腎病綜合征nephroticsyndrome北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部課程中心

1、腎病綜合征 Nephrotic Syndrome,北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科 肖慧捷,Nephrotic Syndrome，NS,由多種原因引起的，腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)從尿中丟失的臨床綜合征。,臨床特點：大量蛋白尿Massive Proteinuria 低白蛋白血癥Hypoproteinemia 高脂血癥Hyperlipemia明顯水腫Edema,,必備條件,,腎病綜合征 Nephrotic Syndrome

2、,NS分類： （病因） 原發(fā)性NS: 原因不明者 繼發(fā)性NS: HSP, HBV, SLE, Vasculitis 先天性NS: <3m的NS(遺傳/原發(fā)/繼發(fā)）,濾過膜：,,致密層,內(nèi)疏松層,內(nèi)皮細胞,外疏松層,上皮細胞,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,PNS----小兒最常見的NS類型(90%)①病因：尚不清楚（免疫、遺傳）②發(fā)病率：2-7/10萬/年；占腎內(nèi)住院2

3、1-31%③年齡：嬰幼兒、學(xué)齡前>青、少年> 成人 (90%) (50%) (20-30%)④性別：男>女（1.5-3.7:1)⑤種族：亞裔、阿拉伯人多,發(fā)病機制,無免疫復(fù)合物、抗GBM抗體參與可能有關(guān)因素：過敏性體質(zhì)（濕疹、鼻炎）、 呼吸道感染腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療有效機制：T細胞功能異常 → 某種細胞因子樣物

4、 → 損傷臟層上皮細胞、GBM負電荷丟失 → 蛋白尿、足突融合,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,PNS類型：--臨床分型 單純型 腎炎型,①大量蛋白尿②低白蛋白血癥③高脂血癥④一定程度水腫 *特發(fā)性腎衰,①血尿②高血壓③腎功能不全④持續(xù)低補體血癥 （≥1項）,,,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,

5、腎炎型PNS ①血尿：2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC?10個/HPF， 并證實為腎小球源性血尿者。②高血壓：反復(fù)或持續(xù)， 并除外使用糖皮質(zhì)激素等原因所致。 學(xué)齡兒童?130/90mmHg，學(xué)齡前兒童?120/80mmHg。③腎功能不全：排除由于血容量不足等所致④低補體血癥：持續(xù)性 ----（2000年珠海 中華兒腎學(xué)組修訂）,原發(fā)性腎病

6、綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,PNS類型： --病理類型 微小病變型(MCNS) （<4歲 90%，青春期 50%） 非微小病變型(non-MCNS) 局灶節(jié)段性硬化(FSGS) 系膜增生性腎炎(MsPGN) 膜增生性腎炎(MPGN) 膜性腎病(MN) ------病理類型與臨

7、床表現(xiàn)的關(guān)系?,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,MCNS病理特點： 光鏡：基本正常 免疫熒光：基本無免疫復(fù)合物沉積 電鏡：彌漫性足突融合,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,發(fā)病機制：1、與(T-Cell)免疫有關(guān)： Th1/Th2失衡---細胞因子2、一定的遺傳基礎(chǔ)（HLA B12,DR7, ) 作用點：GBM

8、電荷屏障 孔徑屏障,,,,,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改變：---大量蛋白尿①NS必備②發(fā)生機制 GBM 電荷屏障破壞 選擇性蛋白尿(Alb,7,000-15,000) 孔徑屏障破壞 非選擇性蛋白尿(Alb,Ig... )③病生理改變的始動因素 一系列血漿蛋白丟失,如Alb，轉(zhuǎn)鐵蛋白，銅蘭蛋白， 結(jié)合

9、蛋白（ VitD、甲狀腺素、前列腺素），ATIII,,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改變：---低白蛋白血癥①NS病生理改變的中心環(huán)節(jié)，診斷必備 直接導(dǎo)致：水腫、高脂血癥 直接影響：血容量、藥代動力學(xué)②成因： 白蛋白丟失↑（尿、胃腸？） 綜合結(jié)果 白蛋白分解↑

