痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷及治療

1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷及治療,2011級外科住院醫(yī)師 潘飛旭,定義及發(fā)病率,痛風(fēng)是由于人體嘌呤代謝紊亂引起的尿酸生成過多或排出減少，尿酸鹽結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)及軟組織的全身性性代謝性疾病。 ２００５年方衛(wèi)綱等在北京調(diào)查發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)病患發(fā)病率為１%，多發(fā)于50歲以上男性及絕經(jīng)后女性,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，是因嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸 鹽結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)外組織所引起的炎癥反應(yīng)性疾病疾病,發(fā)病部位,多發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，其次是足背、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié),

2、嘌呤核苷酸的代謝途徑,發(fā)病因素,人類壽命逐漸延長，人口老齡化高嘌呤飲食、肥胖生活方式的改變,臨床表現(xiàn)分為四期,無癥狀高尿酸血癥期：可不表現(xiàn)出任何癥狀，可以持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，僅少數(shù)病人發(fā)展至急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 急性痛風(fēng)：常在半夜起病，以足第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)病多見，也可以膝關(guān)節(jié)、足部痛風(fēng)為首發(fā)表現(xiàn)，局部皮膚紅斑、腫脹、皮溫升高、疼痛劇烈呈噬咬狀，不能下床或行走，疼痛具有自限性 間歇期：一般痛風(fēng)第一次發(fā)作后，即進(jìn)入慢性期，痛風(fēng)不發(fā)作時(shí)與

3、正常人無異，但約有16%病人會(huì)在2年內(nèi)再次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作。 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 ：關(guān)節(jié)破壞、畸形,輔助檢查,血尿酸濃度，關(guān)節(jié)液尿酸鹽結(jié)晶體，超聲檢查：可以探查見皮下痛風(fēng)石結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)軟骨表面尿酸鹽結(jié)晶沉積呈現(xiàn)條帶狀不規(guī)則強(qiáng)回聲影。X光片：無癥狀高尿酸血癥或痛風(fēng)早期X光片檢查無特異性表現(xiàn)，僅可見到局部軟組織腫脹，晚期可見骨蟲蝕樣改變，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)畸形。MRI檢查時(shí)：痛風(fēng)石在T1加權(quán)和T2加權(quán)像都顯示出低信號密度影

4、,,診斷標(biāo)準(zhǔn),關(guān)節(jié)腔抽取尿酸鹽結(jié)晶體、皮下穿刺或手術(shù)中所取標(biāo)本經(jīng)病理檢查證實(shí)為痛風(fēng)石可以確證 國際痛風(fēng)指南：對于無條件行關(guān)節(jié)腔穿刺的，可以參考美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（1977）：關(guān)節(jié)液中有特異的尿酸鹽結(jié)晶體，或有痛風(fēng)石，用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡觀察證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶。上述三項(xiàng)符合一項(xiàng)者即可確診。具備下列臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線征象等12條中的6條者，可確診為痛風(fēng)：?、?1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作?！、?炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰?！、?單關(guān)節(jié)炎

5、發(fā)作。⑷ 觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅。⑸ 第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹?！、?單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)?！、?單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。 ?、?可疑的痛風(fēng)石?！、?高尿酸血癥?！、?關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫大X線檢查?！、?骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛。?、?關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。,治療,治療的目的：1、終止痛風(fēng)的發(fā)作；2、控制高尿酸血癥，減少復(fù)發(fā)，預(yù)防尿酸鹽沉積、關(guān)節(jié)破壞及腎損害。根據(jù)具體危險(xiǎn)因素（如血清尿酸水平、既往痛風(fēng)發(fā)作情況、影像學(xué)表現(xiàn)）、

6、臨床分期、一般危險(xiǎn)因素（如年齡、性別、肥胖、酒精攝入量、促進(jìn)尿酸鹽濃度增高的藥物使用情況、藥物的相互作用及全身健康情況）來制定具體的治療方案,治療,無癥狀高尿酸血癥期無需降尿酸治療，由于大多數(shù)無癥狀高尿酸血癥不會(huì)進(jìn)展至痛風(fēng)，大多數(shù)學(xué)者主張不需要給予藥物治療，只需要做與痛風(fēng)病治療相關(guān)教育，注意飲食，減少富含嘌呤食物的攝入、限制酒精攝入（尤其是啤酒），減輕體重、適度進(jìn)行體育鍛煉，這種非藥物治療費(fèi)用低、無明顯副作用，推薦作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎各期都

