華法林抗凝專題講座

1、華法林抗凝專題講座,上海信誼藥廠有限公司 心血管事業(yè)部13.10.16,信誼借助國內(nèi)頂級學術平臺，推出了適合中國人的華法林用藥指南。目的：提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治療率，規(guī)范國內(nèi)華法林的應用。,華法林抗凝治療的中國專家共識,,《華法林專家共識》主要內(nèi)容,華法林的藥理作用機制華法林的劑量和監(jiān)測抗凝治療的管理華法林的臨床應用特殊情況下的治療華法林的未來,華法林的藥理作用機制,藥物代謝動力學,口服生物利用度好，口服90

2、分鐘后達高峰 半衰期36～42小時，與白蛋白結(jié)合 肝臟代謝，腎臟排泄 個體差異大，與遺傳和環(huán)境因素有關,INR最佳范圍,,,,,,INR,,,臨床事件,抗凝,出血,,↑藥物,↓藥物,2.0 to 3.0,治療窗,華法林的使用方法,劑量初始給藥從低劑量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）開始一般可按照5%-20%的幅度逐漸遞增，建議計算周劑量。特殊人群*應從更低劑量開始用藥INR監(jiān)測目標INR 值：2.0-3.0（老年患

3、者采取相同的INR目標值）INR監(jiān)測頻度治療初期, INR檢測 1次/3-5日每4周檢測一次，穩(wěn)定的患者最長可3個月檢測一次。如患者在接受華法林治療過程中應用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應增加檢測。,* 如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者,治療過程中劑量調(diào)整應謹慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低

4、可以不急于改變劑量而尋找原。華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。如INR一直穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調(diào)整劑量，酌情復查INR，可數(shù)天或1-2周。,劑量調(diào)整,華法林的不良反應,出血華法林目標為INR 2-3時嚴重出血的發(fā)生率為每年1.40%至3.40%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4%-0.

5、8%。非出血皮膚壞死和肢體壞疽骨質(zhì)疏松血管鈣化,INR異常升高的處理建議,11,抗凝的監(jiān)測,INR = [ 病人PT值（積）/正常PT均值（積）] ISI經(jīng)ISI校正后，不同實驗室的結(jié)果可比ISI代表當?shù)貙嶒炇夷蠲傅膰H敏感指數(shù)，ISI反應某一凝血活酶對維生素K依賴蛋白凝血因子降低的反應性。反應越高，ISI越低。監(jiān)測頻率劑量調(diào)整期劑量穩(wěn)定期，1個月（3個月）,12,抗凝治療的管理,抗凝門診[1]便攜式血凝儀（羅氏

6、）計算機輔助[4,5]提高抗凝治療質(zhì)量減少出血,[1] Arch Intern Med 1998;158:1641-7[2] Thromb Haemost 2000;839:661-5[3] Lancet 2000;356:97-102[4] Lancet 1998;352:1505-9[5] Thromb Haemost 2000;83:849-52,13,人工心臟瓣膜置換非瓣膜性房顫 心室附壁血栓 深靜脈血栓/

7、肺栓塞 其他,華法林的臨床應用：,人工心臟瓣膜置換術后抗凝,多數(shù)機械瓣膜 INR 2.5－3.5 生物瓣 INR 2.0－3.0 主動脈瓣二葉式機械瓣 INR 2.0－3.0,瓣膜類型,ESC,第一代 INR 3.0－4.5,第二代 二尖瓣 INR

8、 3.0－3.5 主動脈瓣 INR 2.5－3.0,,ACCP,2% 華法林,60% 無抗凝,阿司匹林38%,中國心房顫動抗栓治療現(xiàn)狀,胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-260,,,,9.64%華法林,90.36% 非抗凝,人群流行病學調(diào)查 住院病人,華法林預防房顫卒中的研究,薈萃分析顯示

9、：與安慰劑比較，卒中危險下降64% 與阿司匹林比較，卒中危險下降38%與雙重抗血小板治療的研究提示：卒中危險下降72% 嚴重出血風險相似在高齡老年人的研究提示： 與阿司匹林比較，卒中危險下降54% 與阿司匹林比較， 嚴重出血風險沒有增加,根據(jù)CHADS2 評分選擇抗栓治療,,充血性心力衰竭左心室功能障礙 （CHF/LV dysfunction） +1高血壓（Hypertension）