10、 白蛋白合成↑,,,其它血漿蛋白成分的變化：白蛋白 水腫、體腔積液、高脂血癥、動脈硬化轉(zhuǎn)鐵蛋白 小細胞性貧血銅蘭蛋白 銅缺乏甲狀腺素球蛋白 T3、T4下降皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白 游離皮質(zhì)醇升高B因子、IgG 易感染其他補體成分 25羥D3結(jié)合蛋白 低鈣血癥、骨質(zhì)疏松前列腺素結(jié)合蛋白 前列腺素代謝變化血栓形成抗凝血因子III

11、 血栓形成鋅結(jié)合蛋白 鋅缺乏脂蛋白酶 低密度脂蛋白代謝變化,,,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改變：---高脂血癥①繼發(fā)性改變： 低血漿Alb 肝脂質(zhì)蛋白合成↑ 脂質(zhì)蛋白清除↓②NS脂類異常特點： TC↑(TG↑)； LDL、VLDL、Lp(a) ↑，HDL↓/N③不良影響：腎

12、毒性、促高凝、血管壁 干擾檢測,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,病理生理改變：---水腫①NS常見癥狀(>AGN) 可凹性（指壓性）②發(fā)生機制：水、鈉潴留 充盈不足學(xué)說（低血容量）--抗利尿激素↑RAS↑ 交感神經(jīng)興奮性↑ 過度充盈學(xué)說（高血容量）--原發(fā)性水、鈉潴留③不良影響：

13、皮膚感染、呼吸困難、 組織/器官功能異常*特發(fā)性腎衰,,近代研究：腎病時血容量減少者只占30% 膠體擴容尿鈉排泄仍低水腫無減輕 不少病人RAAS正常目前認為：水腫發(fā)生主要與原發(fā) 性腎排鈉障礙有關(guān),NS 病理生理,大量蛋白尿,低白蛋白血癥,致病因素,腎小球濾過膜通透性增加,脂代謝紊亂,高脂血癥,血漿

14、膠體滲透壓↓,血容量↓,蛋白質(zhì)分解代謝↑,水分轉(zhuǎn)入間質(zhì),水腫,鈉水潴留,ADH↑ 醛固酮↑ 利鈉素↓ 近曲小管吸收鈉,,,,,,,,,,,,,,,,,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,臨床表現(xiàn)：①3～5 歲高發(fā)，(Simple女②水腫：常為就診原因（可凹性） -眼瞼、下肢、漿膜腔、腹壁、會陰部、內(nèi)臟（腎）③一般狀況：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白， 食欲減退, 腹瀉腹痛, 高血

15、壓等 *復(fù)發(fā)性 （頻復(fù)發(fā)）,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,實驗室檢查：①血常規(guī)：BPC↑ Hct↑ RBC↑②尿常規(guī)：Pro↑ Cast (RBC)③血生化：Tp↓ Alb↓ Lipids↑ 肝腎功能、*電解質(zhì)、正常④免疫：IgG↓ IgA↓ IgM↑ ESR↑C3?⑤其他：血/尿蛋白電泳、高凝指標(biāo)、小管功能,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephro

16、tic Syndrome,其他檢查： B超-腎：大小、實質(zhì)回聲、結(jié)構(gòu)、血流 -腹部：腹水 超聲心動圖：心功能、心包積液 心電圖：P-R間期、S-T段、低電壓 胸片：胸腔積液、心外形 腎活檢：激素耐藥、持續(xù)高血壓、腎功異常、 C3降低、懷疑藥物腎毒性,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,診斷：①大量蛋白尿： （NS水平蛋白尿） 定性：

