癲癇課堂講解的簡析

1、癲癇患者的麻醉,,,癲癇（Epilepsy）其俗稱為 “羊癲瘋”，“羊角風(fēng)”，早在兩千二百年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所記載。癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。而其發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象，其特征是突然和一過性的癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦的部位不同，而有多種多樣的表現(xiàn)。,,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床發(fā)作類型分為： 一 全身性發(fā)作（genaralised seizures）1

2、 強制—陣攣性發(fā)作（大發(fā)作），有意識障礙和全身痙攣。2 失神性發(fā)作（小發(fā)作），表現(xiàn)為短暫意識喪失，正在進行中的活動停止。3 肌陣攣性發(fā)作局部或全身發(fā)生突然的短暫，快速肌肉收縮，無意識障礙。黑龍江癲癇病醫(yī)院 400-0059-305 http://www.dxbzxw.com/,,二 部分性發(fā)作（partial seizures）有局灶性運動和感覺障礙1 單純部分性發(fā)作:局部肌肉抽搐或感覺異常，無意識障礙。2 復(fù)雜

3、部分性發(fā)作（精神運動性發(fā)作）：有無意識的動作或暫時精神失常,癲癇發(fā)作的腦電波,癲癇的生化機制,癲癇發(fā)作放電時，腦組織巨大數(shù)量的神經(jīng)元膜發(fā)生快速反復(fù)去極化，是一個耗能過程。腦的氧化代謝成倍增加，開始由于腦血管擴張，腦血流量加大，動脈壓增高來代償，由于需求的增加仍可導(dǎo)致腦組織葡萄糖缺少，二氧化碳張力增加，乳酸增加，高能磷酸化合物的顯著減少，此外還有腦細胞內(nèi)K+大量丟失，Na+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)介質(zhì)大量釋放，興奮性氨基酸的增高以及蛋白質(zhì)代謝紊

4、亂等一系列生化改變，對癲癇的后果及再次發(fā)作產(chǎn)生很大的影響。,抗癲癇藥物,抗癲癇藥物的主要作用機制與抑制離子通道，抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，增強抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用有關(guān)1）強直陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西平2）失神性發(fā)作：乙琥胺，丙戊酸鈉，氯硝西泮3）單純部分性發(fā)作：卡馬西平，苯妥英鈉4）復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平5）癲癇持續(xù)發(fā)作：首選靜注地西泮，或靜注苯妥英鈉，苯巴比妥,癲癇發(fā)作的誘因,1腦的炎癥，腫瘤，

5、外傷，血管病或寄生蟲病2中毒性腦病3妊娠毒血癥后期4術(shù)前恐慌，焦慮，激動，失眠或勞累5圍術(shù)期高熱，缺氧，低血糖，低血鈣，低血鎂6強烈的感染刺激,麻醉前準備,癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術(shù)前恐慌、焦慮、激動、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術(shù)前數(shù)日應(yīng)使病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。麻醉前應(yīng)全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特別注意在意外打擊時是否能有效控制大發(fā)作，做到心

6、中有數(shù)。若手術(shù)當(dāng)日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù)，除非為搶救性急診手術(shù)。,術(shù)前評估,長時間使用抗癲癇藥的病人，其器官功能具有一定的特殊性，術(shù)前應(yīng)該有所了解。（1）抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進劑，長時間使用后肝藥酶的活性增加，藥物在肝內(nèi)的代謝增多，使以原形發(fā)揮作用的藥物的有效作用減弱、持續(xù)時間縮短，而使以代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用的藥物的有效作用增強、持續(xù)時間可能延長、副作用增強。在選用麻醉藥時需要注意。,,（2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性

7、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。（3）可能存在肝功能不全，應(yīng)了解其程度。嚴重功能不全時，要慎用氟烷等吸入麻醉藥，以免發(fā)生肝小葉中心性壞死。（4）抗癲癇藥物對造血功能有一定的抑制，術(shù)前應(yīng)查全血象、凝血功能。（5）癲癇患者可能合并其他疾患，特別是由于獲得性因素而發(fā)現(xiàn)的癥狀或繼發(fā)性癲癇，常伴有原發(fā)病的各種不同癥狀。,麻醉選擇,癲癇病人行非癲癇病灶切除手術(shù)的麻醉基本上同于其它類手術(shù)，麻醉準備的原則是避免誘發(fā)大發(fā)作的各種因素，穩(wěn)定情緒，術(shù)前數(shù)天開

