痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療及飲食調(diào)護(hù)

1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)治療及飲食調(diào)護(hù),,一、概述,一）概念 1. 痛風(fēng)：是嘌呤代謝障礙及（或）血尿酸升高，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織致急性或慢性病變，所引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變。 2. 高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限。,,（二）背景 （1）1983 年、 1997 年和 1999 年，我國(guó)男性和女性患者，隨著年代發(fā)展，血尿酸的水平在不斷升高。 （2）南京社區(qū)、山東沿海、山東海陽(yáng)三

2、個(gè)地區(qū)男性高尿酸血癥的發(fā)病率遠(yuǎn)高于女性患者。 （3）南京社區(qū)、山東沿海、山東海陽(yáng)三個(gè)地區(qū)男性痛風(fēng)的患病率遠(yuǎn)高于女性患者痛風(fēng)患病率。,,（三）尿酸簡(jiǎn)介 1. 概念：尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物 2. 體內(nèi)尿酸來源： （ 1 ）外源性：食物中的核甘酸的分解。 （ 2 ）內(nèi)源性：內(nèi)源性嘌呤合成，核酸分解產(chǎn)生。 3. 尿酸的代謝 凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導(dǎo)致血尿酸水平增加。 內(nèi)源性尿酸生成占人體尿酸 80% ，外源

3、性尿酸只占到 20%,,（四）高尿酸血癥簡(jiǎn)介 1. 引起高尿酸血癥的病因： （ 1 ）原發(fā)性：①尿酸排出過少；②尿酸產(chǎn)生過多。 （ 2 ）繼發(fā)性：核酸代謝加速、腎臟排泄尿酸過低、藥物性、其它。 2. 原發(fā)性高尿酸血癥原因 （ 1 ）尿酸清除過少：約占痛風(fēng)病人的 90% 。 ①限制嘌呤飲食 5 天，尿尿酸定量 600mg/d,( 普食時(shí)尿尿酸 >1000mg/d) 。 ②病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷。

4、單基因酶的缺陷： PRPP 合成酶， PRPPAT ， HPRT 。,二、痛風(fēng)的西醫(yī)治療,痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為 40 歲左右；男性多見，女性只占 5% ，且多為絕經(jīng)后婦女；約 50% 有遺傳史；多見于肥胖和腦力勞動(dòng)者；在關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎占 5% ?？煞譃樗膫€(gè)階段：無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。,（一）臨床表現(xiàn),（ 1 ）只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀。 （ 2 ）由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風(fēng)一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年

5、，但可終生不發(fā)生痛風(fēng)。 （ 3 ）高尿酸血癥進(jìn)展為痛風(fēng)的機(jī)制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時(shí)間相關(guān)。,2. 急性關(guān)節(jié)炎期,（ 1 ）機(jī)制：體內(nèi)尿酸增高，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積，局部白細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶，細(xì)胞內(nèi)的溶酶體等破壞，釋放蛋白水解酶，激活肽組胺和趨化因子，炎癥細(xì)胞釋放 IL-1 ， IL-6 及腫瘤壞死因子（ TNF ），導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，滲透性增高，白細(xì)胞聚集，表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎。 （ 2 ）急性關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)： ①第一次

6、發(fā)作多于凌晨突然發(fā)生，發(fā)作突然， 24~48h 達(dá)到高峰。 ②發(fā)作部位多在足第一跖趾關(guān)節(jié)，也可發(fā)生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘關(guān)節(jié)。 ③多侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)，偶可多個(gè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累，大關(guān)節(jié)可伴有關(guān)節(jié)腔積液。 ④主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛。 ⑤可有全身癥狀：患者可出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù) 1-20 天，經(jīng)治療緩解或自行緩解。 ⑥急性期后少數(shù)患者可遺留皮膚色素沉著，脫屑。,3. 間歇期,間歇期指的是兩次發(fā)作之間的靜止期，大多數(shù)患者痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎可

7、反復(fù)發(fā)作，少數(shù)只發(fā)生一次。間隔時(shí)間不定，可間隔 0.5-1 年，少數(shù)長(zhǎng)達(dá) 5-10 年。未用降尿酸藥物者，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁。,4. 慢性期,（ 1 ）慢性關(guān)節(jié)炎。 （ 2 ）痛風(fēng)石：出現(xiàn)于病后 3-42 年，平均 11 年，小于 5 年者少見，多見于耳廓、手、足、肘、膝等。 （ 3 ）腎臟病變：可表現(xiàn)為痛風(fēng)性腎病、尿酸性腎石癥等,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 血常規(guī)， ESR ，血 UA 、肝腎功能、 CRP 、尿常規(guī)， 24h 尿 UA

