cushing綜合征自創(chuàng)

1、Cushing綜合征,,,Cushing綜合征臨床表現(xiàn),,,,Cushing綜合征臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)分類(lèi),,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),典型病例,早期病例,周期性,以并發(fā)癥為主者,重型,,,,脂質(zhì)代謝紊亂： 向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性,,典型病例,蛋白質(zhì)代謝紊亂： 皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見(jiàn)微血管的紅色--紫紋。毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血。肌

2、萎縮及無(wú)力。骨質(zhì)疏松，病理性骨折,過(guò)多Cortisol致潴鈉排鉀，低血鉀、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌),外周組織糖利用少 肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損繼發(fā)性 (類(lèi)固醇性)糖尿病,導(dǎo)致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用 容量擴(kuò)張血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)血管舒張受抑制,典型病例,,,,,,,,,,,,,,,,糖代謝紊亂,電解質(zhì)紊亂,心血管病變,免疫功能抑制抗體形成受阻

3、 中性粒細(xì)胞吞噬減弱,肌無(wú)力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)?？捎蓄?lèi)偏狂。,多血質(zhì):(RBC，WBC增多) 淋巴組織萎縮淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少,典型病例,,,,,,,,,,,,,,,,全身及神經(jīng)系統(tǒng),對(duì)感染抵抗力下降,血液系統(tǒng)改變,性腺功能障礙 機(jī)制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過(guò)多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大—腎上腺癌？)男性性功能

4、低下：陰莖縮小, 睪丸變軟,典型病例,重型:多見(jiàn)于異位ACTH綜合征迅速進(jìn)展型或腎上腺皮質(zhì)癌病情重，進(jìn)展迅速，攝食減少主要特征為：體重減輕，嚴(yán)重高血壓和水腫，低鉀性堿中毒，女性男性化異位ACTH綜合征可有皮膚色素沉著加深。早期病例:以高血壓為主要表現(xiàn)，向心性肥胖不夠顯著；全身情況較好，但游離皮質(zhì)醇增高。以并發(fā)癥就診者：一般年齡較大，庫(kù)欣綜合征已被忽視。多以心衰、腦卒中、病理性骨折、精神、神經(jīng)癥狀以及肺部感染就診。

5、周期性或間隙性發(fā)作者：機(jī)制和病因不清，部分病例可能為垂體性或異位ACTH性。,,Cushing綜合征臨床表現(xiàn),ACTH依賴(lài)性的庫(kù)欣綜合征（70%-80%）,庫(kù)欣病（70%）,異位ACTH綜合征,垂體微腺瘤（90%）垂體腫瘤多<5mm,大腺瘤,中國(guó)庫(kù)欣病診治專(zhuān)家共識(shí)（2015）,異位CRH綜合征（罕見(jiàn)）,Cushing綜合征病因分類(lèi),Cushing綜合征病因分類(lèi),ACTH非依賴(lài)性的庫(kù)欣綜合征（20%-30%）腎上腺皮

6、質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)癌不依賴(lài)ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生不依賴(lài)ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生,,Cushing綜合征臨床表現(xiàn),推薦對(duì)以下人群進(jìn)行庫(kù)欣綜合征篩查：年輕患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血壓等與年齡不相稱(chēng)的臨床表現(xiàn)；具有庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)，且進(jìn)行性加重，特別是有典型癥狀，如肌病、多血質(zhì)、紫紋、瘀斑和皮膚變薄的患者體重增加而身高百分位下降，生長(zhǎng)停滯的肥胖兒童腎上腺意外瘤患者,2011庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí),篩查人群,疑診CS的

7、篩查試驗(yàn),,,,,24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC),午夜血清/唾液皮質(zhì)醇測(cè)定,1mg過(guò)夜地塞米松抑制試驗(yàn)（ODST)：,經(jīng)典小劑量DST(LDDST）,診斷CS的敏感性可達(dá)到91% - 96%，但至少測(cè)定2次。,午夜血清皮質(zhì)醇值≥50 nmol/L，敏感性達(dá)100％，但特異性?xún)H20％。,服藥后血清皮質(zhì)醇值≥50 nmol/L,為不抑制，診斷CS的敏感性>95%、特異性約80%；,UFC未能下降到正常值下限以下或服藥后血皮質(zhì)醇≥50 n