8、始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。神經(jīng)阻滯麻醉對合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術(shù)部位急方式選用神經(jīng)阻滯麻醉，用藥量及注意事項基本同同于非癲癇病人最好不要應(yīng)用腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓麻醉完成，術(shù)中給予鎮(zhèn)靜遺忘,,對于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應(yīng)在全麻下手術(shù)，選用中樞抑制較強的靜脈或吸入麻醉劑，肌松藥以去極化肌松藥為首選，因其不存在去抗癲癇藥之間的協(xié)同作用，如果用非

9、去極化肌松藥計量應(yīng)偏小。全麻術(shù)后應(yīng)禁用新斯的明拮抗肌松，新斯的明屬于易逆性抗膽堿酯酶，主要經(jīng)過抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。,,癲癇病人行癲癇病灶切除或聯(lián)絡(luò)通路切斷手術(shù)的麻醉：術(shù)前準備及術(shù)前用藥同于前者，其特殊用藥原則為：1 保留癲癇灶的活性，不消除也不激活病灶的活性；2 為手術(shù)提供最佳狀態(tài)。,,術(shù)中管理：1, 若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電棘波的藥物，避免過度通氣;2

10、，術(shù)中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等；3，為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜藥劑量宜適當(dāng)加大，但要避免過量中毒。地西泮或丙嗪類有預(yù)防癲癇發(fā)作的功效，可以選用。對于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪堿，以利手術(shù)中、術(shù)后保持氣道通暢，預(yù)防反射性低血壓或心律失常，減少惡心、嘔吐、呼吸道分泌物等不良反應(yīng)。,,4，術(shù)中鎮(zhèn)靜藥的力量要加強，一般鎮(zhèn)靜藥大量使用不會出現(xiàn)腦電波呈癲癇樣表現(xiàn)；5，術(shù)中要加強呼吸循環(huán)管理。

11、術(shù)中癲癇突然發(fā)作，患者耗氧增加，管理不利會出現(xiàn)二氧化炭大量蓄積導(dǎo)致呼吸性酸中毒。癲癇發(fā)作機體循環(huán)也會出現(xiàn)大的波動，有的甚至出現(xiàn)反流誤吸，因此術(shù)前禁食一定要準備充分.,,全麻在藥物選擇上應(yīng)注意藥物對癲癇病灶的影響，目前很多藥物其動物實驗的結(jié)果與人體仍有一定差距，而且還存在很大的個體差異。高濃度、高劑量的阿片受體激動劑對于接受頸動脈手術(shù)以及心臟手術(shù)的病人，腦電圖上可顯示癲癇樣形式的發(fā)作，已有癲癇的病人采用芬太尼20～50μg/kg，可在非癲

12、癇半球顳葉深部電極處記錄到癲癇樣波形，該類手術(shù)時也觀察到由阿芬太尼引起的由海馬回深部電極記錄到的棘波峰值，因此，證明阿片類藥物可以引起癲癇病人大腦邊緣系統(tǒng)的癲癇樣電活動，但這種電活動是否具有足夠的持續(xù)時間和強度以致于構(gòu)成臨床危險信號尚不清楚，提示我們在應(yīng)用大劑量阿片類藥物時合用巴比妥鈉或苯二氮卓類抗驚厥藥，或復(fù)合吸入異氟醚應(yīng)該是有益無害的，而吸入麻醉劑安氟醚可同步激活引起癲癇病灶，使皮層腦電圖描記失真，從而混淆真正的棘波病灶，因此一般不

13、宜采用。肌松劑仍主張以去極化為主，有作者發(fā)現(xiàn)接受抗癲癇藥物的病人對肌松劑有抵抗，可能由于受體數(shù)目的改變或藥物代謝的變化以及內(nèi)源性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)間的相互作用，詳細機理目前尚不清楚，仍有待于進一步探討。,,術(shù)中癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作的幾率較小，術(shù)中癲癇大發(fā)作可致血壓驟然升高，呼吸不規(guī)律或停頓，若行癲癇病灶手術(shù)，腦組織可經(jīng)切口膨出，術(shù)野內(nèi)廣泛出血，對手術(shù)干擾極大。遇到這種情況應(yīng)立即經(jīng)靜脈給予安定以控制發(fā)作，充分保持呼吸道通暢防止腦缺氧，暫時中止