8、 、 Pro 定量，滑囊液檢查，痛風(fēng)石活檢。 2. 關(guān)節(jié) X 線檢查。 3. 泌尿系統(tǒng)超聲。,（三）診斷,1. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 2. 在臨床中常以下列三項(xiàng)作為診斷依據(jù)：,1. 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,（ 1 ）急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上，在一天內(nèi)達(dá)發(fā)作高峰。 （ 2 ）急性關(guān)節(jié)炎局限于單個(gè)關(guān)節(jié)。 （ 3 ）整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色。 （ 4 ）第一腳趾跖關(guān)節(jié)腫痛。 （ 5 ）單側(cè)跗關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。 （ 6 ）有痛風(fēng)石。

9、（ 7 ）高尿酸血癥 . 男 >7mg(416umol), 女 >6mg(356umol) 。 （ 8 ）非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。 （ 9 ）發(fā)作可自行終止。 凡具備該標(biāo)準(zhǔn)三條以上，并可排除繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診。,2. 在臨床中常以下列三項(xiàng)作為診斷依據(jù)：,1 ）典型急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可自行終止而進(jìn)入無癥狀間歇期，同時(shí)證實(shí)有高尿酸血癥。 （ 2 ）關(guān)節(jié)腔積液中或白細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)有尿酸鹽結(jié)晶。 （ 3 ）痛風(fēng)結(jié)節(jié)中有尿酸結(jié)晶發(fā)

10、現(xiàn)。 凡具備上述三項(xiàng)中之一項(xiàng)者即可確診為痛風(fēng),（四）鑒別診斷,1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎： 2. 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎： 3. 化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎：,1. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎通常發(fā)作部位在小關(guān)節(jié)，如雙手掌指關(guān)節(jié)，近端指間的關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)等，呈對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；實(shí)驗(yàn)室檢查伴有類風(fēng)濕性因子陽(yáng)性，血沉 C 反應(yīng)蛋白增高； B 超檢查可觀察到關(guān)節(jié)滑膜炎表現(xiàn)；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血尿酸通常是正常的。,2. 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,往往有明顯的外傷史，表現(xiàn)在外

11、傷部位的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，通常不伴有高尿酸血癥。,3. 化膿性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎：,通常有明顯的感染病史，實(shí)驗(yàn)室檢查可有白細(xì)胞增高，包括血沉、 C 反應(yīng)蛋白炎癥指標(biāo)增高，通過抗感染治療癥狀明顯緩解，通常不伴有高尿酸血癥。,（五）治療,痛風(fēng)的治療方式包括：一般治療、無癥狀期的治療、急性關(guān)節(jié)炎期治療、間歇期和慢性期的治療、其他方法五個(gè)方面。,1. 一般治療,（ 1 ）控制體重，避免肥胖。 （ 2 ）飲食：低嘌呤飲食。 （ 3 ）避免

12、飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼。 （ 4 ）多飲水。 （ 5 ）發(fā)作間期適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 （ 5 ）注意有無影響尿酸排泄的藥物。 （ 6 ）積極治療與痛風(fēng)相關(guān)的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等。 （ 7 ）動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、肉類等含嘌呤相對(duì)較高； 蔬菜、水果、蛋、牛乳、糖和谷物類含 嘌呤 較低，也就是這類食物是適合 高尿酸血癥以及急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者食用的。,2 、無癥狀期的治療,目前意見不一，一般應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整，定期復(fù)查。若血尿

13、酸仍大于 8mg ，尿尿酸 >1100mg ，或有家族史，則應(yīng)使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素。,3 、急性關(guān)節(jié)炎期治療,（ 1 ）臥床休息 （ 2 ）藥物治療： ①秋水仙堿：發(fā)作 24 小時(shí)內(nèi)服用療效最好， 24 小時(shí)后療效減低；用法： 1mg ，每日三次口服。 ②消炎鎮(zhèn)痛藥。 ③糖皮質(zhì)激素。 ④中醫(yī)中藥：中藥口服、外敷，關(guān)節(jié)理療 （ 3 ）糖皮質(zhì)激素的用法： ①關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于 1 － 2 個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重受累者，如

