蛛網(wǎng)膜下腔引流的護(hù)理

1、目的,①檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病?！　、跍y(cè)定顱內(nèi)壓力、了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。（腦脊液壓力：側(cè)臥位70~180mmHg，坐位200~300mmHg）　?、圩髌渌o助檢查，如氣腦造影、脊髓空氣造影、腦室腦池放射性核素掃描等?！　、軐?duì)顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可改善臨床癥狀?！　、葸M(jìn)行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療。,適應(yīng)癥,1. 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血破入腦室2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，

2、如顱內(nèi)感染、或者脫髓鞘疾病等需椎管內(nèi)給藥治療3.交通性腦積水4.腰椎麻醉5.腦脊液漏、硬膜下積液引流6.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，控制顱內(nèi)壓,禁忌癥,明顯顱壓增高和視盤水腫，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動(dòng)力學(xué)的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導(dǎo)致腦疝形成。 穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網(wǎng)膜下腔感染。全身嚴(yán)重感染、休克或者瀕于休克梗阻性腦積水脊髓結(jié)核、脊髓壓迫癥等脊髓功能障礙血液系統(tǒng)疾病、應(yīng)用肝素導(dǎo)致出血傾向血

3、小板<50x109有躁動(dòng)不安和不能合作者，特別是小孩,術(shù)前準(zhǔn)備,1.心理護(hù)理 向病人解釋穿刺目的、重要性及注意事項(xiàng)，消除緊張、恐懼心理、取得配合。2.同意書3.血液以及影像學(xué)檢查4.術(shù)前30分鐘快速輸入20%甘露醇250ml降低顱內(nèi)壓，避免腦脊液壓力梯度差過大誘發(fā)腦疝形成5.躁動(dòng)者應(yīng)該約束帶保護(hù)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑6.物品準(zhǔn)備 治療車、砂輪、止血鉗、膠布、無菌腰椎穿刺包 、無菌手套、利多卡因、彎盤、導(dǎo)管、按

4、需要準(zhǔn)備培養(yǎng)管1～2個(gè)。,手術(shù),穿刺部位一般取3～4腰椎間隙、兩側(cè)髂脊連線的脊棘線為第3~4腰椎間隙或第4腰椎棘突。穿刺部位嚴(yán)格消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪洞巾，以利多卡因作局部浸潤麻醉。術(shù)者持硬膜外穿刺針，沿腰椎間隙垂直進(jìn)針，推進(jìn)4～6cm（兒童2～3cm）深度時(shí)，或感到阻力突然消失（第一次落空感為黃韌帶，第二次落空感為硬脊膜和蛛網(wǎng)膜），表明針頭已進(jìn)入脊膜腔。拔出針芯，腦脊液自動(dòng)流出，此時(shí)讓病人全身放松，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，

5、接上壓力管，可見液面緩緩上升，到一定平面后可見液平面隨呼吸而波動(dòng)，此讀數(shù)為腦脊液壓力；如壓力明顯增高，針芯則不能完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。,,取得腦脊液標(biāo)本后，植入引流導(dǎo)管2~3cm,妥善固定后外接引流器引流管約平外耳道平面上10~15cm，或者穿刺部位平面上15~20cm（引流系統(tǒng)）,,術(shù)中的配合,1.體位 去枕左側(cè)臥位，背部接近床沿，低頭雙手抱膝，腰部盡量后突時(shí)椎間隙增大，協(xié)助病人固定姿勢(shì)，避免移動(dòng)以防針頭折斷

6、，兒童尤為重要。,2.病情觀察,穿刺過程，注意觀察病人意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生停止操作，并協(xié)助搶救。 需要判斷蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可作動(dòng)力試驗(yàn)（亦稱壓頸試驗(yàn)）測(cè)定初壓后壓迫病人一側(cè)頸靜脈10秒，進(jìn)行觀察判斷,壓頸試驗(yàn),A、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平1倍，解除壓迫后，在20秒內(nèi)迅速下降至原來水平，表明蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞?！　、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。　　C、若腦

7、脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網(wǎng)膜下腔有不完全阻塞。,,3.標(biāo)本留取 接取腦脊液3～5ml于無菌試管中送檢。需作細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)將無菌試管口經(jīng)過酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然后管口及棉塞再通過酒精燈火焰滅菌后蓋上棉塞。4.連接導(dǎo)管、橋管以及引流瓶5.導(dǎo)管固定 準(zhǔn)備膠布，導(dǎo)管安置后，使用長膠布固定,常見護(hù)理問題,1.引流不暢 2.過度引流3.感染4.穿刺部位的出血、腦脊液漏5.生活自理缺陷6

8、.知識(shí)缺乏7.潛在并發(fā)癥 腦疝、腦積水、腦梗死、神經(jīng)損傷,,引流不暢一）相關(guān)因素 引流管扭曲、受壓、反折、脫落、堵塞二）主要表現(xiàn) 引流液無增加三）護(hù)理目標(biāo)腦脊液引流通暢，血性分泌物減少 四）護(hù)理措施 A.導(dǎo)管沿脊柱方向延長固定，從肩側(cè)伸出固定于床旁，防止引流管打折受壓，方便翻身，也方便護(hù)士觀察引流速度B.引流管長膠布固定，在翻身、搬動(dòng)病人時(shí)，防止?fàn)坷`拔引流管，操作完畢后要檢查引流管有無扭曲、受壓、反折、脫落，保持