10、 +1年齡≥75 years（Age） +2糖尿病 （Diabetes mellitus） +1既往卒中/TIA/外周動脈栓塞（Prior Stroke/TIA/TE） +2,Camm et al. 2010,靜脈血栓栓塞的預防和治療,高危住院病人的預防性

11、抗凝骨科等高危外科手術內(nèi)科危重病人DVT/PE長期治療,靜脈血栓栓塞的預防急性期首選肝素（UFH/LMWH/Ⅹa抑制劑）；需要重疊高危患者（THR或TKA、脊髓損傷）術后患者需延長預防時間者，可以采用華法林（ INR目標值2.5；INR范圍2.0-3.0 ）。長期治療首選華法林調(diào)整劑量使INR維持在2.5（2.0~3.0）接受無限期抗凝治療患者應定期評價繼續(xù)治療帶來的風險－獲益。建議采用加壓超聲反復探查有無殘留血栓形成

12、，或反復監(jiān)測血漿D-二聚體水平。,靜脈血栓栓塞的預防和治療,靜脈血栓栓塞--長期抗凝治療策略,可逆性VTE首發(fā),首次特發(fā)性VTE,癌癥患者VTE,3個月 6個月 12個月 長期,* 可能需要長期治療,,,,VTE復發(fā),具有血栓傾向,,出血性腦卒中后的治療外科圍手術期的處理妊娠期間抗凝穩(wěn)定性冠心病急性冠脈綜合征（ACS）或PCI癌癥患者冠狀動脈介入

13、和器具植入術圍術期,特殊情況下的治療,特殊情況1：出血性腦卒中后的治療,臨床決策如果患者有原發(fā)性顱內(nèi)出血病史通常不建議長期應用抗栓治療來預防缺血性卒中，某些患者如果顱內(nèi)出血危險較低（如深部出血）而血栓的危險極高，如機械瓣植入術后或房顫CHADS2大于4分的患者，仍然可考慮抗凝治療。此時，應該嚴密監(jiān)測，盡量降低出血風險。,原發(fā)性顱內(nèi)出血主要指高血壓腦出血和腦血管淀粉樣變性導致的出血，也包括服用抗血小板藥物和服用治療強度范圍內(nèi)的抗凝藥物

14、時發(fā)生的出血。不包括那些存在顱內(nèi)血管畸形或腫瘤的患者，也不包括抗凝治療過量導致出血的患者。,特殊情況2：圍手術期抗凝,肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg 術前24小時停用 靜脈滴注（1300U/h）至術前5小時停用,術前 術后*,術后12小時同時給予肝素與華法林持續(xù)4－5天直至INR達標,* 術后出血高危，肝素

15、和低分子肝素推遲24小時或更長的時間。 對牙科操作，可以用氨甲環(huán)酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物。,,術前4－5天停用華法林使INR<1.3－1.5,維持劑量華法林低劑量肝素（5000U）/低分子肝素皮下,,肝素 5000U低分子肝素皮下注射每日兩次,高危中危低危,特殊情況3：妊娠期間的抗凝,,肝素/低分子肝素,早期* 中期 晚期 38周,華法林,華法林,肝

16、素/低分子肝素分娩前12小時停用，后與華法林重疊使用4-5天,*胚胎病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和出血,肝素/低分子肝素,25,如所需劑量不大（5mg/天），可用,華法林的禁忌證,下列情況下暫不宜應用華法林治療： 圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷 明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100 mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?小 結(jié)：,華法林通過抑制凝血因子的活化發(fā)揮抗凝作用

17、小劑量起始，逐漸增加劑量規(guī)律監(jiān)測INR保證抗凝治療有效且安全抗凝治療同時應避免出血并發(fā)癥華法林是血栓栓塞性疾病長期治療的首選,以拼音排序：曹克將、程曉曙、董吁鋼、高傳玉、郭繼鴻、郭 濤、郭藝芳、胡大一、黃 嵐、李 保、李 勇、劉少穩(wěn)、馬長生、孫藝紅、汪道文、王建安、魏毅東、吳書林、嚴 激、楊延宗、楊艷敏、趙 學、朱建華、朱 俊,共識專家組成員,1mg和2.5mg兩種規(guī)格的完美組合片芯增加Half壓痕線，劑量分割