14、得寶松。 ②靜脈注射：適用于多個(gè)關(guān)節(jié)受累，如氫化可的松，地塞米松，甲強(qiáng)龍。 ③口服：適用于病情輕者：強(qiáng)的松，初始劑量 0.5/kg ，此后每天 5mg ，口服不超過一周，停用或改用其他療法。,4 、間歇期和慢性期的治療,（ 1 ）目標(biāo)：預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作、保護(hù)腎臟、消除痛風(fēng)石。 （ 2 ）方法：抑制尿酸生成、加速尿酸排泄。 （ 3 ）抑制尿酸生成的藥物： 別嘌呤醇：可抑制黃嘌呤氧化酶，減少 UA 生成，還能增強(qiáng)促尿酸排泄

15、藥的療效，兩藥可同時(shí)用。劑量為每日 0.2-0.6g ，分次口服，維持量 0.l-O.2g/d 。副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞。 腎功能不全者劑量減半。 （ 4 ）促尿酸排泄的藥物： ①機(jī)理：主要是抑制近端小管對(duì)尿酸的重吸收。 ②丙磺舒： 0.25 ， 1~2 次 /d ，直至 1.0~2.0g/d 。 ③苯溴馬?。?50mg/d ，可加到 100mg/d 。 ④副作用：過敏性皮炎，發(fā)熱，胃腸反應(yīng)，誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)

16、作。 （ 5 ）兩類藥物選用原則 ①腎功能中度以上損害 (CCr ＜ 35ml/min ＝者，及 / 或尿酸排出過多時(shí) (24h ≥ 3500umol) ，腎臟多發(fā)結(jié)石，大結(jié)石有梗阻癥狀，明顯痛風(fēng)石，由于尿酸生成增多致血尿酸特別高 ( 繼發(fā)性痛風(fēng) ), 均應(yīng)用抑制尿酸合成藥物。 ②腎功能正?；蜉p度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿酸排泄藥物。,5. 其他方法,（ 1 ）增加尿路中尿酸的溶解度，促進(jìn)尿酸結(jié)石溶解，可以每次餐前口服

17、碳酸氫鈉或枸櫞酸鹽。 （ 2 ）血液透析等。,三、痛風(fēng)的中醫(yī)治療,（一）中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí) （二）痛風(fēng)的病因病機(jī) （三）中醫(yī)辨證治療 （四）飲食治療 （五）飲食與血尿酸的關(guān)系,（一）中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí),1. 祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“痛風(fēng)”之名始于金元，在《丹溪手鏡》中，除“痹”外，單列“痛風(fēng)”。 2. 《丹溪心法·痛風(fēng)》曰“晝靜而夜發(fā)，發(fā)時(shí)痛處赤腫灼熱，其有熱甚者，如抽薪飲之類，亦可暫用，先清其火而后調(diào)其氣血。” 3. 吳鞠

18、通所著《溫病條辨》指出“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)”，并創(chuàng)立了宣痹湯治之。,（二）痛風(fēng)的病因病機(jī),1. 脾腎不足 脾虛，則水濕不化，痰濁內(nèi)生；腎虛，則氣化失司，水濁內(nèi)停，痰濁凝滯經(jīng)脈，痹阻經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痛風(fēng)。 2. 飲食失節(jié) 過食肥甘厚味，飲酒無節(jié)，及脾腎不足，則痰濁內(nèi)生，郁而化熱，留滯于關(guān)節(jié)、筋脈之間，痹阻不通，發(fā)為痛風(fēng)。 3. 外感病邪 久居濕地，冒雨涉水或汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)侵，留滯于肢體筋骨之間，經(jīng)脈痹阻發(fā)為本病。 4. 外

19、傷 局部外傷，瘀血內(nèi)阻，痹阻經(jīng)脈氣血，誘發(fā)本病。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，發(fā)病以脾腎兩虛為本，濕、熱、瘀毒為標(biāo)，熱毒重可生濕，濕邪盛于經(jīng)脈，終致濕熱交互為患，證屬正虛邪實(shí)。,（三）中醫(yī)辨證治療,治療要點(diǎn)是急性期，著重于濕熱痹，清熱除濕通絡(luò)。慢性期，著重于活血化瘀，化痰除濕，同時(shí)不忘調(diào)整臟腑陰陽(yáng)，扶助正氣，注重調(diào)理脾腎。 1. 濕熱痹阻： （ 1 ）證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩躁，

