常見精神病理綜合征的識(shí)別與診斷高北陵

1、器質(zhì)性精神病理綜合征的診斷與鑒別,高北陵深 圳 市 精 神 衛(wèi) 生 中 心法醫(yī)精神病司法鑒定所2016.4.28,Page ? 2,內(nèi)容提要,器質(zhì)性精神病理綜合征的診斷注意事項(xiàng),1,,器質(zhì)性精神損傷與傷殘的預(yù)后因素,器質(zhì)性精神病理綜合征的常見類型,一、器質(zhì)性精神病理綜合征的常見類型,確定精神障礙的性質(zhì)與類型,排除偽裝之后，澄清精神障礙的性質(zhì)與類型，是精神損傷與傷殘鑒定的第二大任務(wù)。熟悉ICD及CCMD常見器質(zhì)性精神病理綜合征

2、的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)掌握器質(zhì)性與功能性精神病理綜合征的鑒別,,,,,,,,02.41腦震蕩所致后遺綜合癥,CCMD-3對顱腦損傷大體分類,02.42腦挫傷所致后遺綜合癥,(一)八大器質(zhì)性精神病理綜合征（CCMD-3）,1.器質(zhì)性智能損害（癡呆）2.器質(zhì)性遺忘（記憶損害）3.器質(zhì)性人格改變（習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙）4.器質(zhì)性意識(shí)障礙（譫妄）5.器質(zhì)性精神病性癥狀（幻覺、妄想、緊張癥）6.器質(zhì)性情感障礙（躁狂綜合征、抑郁綜

3、合征）7.器質(zhì)性癔癥樣綜合征（分離或轉(zhuǎn)換障礙）8.器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征（神衰、焦慮、情緒不穩(wěn)）,（二）腦損害所致器質(zhì)性精神病理綜合征CCMD-3與ICD-10對照,腦損害所致器質(zhì)性精神病理綜合征 CCMD-3與ICD-10對照,二、器質(zhì)性精神病理綜合征的診斷注意事項(xiàng),（一）腦損害所致器質(zhì)性精神障礙的診斷要領(lǐng),1.有腦器質(zhì)性損害的證據(jù)或神經(jīng)系統(tǒng)體征影像學(xué)證據(jù)；語言、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能障礙2.有認(rèn)知功能缺損的表現(xiàn)智力、記憶缺損的表

4、現(xiàn)（臨床檢查或客觀檢測結(jié)果）3.符合某種精神病理綜合征的臨床特點(diǎn)符合某種精神病理綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)4.排除偽裝和夸大精神癥狀的情況臨床檢查、心理測驗(yàn),（二）各類器質(zhì)性病理綜合征的診斷要點(diǎn)及注意事項(xiàng),Ⅰ.器質(zhì)性智能損害的診斷注意事項(xiàng),1.智力是多種精神功能的完整形式：由多種能力形成，包括：記憶、理解、思維、計(jì)算、判斷等智力因素智力損害：2種及2種以上智力因素?fù)p害。2.智力缺損由二個(gè)要素組成：智力=智商+社會(huì)功能（能力）；不

5、能僅用智商來反映個(gè)體的智力水平3.檢查方法：（1）臨床檢查：“簡易智能狀態(tài)檢查表（MMSE）”，可大致反映個(gè)體的一般常識(shí)、語言功能、理解、計(jì)算、判斷、短時(shí)記憶、長時(shí)記憶等能力。（2）心理測驗(yàn)：①智商測定：成套的“智力量表” ，如：韋氏智力量表、中國智力量表②社會(huì)功能評定：成年前：兒童適應(yīng)行為評定量表成年后：成人智殘?jiān)u定量表,Ⅱ.器質(zhì)性遺忘（記憶損害）的診斷注意事項(xiàng),1. 單純記憶損害不多見：但精神傷殘鑒定診斷頻率不低通常

6、是智力損害的主要表現(xiàn)；當(dāng)有其他智力因素?fù)p害時(shí)，不能診斷器質(zhì)性遺忘單純記憶損害對社會(huì)功能影響較同等智力損害要輕（借助于其他智力因素補(bǔ)償）合并其他智力因素受損時(shí)，不能診斷器質(zhì)性遺忘，且程度判斷以“就高原則”2.近記憶損害的含義：對新近發(fā)生的事物難以回憶CCMD-3將近記憶表達(dá)為“順行性和逆行性遺忘”，這一提法不正確； “順行性和逆行性遺忘”通常描述對某一事件前后所發(fā)生事物的不能回憶近記憶損害則指對新近事物的記憶障礙3.臨床特點(diǎn)

