貝朗diapactcrrt持續(xù)性血液凈化系統(tǒng)應(yīng)用進(jìn)階

1、,,ICU中的血液凈化技術(shù),間歇治療,腹膜透析 (IPD)血液灌流(HP)血漿治療 (PEX, PAP)血液透析 (HD)血液濾過 (HF)血液透析濾過(HDF),連續(xù)治療,持續(xù)不臥床腹膜透析 (CAPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析 (CCPD)持續(xù)緩慢超濾 (SCUF)持續(xù)動(dòng)靜脈血濾 (CAVH)持續(xù)動(dòng)靜脈血液透析(CAVHD)持續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(CAVHDF)持續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)持續(xù)靜靜脈血液透析(CVV

2、HD)持續(xù)靜靜脈高流量血液透析(CVVHFD)持續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF),,,,,,V,,V,,PV,PA,,,,,,high-flux,CVVH Continuous veno-venous hemofiltration持續(xù)性靜脈靜脈血液濾過,Balance,,,V,,V,,PV,PA,,,,,,,low-flux,CVVHD Continuous veno-venous hemodialysis持續(xù)性靜脈靜脈血液

3、透析,Balance,,,V,,V,,PV,PA,,,,,,,high-flux,CVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysis持續(xù)性靜脈靜脈高流量透析,Balance,,,,,V,,V,,PV,PA,,,,,,SAD,Plasma Filter,,PPL,SAC,Balance,PEX 血漿置換,,,,,,,V,,V,,PV,PA,,,,SAD,Plasma Filter,,PPL,

4、SAC,PAP 血漿吸附,,Plasma Adsorber,Particle Filter,,后置換的效應(yīng),治療效率高但血液濃縮，易凝血；毛超濾率/血流比≤30％,前置換的效應(yīng),避免了血液濃縮，血細(xì)胞損傷，可減低抗凝劑需要量； 但治療效率降低為達(dá)到與后稀釋相同的治療效果，其置換液量要為血流量的1/2。,CVVH設(shè)置參考前稀釋置換液流速 3000ml/h-4000ml/h（濾器限制）后稀釋置換液流速 1500ml

5、/h-2000ml/h（血流量限制）,,血漿分離最佳設(shè)置參考：,,,血液流速 ? 100 ml/min血漿流速 ? 30%血液流速TMP ? 50 mmHg,,TMP ≤ 50mmHg,與其它濾器相比，血漿分離器的濾出液流速更容易受跨膜壓影響. 跨膜壓過大會(huì)增加血漿分離器溶血和破膜的危險(xiǎn),不同濾器的濾出液流速與跨膜壓的關(guān)系,最佳設(shè)置原因,CRRT抗凝問題,,預(yù)沖結(jié)束后，用肝素鹽水將濾器循管或者浸泡20-30分鐘。（建

6、議：2000ml鹽水加入1或1.5支肝素，依據(jù)病情增減） 具體操作：1.備妥治療——沖洗，將靜脈端接到血泵前側(cè)管，動(dòng)脈端還連在稱上的預(yù)沖液袋，調(diào)整血泵（流量200ml/min),等待20min-30min。（打開置換液泵或者廢液泵泵蓋）2.對(duì)于無肝素治療的病人，進(jìn)入治療至血路循環(huán)的界面，將動(dòng)脈端接到一瓶500ml純鹽水, 開啟血泵（流量200ml/min）,把管路和濾器的肝素鹽水沖到鹽水袋。然后再引血治療。3.對(duì)于用肝素治

7、療的病人，可以直接引血治療。目的：讓肝素充分粘附在濾器的膜壁上，使其完全的肝素濕化，防止凝血。,,治療前準(zhǔn)備,1.盡量選用前稀釋 對(duì)于容易凝血的和血流量不好(100ml/min以下)的病人,盡量選用前稀釋.但考慮到后稀釋的治療效果較好,那么可以前后稀釋交叉使用,比如做一小時(shí)前稀釋,再做一小時(shí)后稀釋,這樣輪換.原則上是越往后治療越加大前稀釋的比例2.不要敲濾器 防止濾器的血凝塊流到靜脈壺，造成靜脈壺凝血堵塞。

