分流開關(guān)開得太小，未達到所需壓力。處理方法：通知中心供氣站，開大分流開關(guān)，使之達所需壓力。,故障5　通氣機的氣源報警,十、原因：通氣機內(nèi)部的安裝不正確或部件破損漏氣。處理方法：正確安裝機內(nèi)部件，及時更換破損部件。,故障5　

53、通氣機的氣源報警,注意：當(dāng)出現(xiàn)以下現(xiàn)象時，必須尋找上述原因，及時處理。1，工作壓力表指針計數(shù)為零。2，工作壓力表指針在吸氣時擺動太大，擺動幅度超過20cmH2O;3,氣源報警指示燈閃亮，且有音響報警；4，部分通氣機在LED顯示窗有文字提示。,故障5　通氣機的氣源報警,原因：在使用輔助方式機械通氣時，通氣機靠病人觸發(fā)后才能送氣。假如在機械通氣的過程中，病人在15秒內(nèi)沒有觸發(fā)通氣機，機器則發(fā)出警報?？赡茉驗椋翰∪藷o力觸發(fā)，潮氣量過

54、低呼吸頻率過慢，呼吸管道及連接處脫開或漏氣，病人無自主呼吸等中。處理方法：首先查明原因，根據(jù)病人的情況，可考慮更換通氣方式。,故障7　氧濃度報警,原因：人為設(shè)置氧濃度的報警的上、下限度有誤，空氣－氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法：正確設(shè)置報警限度，更換混合器，更換電池。,故障8　每分鐘呼氣量低限報警,一、原因：漏氣－－從機器至病人的每一個環(huán)節(jié)均可發(fā)生漏氣，較常見的是氣管套管的氣囊未注氣或注氣量不足，也可能是氣囊破裂；濕化器密封

55、不嚴(yán)或未擰緊，呼吸管道破裂或脫開。處理方法：將氣管套管氣囊內(nèi)的氣體抽出后重新注氣，注氣量以能保證機械通氣所需的潮氣量為準(zhǔn)，若套囊破裂，應(yīng)及時更換套管。若濕化器的問題，可重新擰緊哐更換新的，要及時更換破損的部件。呼吸管道接好，破裂及時更換。,故障8　每分鐘呼氣量低限報警,二、原因：應(yīng)用壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通氣時，病人呼吸頻率過慢，每分鐘呼出氣量可有間斷報警。處理方法：更換通氣模式

56、，將輔助或支持通氣模式改為控制通氣模式。,故障8　每分鐘呼氣量低限報警,三、原因：每分鐘呼出氣量低限限度設(shè)置過高。處理方法：將報警限度設(shè)置至合適的位置。,故障9　每分鐘呼氣量高限報警,一、原因：病人的呼吸頻率（次數(shù)）增快，即病人的自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的呼吸頻率增設(shè)，常見的原因有缺氧、通氣不足、氣管內(nèi)吸引后體溫升高、疼痛刺激、煩躁不安，通氣機的觸發(fā)度過高。處理方法：首先應(yīng)查明原因作相應(yīng)處理。如增加吸氧濃度，加大通氣量，應(yīng)用退熱藥、止痛

57、鎮(zhèn)靜藥等，降低氧耗，合理調(diào)整靈敏度。,c,二、原因：呼氣流量傳感器進水或堵塞，每　分鐘呼出氣量表的指針達到最高值，如Servo 900 C等。處理方法：及時清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物。注意－－平時要及時倒掉積水瓶內(nèi)的積水，呼氣量傳感器的清潔，消毒要仔細、認真、徹底。,c,三、原因：吸氣量設(shè)定過高或吸氣次數(shù)設(shè)定過多。處理方法：調(diào)整吸氣量或吸氣次數(shù)，若病情需要可調(diào)整報警上限。,c,四、原因：每分鐘呼出氣量高限警報的位置設(shè)置過低。處

58、理方法：合理設(shè)置報警限度。,c,五、原因：將通氣機面板上的小兒或成人開關(guān)調(diào)節(jié)不當(dāng)。如成人機械通氣時將此放到小兒的位置（如Servo 900 C）.處理方法：根據(jù)機械通氣的對象，合理調(diào)用此開關(guān)。,呼吸機常見報警原因及處理,,呼吸機使用相關(guān)問題,一、氣道壓力的監(jiān)測和限制 1、高壓限制:通常將高壓限制設(shè)定在比吸氣峰壓(PIP)高1.0kPa(10cmH2O)的水平上.如果氣道壓力高于該水平則呼吸機報警.:具體原因如下:1）、氣流阻力

59、增加：常見原因有管道扭曲或管道積水，氣道分泌物增加，氣管插管或切開管進入右主支氣管，氣囊脫落到管口，支氣管痙攣等；2）、肺部順應(yīng)性降低：常見原因有：肺不張、肺炎、ARDS、 肺水腫、肺間質(zhì)纖維化和氣胸等；3）、患者咳嗽或企圖講話，或欲“吐出”插管；4）、患者與呼吸機對抗。 2、吸氣壓力降低 吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機則報警。