7、應(yīng)包含的治療方式,治療,急性期，可給予口服非甾體抗炎藥或秋水仙堿控制癥狀，抬高患肢，局部給予冰敷、中藥外敷治療。（歐洲風(fēng)濕病聯(lián)合會(huì)推薦低劑量使用，0.5mg 口服 每天三次） 急性期不應(yīng)開始降尿酸治療，因?yàn)檠蛩岬牟▌?dòng)可能導(dǎo)致痛風(fēng)癥狀加劇，已經(jīng)屬于降尿酸治療期間的通風(fēng)發(fā)作也不應(yīng)該中斷降尿酸治療。依托考昔（安康信）、秋水仙堿、六合丹,依托考昔（安康信）,非甾體抗炎藥，高選擇性的COX-2抑制劑，影響前列腺素的合成（PG可介導(dǎo)炎癥和疼痛

8、的產(chǎn)生）用法：60/90/120mg 口服 QD 30分鐘內(nèi)達(dá)到止痛效果心血管、胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、胸悶,秋水仙堿:控制關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)癥狀,機(jī)制（1）、和中性白細(xì)胞微管蛋白的亞單位結(jié)合而改變細(xì)胞膜功能，包括抑制中性白細(xì)胞的趨化、粘附和吞噬作用；（2）、抑制磷脂酶A2，減少單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯；（3）、抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生IL-6。用法：口服首劑1mg，以后每隔2~3小時(shí)增加0.5mg直至最大劑量或疼

9、痛癥狀緩解或出現(xiàn)不良反應(yīng)。24小時(shí)內(nèi)不可超過6mg。胃腸道反應(yīng)（腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振等）、肝腎功能損害、骨髓抑制。,治療,間歇期痛風(fēng) 對于僅痛風(fēng)首次發(fā)作進(jìn)入間歇期的病人，可以暫時(shí)不用給予降尿酸或預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的治療，教育患者改善生活方式即可。對于一年內(nèi)連續(xù)兩次以上痛風(fēng)發(fā)作、關(guān)節(jié)或軟組織痛風(fēng)石形成、出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞的病人可以給予降尿酸治療，目的是促進(jìn)尿酸結(jié)晶溶解和阻止尿酸結(jié)晶形成,治療,一般應(yīng)該在痛風(fēng)發(fā)作結(jié)束2周后開始降尿酸治療，降

10、尿酸治療不應(yīng)該太快，應(yīng)該平穩(wěn)緩慢降低血尿酸值達(dá)到360umol/L（6mg/dL,美國標(biāo)準(zhǔn)和除英國外的歐洲標(biāo)準(zhǔn)）或300umol/L（5mg/dL,英國標(biāo)準(zhǔn)），這個(gè)目標(biāo)值低于尿酸鹽在生理?xiàng)l件下的飽和度420 umol/L（7mg/dL），可以有效的預(yù)防新的尿酸炎結(jié)晶體的形成，促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶體溶解,治療：促進(jìn)尿酸排出的藥物,苯溴馬龍（立加利仙）：苯駢呋喃衍生物，對腎近曲小管尿酸鹽-陰離子交換系統(tǒng)有強(qiáng)而可逆的抑制作用，從而減少尿酸的

11、重吸收，促進(jìn)尿酸的排出。用法： 50mg口服QD，約2~3小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值，半衰期12~13小時(shí)，2周內(nèi)可逐漸增至每日最大劑量100mg。不良反應(yīng)有皮疹、腹瀉、白細(xì)胞減少、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作和爆發(fā)性肝炎。丙簧舒： 25~50mg口服BID,促進(jìn)尿酸排出的藥物,碳酸氫鈉：尿酸的電離平衡常數(shù)pka是5.75，在細(xì)胞外液生理環(huán)境PH 7.4，尿酸98%是以離子狀態(tài)的尿酸鹽形式存在的，堿化尿液有利于尿酸排出。喝水每天不少于2L,促

12、進(jìn)尿酸分解排出,尿酸氧化酶：將難溶于水的尿酸轉(zhuǎn)化為溶解度更高的尿囊素，容易經(jīng)過腎臟排出體外。Sanofi-Synthelabo公司開發(fā)的rasburicase，為重組尿酸氧化酶，2001年6月在德國和英國首次上市，藥物商品名Fasturtec，推薦劑量為一日0.20mg/kg，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，半衰期為19小時(shí)，主要用于高危腫瘤溶解綜合征的血液惡性腫瘤病人的急性高尿酸血癥，尤其適用于化療引起的高尿酸血癥病人。,促進(jìn)尿酸排出,美國

13、Savient公司研發(fā)的聚乙二醇化重組尿酸氧化酶pegloticase,減少尿酸產(chǎn)生的藥物,別嘌呤醇：別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，從而減少了人體內(nèi)尿酸的產(chǎn)生，降低血清尿酸濃度用法：口服一天一次或一天兩次，每日劑量為300~800mg。皮疹、發(fā)熱、肝炎、藥物過敏、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和腎功能下降 非布索坦（Febuxostat）：非嘌呤類選擇性黃嘌呤氧化酶抑制劑，抑制尿酸的生成，推薦劑量40或80mg口服一天一次。