7、與慢性器質(zhì)性遺忘雷同：器質(zhì)性遺忘的記憶障礙規(guī)律：近記憶損害 遠(yuǎn)記憶損害 記憶錯(cuò)誤（錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)）即刻記憶：主要反映注意力和意識(shí)狀況，不能作為診斷記憶障礙的依據(jù),,,Ⅲ.器質(zhì)性人格改變的診斷注意事項(xiàng),1.診斷標(biāo)準(zhǔn)太寬泛，只要符合下列1項(xiàng)即可診斷，《工傷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》（2014年版）指出需要滿足二項(xiàng)：①語速和語流明顯改變，如以贅述或粘滯為特征；②目的性活動(dòng)能力降低，尤以耗時(shí)較久才能得到滿足的活動(dòng)更明顯；③認(rèn)知

8、障礙，如偏執(zhí)觀念、過分沉緬于某一主題（如宗教），或單純以對或錯(cuò)來對他人進(jìn)行僵化的分類；④情感障礙，如情緒不穩(wěn)、欣快、膚淺、情感流露不協(xié)調(diào)、易激惹，或淡漠；⑤不可抑制的需要和沖動(dòng)，不顧后果和社會(huì)規(guī)范；⑥性行為改變；,Ⅲ.器質(zhì)性人格改變的診斷注意事項(xiàng)（續(xù)）,2.容易與腦外傷后綜合征混淆，鑒別要點(diǎn)：3.人格改變的非器質(zhì)性影響因素較多傷前人格特征傷后社會(huì)心理因素（包括糾紛事件處理不當(dāng)?shù)龋?Ⅳ.器質(zhì)性意識(shí)障礙的診斷注意事項(xiàng),1

9、.主要特點(diǎn)：(1)注意及即刻記憶受損明顯；(2)時(shí)間定向障礙突出，嚴(yán)重時(shí)也有人物和地點(diǎn)定向障礙；(3)錯(cuò)覺或幻視多見；(4)睡眠-覺醒周期紊亂：晝輕夜重2.腦外傷所致譫妄持續(xù)時(shí)間：比普通疾病的譫妄時(shí)間長可長達(dá)2-3個(gè)月（直至腦水腫消除為止）病情每日波動(dòng)大3.此狀態(tài)屬于醫(yī)療未終結(jié)，不應(yīng)評定精神傷殘等級。,Ⅴ.器質(zhì)性精神病性癥狀的診斷注意事項(xiàng),1.器質(zhì)性精神病性癥狀的界定幻覺、妄想、緊張綜合征不多見，約5%2.器質(zhì)性

10、精神病性癥狀嚴(yán)重程度差異較大一部分“器質(zhì)性精神病性癥狀”比“器質(zhì)性人格改變”輕3.器質(zhì)性精神病性癥狀的臨床特點(diǎn)多數(shù)在行為紊亂的過程中隱約可見片斷、凌亂的幻覺和妄想觀念。與患者認(rèn)知功能損傷程度有關(guān)，認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重者，幻覺妄想的內(nèi)容越模糊、不明確由于智力損傷，抽象思維及分析概括能力差，難以形成固定、成形的思維結(jié)構(gòu)?！肮潭ā?，指不因時(shí)間、對象、地點(diǎn)的改變或消失，不是指妄想對象固定“成形”，指妄想從起因到體驗(yàn)、最后做出行為反應(yīng)

11、能看出這一過程,Ⅵ.器質(zhì)性情感障礙的診斷注意事項(xiàng),1.臨床類型（ICD-10）：（1）器質(zhì)性躁狂（2）器質(zhì)性抑郁（3）器質(zhì)性雙相障礙2.鑒別要點(diǎn)：,Ⅶ.器質(zhì)性分離性障礙的診斷注意事項(xiàng),1.發(fā)病機(jī)制：不甚清楚，一般認(rèn)為功能性癔癥是大腦皮層的功能削弱、或大腦皮層與皮層下之間的功能分離或不協(xié)調(diào)所致。腦外傷導(dǎo)致大腦皮層損傷多件，皮層功能常被削弱，更容易引起分離性障礙。2.鑒別要點(diǎn)：,Ⅷ.器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征的診斷注意事項(xiàng),1.臨床

12、類型：器質(zhì)性情緒不穩(wěn)定障礙：明顯和持續(xù)的情緒失禁或不穩(wěn)定，易疲乏，或有不愉快的軀體不適（頭暈和疼痛），容易診斷為器質(zhì)性人格改變器質(zhì)性焦慮障礙：多表現(xiàn)為廣泛性焦慮，有認(rèn)知損害基礎(chǔ)腦震蕩后綜合征、腦挫裂傷后綜合征：表現(xiàn)為“神衰綜合征”2.癥狀特點(diǎn)（器質(zhì)性與功能性鑒別要點(diǎn)）：癥狀受天氣變化、勞累等生物因素影響（變天、勞累癥狀較重）對聲光敏感（噪音、吵鬧聲；陽光、燈光）對酒精、煙草的耐受性降低,附加：輕度認(rèn)知障礙,1.診斷要點(diǎn)：