9、引流管通暢C.若引流不暢，排除以上問題后要通知醫(yī)生，進(jìn)行處理（是否可用尿激酶）五）護(hù)理評(píng)價(jià) 引流管是否發(fā)生扭曲、受壓、反折、脫落引流液有無增加,,過度引流一）相關(guān)因素引流管過低，引流速度過快，引流量過多二）主要表現(xiàn) 顱內(nèi)低壓，頭疼，甚至氣顱、腦積水、腦梗死、腦血管痙攣 三）護(hù)理目標(biāo) 引流量適當(dāng)，無低顱壓綜合癥四）護(hù)理措施 A.嚴(yán)格控制引流速度和引流量，每日引流量不超過300-500ml，引流速度不超過每分鐘6滴

10、B.注意病人體位的改變以及引流袋的高度，體位改變時(shí)也要適當(dāng)調(diào)整引流袋高度C.絕對(duì)臥床D.發(fā)生低顱壓頭痛時(shí)及時(shí)處理：多飲用鹽水，或靜脈點(diǎn)滴生理鹽水500～1000ml，或加垂體后葉素，以促進(jìn)腦脊液的分泌;調(diào)高引流袋位置，必要時(shí)夾閉E.經(jīng)過確定發(fā)生氣顱的患者進(jìn)行注射生理鹽水置換氣體五）護(hù)理評(píng)價(jià)有無低顱壓頭痛發(fā)生，有無氣顱發(fā)生,,感染一）相關(guān)因素 置管引流時(shí)間過長，無菌操作不當(dāng)二）主要表現(xiàn) 發(fā)熱，血液以及腦脊液WBC異常，腦

11、膜刺激征陽性；穿刺部位感染三）護(hù)理目標(biāo) 體溫正常，腦脊液培養(yǎng)正常；穿刺部位無發(fā)紅，腫脹四）護(hù)理措施 1.病室每日紫外線消毒，減少人員流動(dòng)探視2.嚴(yán)格無菌操作，每日創(chuàng)口消毒，對(duì)于敷料要注意及時(shí)更換,一旦完全濕潤,就必須換藥,減少直接細(xì)菌進(jìn)入感染的機(jī)會(huì)，每日更換引流瓶.3.搬動(dòng)時(shí)注意無牽拉4. 定時(shí)留取標(biāo)本做腦脊液檢查，必要時(shí)培養(yǎng)+藥敏5.及時(shí)拔管 嚴(yán)格控制置管引流時(shí)間5~9天為宜，盡量不超過十天，觀察腦脊液的顏色和形狀，掌

12、握拔管指征，及時(shí)拔管6.術(shù)后使用抗生素防治感染，必要時(shí)椎管內(nèi)注射抗生素7.發(fā)生高熱時(shí)應(yīng)該及時(shí)處理，給與物理降溫五）護(hù)理評(píng)價(jià)有無發(fā)熱，有無腦膜刺激征陽性，穿刺部位有無炎癥,,穿刺部位的出血、腦脊液漏一）相關(guān)因素 穿刺針過粗 ，引流管牽拉二）主要表現(xiàn) 腦脊液自穿刺孔處外漏所引起 ，穿刺處滲血，敷料浸濕三）護(hù)理目標(biāo) 穿刺部位無滲血，無腦脊液漏形成四）護(hù)理措施 降顱內(nèi)壓保持頭低足高位臥床休息 及時(shí)更換敷料局部可用沙

13、袋加壓 五）護(hù)理評(píng)價(jià)穿刺處有無出血，有無腦脊液漏形成,,生活自理缺陷一）相關(guān)因素 原發(fā)病，絕對(duì)臥床休息二）主要表現(xiàn) 病人臥床，不能自我照料生活，需要他人照顧。三）護(hù)理目標(biāo) 病人的生活需要得到滿足。 病人能夠接受醫(yī)務(wù)人員的生活幫助四）護(hù)理措施 意識(shí)障礙者給予病人鼻飼，保證充足的營養(yǎng)素和水分?jǐn)z入，并注意保持口腔清潔。 掌握病人排便排尿規(guī)律，及時(shí)給予便器或者留置導(dǎo)尿管。 著寬松肥大的棉布衣服，保持床單清潔、干燥、平整

14、。 保持會(huì)陰部清潔干燥，出汗或尿濕后有及時(shí)更換衣服、被褥，及時(shí)擦洗身體，按時(shí)翻身、按摩。 給病人進(jìn)行生活護(hù)理時(shí)，注意提供隱蔽和舒適的環(huán)境，并注意保暖，避免過久或過分暴露，防止感冒。 五）護(hù)理評(píng)價(jià) 病人的基本需要是否得到滿足。 病人進(jìn)食、起居、衛(wèi)生、入廁等生活自理能力是否得到提高。,,知識(shí)缺乏 一）相關(guān)因素 缺乏信息。 誤解信息。 二）主要表現(xiàn) 對(duì)疾病知識(shí)及其治療缺乏正確認(rèn)識(shí)，不能有效地配合和積極參與治療護(hù)理活動(dòng)。

15、對(duì)于原發(fā)病恐懼，焦慮。 病人出現(xiàn)自卑、憂郁等心理障礙，疏于與人交往，不能服從或盲目服從治療。 三）護(hù)理目標(biāo) 病人能夠了解疾病過程、治療與預(yù)后的關(guān)系。 病人了解并接受腰大池引流對(duì)疾病的影響作用病人能主動(dòng)配合治療。 四）護(hù)理措施 與病人以及家屬一起討論病情發(fā)展過程，對(duì)相應(yīng)的原發(fā)病。五）護(hù)理評(píng)價(jià)病人對(duì)疾病及治療的了解程度是否加深。,,潛在并發(fā)癥腦疝腦積水 低顱壓引起腦脊液分泌過多，腦脊液吸收障礙腦梗死、腦血管痙攣