20、便干尿黃等癥狀，舌質(zhì)紅或絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 （ 2 ）治則：清熱祛濕，通絡(luò)止痛。 （ 3 ）方藥：四妙散合白虎湯加減。黃柏 15g 、蒼術(shù) 15 g 、牛膝 15 g 、 薏苡仁 30 g 、生石膏 30-120g 、知母 15g 、木瓜 15g 。 （ 4 ）加減熱甚者：加梔子、連翹、忍冬藤；濕勝者：土茯苓、車前子、川萆薢；上肢：片姜黃、桑枝；下肢：牛膝、獨(dú)活 ；傷陰者：生地、玄參、麥冬、天花粉。 2. 寒濕痹阻證：

21、（ 1 ）證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利，或見局部硬結(jié)或痛風(fēng)石，伴肢體重濁麻木，喜溫惡冷，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，舌淡紅或淡胖，脈脈弦緊或沉緊。 （ 2 ）治則：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。 （ 3 ）方藥：薏苡仁湯合烏頭湯加減。薏苡仁、麻黃、獨(dú)活、防風(fēng)、蒼術(shù)、桂枝、制川烏等。,,3. 痰瘀阻滯： （ 1 ）證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作時(shí)輕時(shí)重或疼痛固定，局部硬結(jié)，或見痛風(fēng)石，或關(guān)節(jié)畸形，局部皮膚色暗，舌質(zhì)暗可見瘀斑瘀點(diǎn)，苔白或黃，脈澀或沉澀。

22、（ 2 ）治則：活血通絡(luò)，化痰散結(jié)。 （ 3 ）方藥：復(fù)元活血湯合二陳湯加減。 半夏、茯苓、柴胡、瓜蔞、當(dāng)歸、穿山甲、桃仁、紅花、制大黃。 （ 4 ）加減：痛甚者：加莪術(shù)、全蝎、烏蛇；瘀甚者：丹皮、赤芍、蒲黃、路路通；皮下結(jié)節(jié)，痛風(fēng)石者：白芥子、膽南星；腫甚者：防己、木瓜、土茯苓、澤瀉。 4. 脾腎陽(yáng)虛： （ 1 ）證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛，伴腰膝酸軟，畏寒肢冷，納呆便溏。舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉緩或沉細(xì)。 （ 2 ）治

23、則：溫腎健脾。 （ 3 ）方藥：金貴腎氣湯合四君子湯。附子、肉桂、山萸肉、山藥、熟地、澤瀉、茯苓、車前子、黨參、炒白術(shù)。 （ 4 ）加減：嘔惡者：半夏、生姜；畏寒甚者：補(bǔ)骨脂、杜仲、仙靈脾。 5. 肝腎陰虛： （ 1 ）證候特點(diǎn)：關(guān)節(jié)腫脹疼痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。關(guān)節(jié)變形，屈伸不利伴腰膝酸軟，五心煩熱，潮熱盜汗。舌干少津苔薄或無苔，脈細(xì)數(shù)。 （ 2 ）治則：補(bǔ)益肝腎。 （ 3 ）方藥：大補(bǔ)陰丸加減。知母、黃柏、生地、熟地、龜板

24、、枸杞子、山萸肉、丹皮、赤芍、海桐皮、川牛膝、忍冬藤。 （ 4 ）加減：伴痰瘀：白芥子、炮山甲。,（四）飲食治療,1. 冬瓜芹菜粥： 冬瓜 100g 芹菜 50g 粳米 150g 加水煮至瓜爛米熟湯稠即可服用。清利下焦?jié)駸?，促進(jìn)尿酸排出。 2. 百合薏米粥 : 百合、薏苡仁、粳米各 20g ，用法：將三味洗凈后放鍋中煮粥 , 每日分中、晚兩次服完。 《世醫(yī)得效方》云“薏苡粥治久風(fēng)濕痹 , 補(bǔ)正氣 , 除胸中邪氣、和胃腸、消水腫

25、、久服輕身益氣” ; 《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“主筋急拘攣、不可曲伸、風(fēng)濕痹”。薏苡仁清熱、利濕、除痹。 3. 土茯苓粥： 土茯苓 30g, 生薏苡仁 50g, 萆薢 15g, 川牛膝 10g, 粳米 100g 。 用法 : 先用粳米、生薏米仁煮粥 , 再加入其他藥 ( 碾粉 ) 混勻煮沸食用。,（五）飲食與血尿酸的關(guān)系,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎飲食非常重要，所以要嚴(yán)格控制飲食，指導(dǎo)患者搞認(rèn)清哪些食物中可以升高血尿酸。 1. 啤酒、白酒使血尿酸升高