17、Upro≥3+ 定量：24hUpro≥50mg/kg or ≥3g②低白蛋白血癥：血漿Alb5.72mmol/L(220mg/dl)④一定程度水腫 *鑒別診斷：排除繼發(fā)性因素/先天性？,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,完整診斷內(nèi)容 ①腎病綜合征診斷標(biāo)準（除外繼發(fā)因素） ②臨床分型 單純型/腎炎型 ③激素反應(yīng)評價

18、 ④腎功能狀態(tài)評價 ⑤病理診斷,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,并發(fā)癥：1 感染：最常見，致死的主要原因 易發(fā)原因： 機體免疫力低下（體液/細胞） 蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 水腫致局部循環(huán)障礙 激素及免疫抑制劑治療 等,2、高凝及血栓形成：,原因：凝血因子V、VII、VIII及纖維蛋白原大分子不易丟失且合成增加抗凝血酶III及

19、a1抗胰蛋白酶（抑制X因子和凝血酶） 蛋白C及S（滅活因子V、VIII）尿中丟失纖溶酶原尿中丟失，纖溶酶原抑制劑a2巨球蛋白增高血小板數(shù)增高、功能增強高脂血癥、血粘稠度高脫水劑、激素的應(yīng)用,3、電解質(zhì)紊亂：,低鈉血癥：長期禁鹽 過多應(yīng)用利尿劑 感染（應(yīng)激性ADH分泌增多） 嘔吐、腹瀉

20、 表現(xiàn)：水腫加劇、尿少、厭食、無力 嗜睡、血壓下降、休克、驚厥低鉀血癥：利尿劑或激素后大量利尿 入量不足低鈣血癥和骨骼疏松 與白蛋白結(jié)合尿中丟失 DBP尿中丟失—低D，腸鈣吸收不良，

21、 1,25(OH)D3生成↓1,25(OH)D3生成↓ 繼發(fā)甲旁亢影響骨骼（軟化、疏松） 骨對PTH反應(yīng)性降低,4、腎上腺危象：,長期較大劑量激素反饋抑制垂體腎上腺皮質(zhì)軸撤藥過快、突然中斷、應(yīng)激等未及時加量突然發(fā)生休克靜點氫化可的松5~10mg/kg，2~3天,原發(fā)性腎病綜合征

22、 Primary Nephrotic Syndrome,并發(fā)癥：5 急性腎衰竭 原因： 小球病理增生嚴重或惡化（新月體形成） 低血容量致腎前性ARF,持續(xù)致腎實質(zhì)ARF 特發(fā)性腎衰（間質(zhì)水腫） 藥物性間質(zhì)性腎炎 急性腎小管壞死？,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,治療：目的初級目的：

23、極期-緩解腎病，糾正并發(fā)癥 鞏固期-維持緩解，防止/減少復(fù)發(fā) 盡量減輕/避免藥物毒副作用終極目的：達到臨床治愈，正常的生活質(zhì)量 ‘不讓兒童NS帶 入成人’,、治療,一般療法休息：嚴重者臥床飲食：高血壓和水腫 無鹽或低鹽 嚴重水腫 控制液量適量限水（高度水腫、高血壓、腎功異常） 低鹽低脂低蛋白 [Na

24、<2g/d，優(yōu)質(zhì)Pro 1.5-2g/(kg﹒d)] 補充多種維生素（VitD)礦物質(zhì) 補充D和鈣劑 適量蛋白 2g/kg左右,,防治感染：皮膚護理 積極及時治療感染 癥狀緩解停藥6月~1年后預(yù)防注射 病毒感染者減

25、激素或停藥利尿劑：水腫重者，白蛋白不輸或少輸 *患兒-家長-醫(yī)生的溝通與配合十分重要,激素療法：目前誘導(dǎo)緩解的首選藥,短程療法：初發(fā)單純性NS,總療程8~12周中長程療法：國內(nèi)推薦誘導(dǎo)緩解階段：潑尼松1.5~2mg/kg,最大量60mg,分次服,蛋白轉(zhuǎn)陰后鞏固2周(>4周,<8周),鞏固維持階段：改成隔日頓服, qod 頓服 緩慢減量每2~4周減量致停藥總療程 4~6月(中)