14、手術(shù)操作，等待發(fā)作消失和生命體征恢復(fù)正常再手術(shù)。癲癇可能再次發(fā)作，單純加深麻醉常無濟于事，可應(yīng)用抗癲癇藥物，呼吸機輔助呼吸，給予安定持續(xù)靜脈滴注或微量泵泵入，以確保手術(shù)順利完成。,,抑郁癥患者的麻醉,,抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復(fù)發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性?？煞?類：①隱匿性抑郁

15、癥，表現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘、全身不適或疼痛，但抑郁情緒尚不太明顯；②輕度抑郁癥，表現(xiàn)情緒較以前低沉、精力和興致均減退、睡眠不好、內(nèi)心焦慮、恐懼、有一定的強迫觀念和癔病癥狀；③重癥抑郁癥，出現(xiàn)妄想或幻覺、幻聽、消極悲觀、自責(zé)、厭世輕身等。,,抑郁癥的許多癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩種遞質(zhì)去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的功能異常有關(guān)。在治療上往往也從增加此兩種遞質(zhì)的有效量著手來選用藥物，目的使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)

16、的遞質(zhì)濃度增高，從而促進情緒的正?；謴?fù)。,抗抑郁癥藥物,一 三環(huán)類抗抑郁癥藥（TCA）為治療抑郁癥的首選藥（抑制NE,5-HT再攝取的藥物），包括1）咪嗪類：丙咪嗪，氯丙咪嗪等2）替林類：阿米替林，氯普替林等3）二苯卓類：多慮平，異戊塞平等4）四環(huán)類：麥普替林，甲庚吡嗪5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等,,注意事項：1)TCA可阻止去甲腎上腺素回吸收，致使血漿中可利用的去甲腎上腺素增高。在此基礎(chǔ)上，如果同時再給以外源性腎上腺素、

17、麻黃堿或去甲腎上腺素，可使血壓劇升，甚至出現(xiàn)高血壓危象，故應(yīng)禁用。2)TCA還有較強的鎮(zhèn)靜作用，與鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可產(chǎn)生協(xié)同增強。3)TCA的副作用主要與其抗膽堿作用有關(guān)，常見口干、便秘、視力模糊、排尿困難、雙手細小震顫和較明顯的心血管改變，如房室傳導(dǎo)阻滯、P - R間期延長、QRS波增寬、T波低平或倒置，以及直立性低血壓等。,,二 單胺氧化酶抑制劑(MAOI )1)MAOI是最早使用的抗抑郁藥，其作用在阻止外源性和內(nèi)源性單胺的氧

18、化脫氫，結(jié)果使多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5 - 羥色胺等胺類神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)元內(nèi)濃度增高，從而促使情緒提高。但因其副作用較多，近20年來已逐漸被TCA所替代，但仍適用于對TCA治療無效的病人；輕型抑郁癥病人。目前常用的有苯乙肼，環(huán)苯丙胺等,,其副作用有：①對肝細胞有損害，可致中毒性肝炎；②與許多藥物和食物產(chǎn)生相互作用，例如腎上腺素、去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用，因前者的滅活受干擾，可造成嚴重高血壓；③服MAOI的病人，

19、如吃含酪胺類食物（如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄酒、啤酒等），因單胺氧化酶被抑制，使酪胺不能滅活，反而構(gòu)成交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素的刺激物，由此可致高血壓危象。治療此類高血壓危象時，可用A-腎上腺素能阻滯藥酚妥拉明或氯丙嗪；④MAOI 可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如降血壓藥、抗膽堿藥、嗎啡、哌替啶、巴比妥類等）產(chǎn)生相互作用，出現(xiàn)高血壓、低血壓、心率快、出汗、高熱、驚厥和昏迷等危象；⑤MAOI也與TCA產(chǎn)生相互作用而導(dǎo)致高血壓危象