8、mol/L，為L(zhǎng)DDST不被抑制。兩者敏感性和特異性相差不大，敏感性均>95%。,中國(guó)庫(kù)欣病診治專(zhuān)家共識(shí)（2015）,如2項(xiàng)以上檢查異常，則高度懷疑CS，需要進(jìn)行下一步定位檢查。,ODST,,試驗(yàn)方法：第1天晨8：00取血(對(duì)照)后，于次日0：00口服地塞米松1 mg，晨8：00再次取血(服藥后)，測(cè)血清皮質(zhì)醇水平結(jié)果判定：服藥后血清皮質(zhì)醇值≥50 nmol/L（1.8 μg /dl）為不抑制，診斷CS的敏感

9、性>95%、特異性約80%；若提高切點(diǎn)至140 nmol/L（5μg /dl），其敏感性為91%，特異性可提高至>95%，但敏感性降低。,LDDST,,試驗(yàn)方法：檢查前留24 h UFC或者清晨血皮質(zhì)醇作為對(duì)照，之后開(kāi)始起口服地塞米松0.5 mg，每6 h 1次，連續(xù)2d，在服藥的第2天再留24 h UFC水平或服藥2d后測(cè)定清晨血皮質(zhì)醇水平。結(jié)果判定：若UFC未能下降到正常值下限以下或服藥后血皮質(zhì)醇≥50 n

10、mol/L(1.8μg /dl)，為經(jīng)典小劑量DST不被抑制。兩者的敏感性和特異性相差不大，均可達(dá)到敏感性>95%。,注意事項(xiàng),24h尿游離皮質(zhì)醇（UFC)： 飲水過(guò)多(≥5 L/d)、任何增加皮質(zhì)醇分泌的生理或病理應(yīng)激狀態(tài)都會(huì)使UFC升高而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果； 在中、重度腎功能不全患者，GFR< 60 ml/min時(shí)可出現(xiàn)UFC明顯降低的假陰性結(jié)果。如2項(xiàng)以上檢查異常，則高度懷疑CS

11、，需要進(jìn)行下一步定位檢查。,中國(guó)庫(kù)欣病診治專(zhuān)家共識(shí)（2015）,CS的定位實(shí)驗(yàn)室檢查,,,血ACTH測(cè)定：血ACTH4.4 pmol/L( 20 pg/ml)，則考慮為ACTH依賴(lài)性CS 。,,,,篩查2項(xiàng)以上異常,經(jīng)典大劑量DST(HDDST，8mg/d×48h)：該試驗(yàn)鑒別庫(kù)欣病與異位ACTH綜合征的敏感性為60％--80%，特異性80% - 90%,中國(guó)庫(kù)欣病診治專(zhuān)家共識(shí)（2015）,HDDST,試驗(yàn)方法：口服地塞米松

12、2mg，每6小時(shí)1次，服藥2天，即8 mg／天×2天的經(jīng)典大劑量DST，于服藥前和服藥第二天測(cè)定24 h UFC；服藥前和服藥2d后測(cè)定清晨血皮質(zhì)醇水平。結(jié)果判定：若UFC或者血皮質(zhì)醇下降到對(duì)照值的50%以下為經(jīng)典大劑量DST被抑制，支持庫(kù)欣病的診斷。,影像學(xué)檢查,鞍區(qū)MRI腎上腺CT雙側(cè)巖下竇插管取血(bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS)：異位ACTH綜合

13、征病灶定位的特殊檢查,2011CES庫(kù)欣綜合征專(zhuān)家共識(shí),,,,,,,進(jìn)一步檢查（定性實(shí)驗(yàn)）,定位檢查,1.1mg過(guò)夜地塞米松實(shí)驗(yàn)2.經(jīng)典小劑量DST,1.ACTH測(cè)定2.大劑量DST3.CRH興奮實(shí)驗(yàn)4.去氨加壓素興奮實(shí)驗(yàn)（DDAVP）,,,,,,定位檢查,1.鞍區(qū)MRI2.腎上腺影像學(xué)檢查3.雙側(cè)巖下竇插管取血4.異位ACTH綜合征病灶定位的特殊檢查,,,庫(kù)欣綜合征診療流程,,,J Clin Endocrino