26、9~12月(長),,,原發(fā)性腎病綜合征,中長程療法,【治療】 二、激素治療Corticosteroids,2mg/kg.d(≤60mg/d),尿蛋白轉(zhuǎn)陰,一般不超過6～8周,2mg/kg隔日清晨頓服,每2～4周減量1次（2.5~5mg/次）直至停藥。,6月為中程療法9月為長程療法,鞏固2周,,4 周,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,激素治療： NS誘導(dǎo)緩解之首選*中-長程療法：

27、 （6～9月） 誘導(dǎo)緩解階段：足量pred 2mg/(kg﹒d) max 60mg/d ≥4w ≤8w ； Upro(-)后2w。 鞏固維持階段：qod 頓服 緩慢減量*激素療效評價①激素敏感 ②激素耐藥 ③激素依賴 *大劑量甲潑尼龍沖擊,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,[附] PNS類型： --激素效應(yīng)激素敏感型NS(Steroi

28、d-responsive NS)： 以潑尼松足量治療≤8周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者激素耐藥型NS(Steroid-resistant NS)： 以潑尼松足量治療8周尿蛋白仍陽性者激素依賴型NS(Steroid-Dependent NS)： 對激素敏感，減量或停藥1月內(nèi)復(fù)發(fā)，重復(fù)2次以上 * 復(fù)發(fā)或反復(fù)：尿蛋白陰轉(zhuǎn)陽?2周 頻復(fù)發(fā)或反復(fù)：半年》2次，1年》3次 ---

29、-（2000年珠海 中華兒腎學(xué)組修訂）,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,免疫抑制劑應(yīng)用： 適應(yīng)癥：①激素耐藥、依賴 ②NS頻復(fù)發(fā) ③嚴重激素副作用/禁忌臨床常用藥物： 環(huán)磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、 環(huán)孢素A、霉酚酸酯、FK-506,免疫抑制劑應(yīng)用：,適應(yīng)癥：頻復(fù)發(fā)、激素依賴、耐藥環(huán)磷酰胺：2~3mg/kg/d，8~1

30、2周，累計量150~200mg/kg。副作用：性腺損傷 、惡心、嘔吐、肝酶升高、脫發(fā)、WBC減少、出血性膀胱炎苯丁酸氮芥、環(huán)孢霉素A、MTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、 雷公藤多甙,沖擊療法：,甲潑尼龍：難治性NS、急進、LN15~30mg/kg+5%葡萄糖100~250ml，1~2h，3次/1療程環(huán)磷酰胺：8~10mg/kg+生理鹽水或葡萄糖200ml ，>1h，連續(xù)2天，隔半月。5、其他：五、 免疫調(diào)節(jié)劑六、 血

31、管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 抗凝、抗血小板，防治并發(fā)癥七、 中醫(yī)藥治療：,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,兒童PNS的預(yù)后： ---決定于病理類型 （MCNS>FSGS, MsPGN, MPGN) 其他：反復(fù)感染、頻復(fù)發(fā)（轉(zhuǎn)型可能） Habib MCNS FSGS MPGN CRF/Death 7% 38%

32、 41%,,原發(fā)性腎病綜合征 Primary Nephrotic Syndrome,輔助用藥：①免疫調(diào)節(jié)劑： 左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、IVIG②祖國醫(yī)學(xué) 注意：中草藥的腎毒性 非正規(guī)中-西結(jié)合用藥,比較NS和AGN,PNS AGN simple nephritis蛋白尿 大量 大量

33、 輕-中度血尿 極少 可有 突出水腫 明顯（可凹） 同左 有（非凹）高血壓 無 可有 常有尿量 減少/正常 同左 少尿/無尿腎功異常 少有/輕 可有 常有/重 （腎前、特發(fā)） （