13、認(rèn)知功能下降：包括記憶損害，學(xué)習(xí)或集中注意力困難客觀測驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)異常：邊緣智商，或邊緣記憶商癥狀不足以診斷輕度器質(zhì)性癡呆、或輕度器質(zhì)性遺忘2.鑒定意義：《道路交通事故受傷人員傷殘鑒定》標(biāo)準(zhǔn)（GB/T18667-2002）通?？伞敖ㄗh”評定為“十級傷殘”《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16180-2014）評定為“七級傷殘”（邊緣智能損害或邊緣記憶損害）,三、器質(zhì)性精神損傷與傷殘的預(yù)后因素,（一） 腦損害所致器質(zhì)性精神

14、病理綜合征的復(fù)雜現(xiàn)象,1.通常幾種情形同時(shí)存在：偽裝與真性精神病理綜合征并存（非常普遍）器質(zhì)性與功能性綜合征并存幾種器質(zhì)性綜合征合并存（很常見）同一腦損傷部位導(dǎo)致不同的器質(zhì)性綜合征不同腦損傷部位導(dǎo)致相同的器質(zhì)性綜合征頭顱損傷輕者癥狀相對重，損傷重者癥狀相對輕2.僅少數(shù)顱腦損傷后的精神傷殘有一定規(guī)律：額葉損傷（尤其雙額損傷）：容易表現(xiàn)為人格改變顳葉損傷：容易出現(xiàn)精神癥狀、癲癇性精神障礙頂葉損傷（尤其伴凹陷性骨折）：容易

15、導(dǎo)致癲癇大發(fā)作,（二）預(yù)后因素的作用,為什么要強(qiáng)調(diào)預(yù)后因素：1.幫助判斷傷者目前精神障礙對今后社會(huì)功能的影響。2.由于精神傷殘的情形復(fù)雜（常有主觀因素的影響和干擾），通常難以準(zhǔn)確評估殘情，需要借助于預(yù)后因素考慮傷殘程度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有預(yù)后不良因素時(shí)，在不違反原則的情況下對可松可緊的傷殘等級評定盡可能放松，即“就高原則”對預(yù)后較好的傷者，在不違反原則的情況下可適當(dāng)摳緊評定傷殘等級。3.充分體現(xiàn)司法精神鑒定“公平”的倫理學(xué)原則。4.盡

16、可能避免或減少因?yàn)殍b定給預(yù)后不良的傷者帶來后患,（三）器質(zhì)性精神傷殘的預(yù)后因素,1. GCS評分（昏迷程度）：評分越低，預(yù)后越差2.昏迷時(shí)間：昏迷越長，預(yù)后越差3.顱腦損傷（TBI）臨床類型：特重型<重型<中型<輕型4.顱腦損傷的部位：腦干損傷、嚴(yán)重的彌漫性軸索損傷＞＞廣泛腦挫裂傷、腦內(nèi)較大血腫、胼胝體損傷、基底節(jié)損傷 ＞＞輕度腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血（量不多）＞＞單純性腦震蕩（越是排在前面的損傷，預(yù)后越差）5

17、.順行性遺忘的時(shí)間：從能睜眼至能記事的時(shí)間，時(shí)間越長預(yù)后越差,(三)器質(zhì)性精神傷殘的預(yù)后因素（續(xù)）,6.治療是否及時(shí)，有無手術(shù)治療、高壓氧治療等機(jī)會(huì)7.繼發(fā)性腦部病理改變：如腦積水、腦萎縮等預(yù)后不良8.合并嚴(yán)重的軀體損傷：失血性休克、嚴(yán)重肺部感染或呼吸衰竭等9.受傷年齡：50歲的傷者預(yù)后較差10.基因檢測：19號(hào)染色體中攜帶“載脂蛋白E－4基因”者比攜帶 “載脂蛋白E－2、3基因”者預(yù)后差，個(gè)體更容易表現(xiàn)出類似Alzeimer’

18、s綜合癥的表現(xiàn)。,（四）腦損害所致器質(zhì)性精神障礙的發(fā)生率并不太高,追蹤10年重型顱腦損傷675例，總發(fā)生率30.52%1.器質(zhì)性智能損害和器質(zhì)性遺忘124例，占18.37%2.器質(zhì)性人格改變91例，13.48%；兒童器質(zhì)性行為改變8例，1.19%3.器質(zhì)性精神病性癥狀8例，1.19%4.器質(zhì)性抑郁綜合征50例，7.41%；器質(zhì)性躁狂綜合征2例，0.30%5.器質(zhì)性癔癥樣綜合征6例，0.89%6.腦外傷后綜合征68例，10.0