8、3.靜脈壺的液面調(diào)到約80% 減少血液和空氣的接觸。4.每隔一小時(shí)記錄PBE（濾前壓）PV（靜脈壓）和PD2 如果PBE隔一小時(shí)升高一半,說明濾器有凝血傾向,可以在血泵前的側(cè)管接上鹽水,稀釋濾器的血液. 如果PV隔一小時(shí)升高一半,說明靜脈壺有凝血傾向或靜脈回路不暢通,這時(shí)可以改為后稀釋,以稀釋靜脈壺的血液，以及檢查回路情況.原則：壓力有變化，就得注意觀察，有變化，就得干預(yù)5.每隔30-60min沖一

9、次100-200ml生理鹽水 對(duì)于無肝素治療病人，可采用每隔30-60min在血泵前側(cè)管沖一次鹽水（如200ml），但必須在超濾設(shè)置里面將其脫掉。（注：沖鹽水速度不宜過快）,治療過程的預(yù)防凝血,1.做前稀釋時(shí)，建議置換液流量不要太大(比如不大于4000ml/h).這要視具體情況:比如設(shè)置置換液流量4000ml/h,治療過程中發(fā)現(xiàn)濾前壓PBE沒有明顯的升高，說明沒有凝血傾向，那么可以設(shè)置更大的置換液流量．2.病人情況允許的情

10、況下建議血流量調(diào)到200ml/min以上3.對(duì)于使用肝素的病人，建議使用的肝素量可以使其凝血時(shí)間(APTT)能比正常范圍延長(zhǎng)一倍。（建議不少于60）,,其他方面,動(dòng)脈壓 PA ：監(jiān)測(cè)患者引血端的壓力，反映患者血流量好壞靜脈壓PV：監(jiān)測(cè)患者回血端的壓力，反映血液通路是否受阻或脫落濾前壓PBE：監(jiān)測(cè)濾器前面的壓力，反映濾器纖維絲的通透性濾出壓PD2：監(jiān)測(cè)廢液濾出端的壓力，反映濾器纖維絲側(cè)面小孔的通透性濾器壓降PFD：PF

11、D=PBE-PV跨膜壓TMP：TMP=（PBE+PV）/ 2 - PD2,,治療中壓力參數(shù)監(jiān)測(cè)的意義,,,持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）抗凝使用1.普通肝素： 采用前稀釋的患者，一般首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）； 采用后稀釋的患者，一般首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h，靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；治療結(jié)束前30～60min 停止追加?？?/p>

12、凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。,CRRT抗凝使用參見《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》2010版 chap.13 Page 85,2.低分子肝素： 一般給予首劑量60～80IU/kg 靜脈注射。CRRT 患者可每4～6 小時(shí)給予30～40IU/kg 靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子Xa 活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量。3.阿加曲班：

13、 一般首劑量250μg/kg、追加劑量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注；CRRT 患者給予1～2μg/(kg·min) 持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20～30分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來調(diào)整劑量。4.局部枸櫞酸抗凝： 枸櫞酸濃度為4% ～ 46.7%，以臨床常用的一般給予4% 枸櫞酸鈉為例，4% 枸櫞酸鈉180 ml/h

14、濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25 ～ 0.35 mmol/L； 在靜脈端給予0.056 mmol/L 氯化鈣生理鹽水（10% 氯化鈣80 ml 加入到1 000 ml 生理鹽水中）40 ml/h， 控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 ～1.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束,,,,常見報(bào)警處理,在預(yù)沖和治療過程中報(bào)警，參見在預(yù)沖洗階段常出現(xiàn)的問題及解決辦法.doc使用手冊(cè) “ Chapter 8 報(bào)警”,處

15、理報(bào)警首要原則：在處理報(bào)警的過程中，任何情況都不要因報(bào)警而讓血泵停轉(zhuǎn)，易造成加快凝血,,報(bào)警1 UF less than expected 超濾小于預(yù)期值 可能原因：1、稱上袋子漏液2、超濾管打折處理方法：檢查稱上的袋子，以及超濾管路各個(gè)連接口治療復(fù)位，再觀察,,報(bào)警2 UF greater than expected 超濾高于預(yù)期值 可能原因：置換液管路打折處理方法：檢查稱上的袋子接口，以及