20、，故需先停用MAO2周后，再開始服用TCA。,,三 NE再攝取抑制藥，包括地昔帕明，馬普替林等四 5-HT再攝取抑制藥，包括氟西汀，帕羅西汀等，藥物鎮(zhèn)靜作用小，也不損傷精神運動功能，對心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響小，有抗焦慮及抗抑郁雙重作用,麻醉前準備,1。對已用TCA的病人，擇期手術(shù)前無需停用TCA，但在圍術(shù)期選用其它藥物時，需作相應(yīng)的考慮2。由于MAOI對單胺氧化酶的抑制作用屬不可逆性質(zhì)，因此，對已用MAOI治療者，擇期手術(shù)

21、前應(yīng)停用MAOI 至少14 - 21天，以讓新的單胺氧化酶有足夠的時間再生，同時應(yīng)避免吃酪胺豐富的食物。此外，肼類藥物對肝臟有毒，也可使腎功能減退，故術(shù)前應(yīng)常規(guī)測定肝、腎功能。,,麻醉方法的選擇對抑郁型的精神病患者只要耐心說 服，做好心理護理及向其宣講配合麻醉的注重事項，減輕其心理負擔(dān)，一般尚可配合麻醉,麻醉藥物選擇,1。對服用TCA治療的病人，在麻醉藥選擇方面需作各別考慮，例如：㈠對應(yīng)用丙咪嗪治療的病人，如采用氟烷和泮庫溴銨麻醉，

22、有可能出現(xiàn)快速型心律失常，故應(yīng)盡量避用。㈡服用TCA的病人，在安氟醚維持麻醉時，可能出現(xiàn)驚厥樣腦電波，或出現(xiàn)運動性癲癇，故以避用為妥，必要時可選用異氟醚作維持麻醉。㈢TCA可增強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，但同樣加重其呼吸抑制作用；也增強巴比妥類藥的鎮(zhèn)靜效果。因此，圍術(shù)期應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或巴比妥類藥時，劑量均需相應(yīng)減少。㈣因TCA具有抗膽堿作用，與術(shù)前藥抗膽堿藥的中樞抗膽堿作用可相加增強，而使精神病病人術(shù)后可能出現(xiàn)譫妄和意識模糊，需作鎮(zhèn)靜處理。

23、,,2 。對長期服用MAOI治療的病人，應(yīng)考慮如下問題：1）對肝腎功能已有減退，選用某些麻醉藥時應(yīng)做特殊考慮。例如在血漿膽堿酯酶活性降低的情況下，使用琥珀膽堿，呼吸停止時間將延長，故應(yīng)慎重或避用；如若必須采用，圍術(shù)期必須加強呼吸管理。2）如果手術(shù)較急，術(shù)前沒有停用MAOI的足夠時間，此時首要問題是選用恰當(dāng)?shù)穆樽硭幬锖陀盟巹┝?。術(shù)前和術(shù)中應(yīng)盡量避用阿片類藥物，以防誘發(fā)高血壓不良反應(yīng); 采用巴比妥或苯二氮卓類做靜脈誘導(dǎo)時，可能出現(xiàn)中樞神

24、經(jīng)和呼吸系統(tǒng)功能過度抑制，因此用藥劑量比一般病人應(yīng)減小3）長期服用MAOI的病人，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)去甲腎上腺素濃度增高，術(shù)中有可能出現(xiàn)高血壓危象。此時可利用麻醉的深度來控制血壓升高的程度，以力求術(shù)中血流動力維持穩(wěn)定的前提。,麻醉管理,1對服用TCA治療的病人1）當(dāng)需用血管加壓藥時，可選用直接作用于血管的藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等2）對應(yīng)用TCA者，麻醉期間除應(yīng)用常規(guī)嚴密監(jiān)測Bp,ECG,SpO2外，尚需預(yù)防潛在的房室傳導(dǎo)阻滯，

25、一旦出現(xiàn)可用阿托品治療。3）麻醉期可能出現(xiàn)呼吸抑制延長，需面罩吸氧并做好控制呼吸，直至呼吸恢復(fù)正常。,,2對MAOI治療的病人1）在麻醉手術(shù)期間，原則上要做到無交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激，以防引起高血壓危象和心律失常。但圍術(shù)期往往又不能完全避免交感神經(jīng)刺激，因此要從預(yù)防著手，盡量避免刺激交感神經(jīng)的各種因素，如低氧血癥，高碳酸血癥，低血壓，高血壓，低血容量等，采取相應(yīng)的措施：另一方面，此類病人容易出現(xiàn)藥物相互不良反應(yīng)和副作用，故對每一種藥物的使