癌癥誘發(fā)的骨痛

1、,癌癥誘發(fā)的骨痛治療Cancer-induced bone pain,,治 療,,What is cancer-induced bone pain?,癌癥引起的骨痛是最常見(jiàn)的疼痛類(lèi)型，1/3 出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的病人會(huì)表現(xiàn)為骨痛。 癌癥誘導(dǎo)的骨痛(cancer-induced bone pain，CIBP)是一種特殊的疼痛狀態(tài)，是混合型疼痛，與炎癥和神經(jīng)病理性疼痛既有相同也有不同，最重要的變化是骨平衡的變化，導(dǎo)致外周和中樞神

2、經(jīng)系統(tǒng)不良事件。 目前認(rèn)為癌癥誘導(dǎo)的骨痛是最難治療的疼痛，因?yàn)樗Ｅc荷重和運(yùn)動(dòng)有關(guān)。,Falk S, Dickenson AH. Pain and nociception: mechanisms of cancer-induced bone pain.J Clin Oncol 2014;32:1647-54.,腫瘤細(xì)胞到達(dá)骨組織微環(huán)境后，與骨組織各自所分泌細(xì)胞因子相互作用，破壞正常骨組織的成骨細(xì)胞/破骨細(xì)胞平衡，從而導(dǎo)致成

3、骨性骨轉(zhuǎn)移。,圖. 骨轉(zhuǎn)移的發(fā)展,核因子-κB受體活化因子（receptor activator of nuclear factor-kappa B，BANK) 核因子-κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand，BANKL)骨保護(hù)素（osteoprotegerin，OPG)RANK/RANKL/OPG系統(tǒng)直接參與破骨細(xì)胞的活性及功能調(diào)節(jié)，是骨代謝的

4、主要調(diào)節(jié)因子。,Mechanisms of cancer-induced bone pain ？,Middlemiss T, Laird BJ, Fallon MT. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Clin Oncol2011;23:387-92.,,癌細(xì)胞也能刺激局部炎癥介質(zhì)產(chǎn)使微環(huán)境酸化，酸化環(huán)境使骨髓和骨基質(zhì)中的外周神經(jīng)末梢更加敏感。 當(dāng)癌癥侵蝕神經(jīng)末梢，導(dǎo)致包含有炎癥

5、性和神經(jīng)性的混合性痛，這種混合性痛會(huì)導(dǎo)致脊髓過(guò)度興奮，產(chǎn)生持續(xù)疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)疼痛格外敏感。,癌細(xì)胞,骨 髓,骨基質(zhì),炎癥性和神經(jīng)性混合疼痛,脊髓 興奮,運(yùn) 動(dòng),疼痛,酸化環(huán)境,外周神 經(jīng)末梢,Mechanisms of cancer-induced bone pain ？,Middlemiss T, Laird BJ, Fallon MT. Mechanisms of cancer-induced bone pain. Cl

6、in Oncol2011;23:387-92.,最常誘發(fā)骨痛的癌癥： 前列腺癌、乳癌、肺癌和淋巴瘤 最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移位置： 脊柱、骨盆、長(zhǎng)骨和肋骨 尸檢顯示高達(dá)70%死于癌癥的病人會(huì)有骨轉(zhuǎn)移。 骨轉(zhuǎn)移在身體多個(gè)部位都可出現(xiàn)（圖1）。,Who gets cancer-induced bone pain?,圖1 影像學(xué)顯示的骨轉(zhuǎn)移  A)骨掃描顯示全部骨骼的轉(zhuǎn)移性改變 ；B)脊柱平片顯示脊柱溶骨性骨轉(zhuǎn)移；

7、C)平片顯示顱骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移； D)平片顯示左側(cè)股骨上部溶骨性損害。,Coleman RE. Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity.Clin Cancer Res 2006;12(20 Pt 2):6243s-49s.,癌癥誘導(dǎo)的骨痛通常表現(xiàn)為混合性的基礎(chǔ)性疼痛，當(dāng)運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷時(shí)加重，伴有陣發(fā)性加重。,What are the

8、clinical features of cancer-induced bone pain?,癌癥誘導(dǎo)的骨痛最常表現(xiàn) 為下背部、骨盆、長(zhǎng)骨和 肋骨疼痛，是癌癥誘發(fā)的 骨痛的特征。,Falk S, Dickenson AH. Pain and nociception: mechanisms of cancer-induced bone pain.J Clin Oncol 2014;32:1647

9、-54.,Non-drug interventions World Health Organization pain ladder Strong opioids Other drug interventions Radiotherapy Radioisotopes Bisphosphonates Denosumab Surgery,How is cancer induced bone pain manag

10、ed?,Non-drug interventions 休息或睡眠 避免過(guò)多運(yùn)動(dòng) 提供合適的運(yùn)動(dòng)輔助工具 （如拐杖、助行架、綁帶）,How is cancer induced bone pain managed?,World Health Organization pain ladder,How is cancer induced bone pain managed?,疼 痛,輕 度,中 度,重 度,,,Nabal

11、 M,et,al. The role of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer. A systematic review of the literature. Palliat Med 2012;26:305-12.

12、,How is cancer induced bone pain managed?,Strong opioids持續(xù)慢性骨疼痛：阿片類(lèi)緩釋制劑頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛患者：增加按時(shí)用藥的劑量緩解爆發(fā)痛治療不滿(mǎn)意：與運(yùn)動(dòng)有關(guān),備用速效或短效止痛藥,（疼痛通常持續(xù)5分鐘，一半人15分鐘內(nèi)改善） 短效用藥劑量一般為日用劑量的5%~10%,2014年乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專(zhuān)家共識(shí),How is cancer ind

13、uced bone pain managed?,Other drug interventions神經(jīng)病理性疼痛：燒灼痛、墜脹痛：阿米替林、去甲替林等三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥電擊樣、槍擊樣痛：可聯(lián)用加巴噴丁或卡馬西平等抗驚厥藥,Radiotherapy 放射治療( 放療) 對(duì)癌癥壓迫及浸潤(rùn)神經(jīng)引起的疼痛緩解率可達(dá) 70%～ 85 %。若原發(fā)灶對(duì)放療敏感,則效果更佳。,Radioisotopes 目前 ,臨床上廣泛使用89

14、Sr 、 153釤-乙二胺四甲基膦酸 ( 153Sm -EDTMP) 治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛,Bisphosphonates抑制破骨細(xì)胞的骨吸收功能,促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡和抑制破骨細(xì)胞的形成,How is cancer induced bone pain managed?,由于雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，因此雙膦酸鹽類(lèi)藥物的臨床活性和功效亦有所不同,Russell RG, Xia Z, Dunford JE, et

15、al. Ann N Y Acad Sci. 2007 Nov;1117:209-57.,作用強(qiáng)度及治療效果 逐代提高,雙膦酸鹽的使用適應(yīng)癥和用藥時(shí)機(jī),Hillner BE, Ingle JN, Chlebowski RT, et al. J Clin Oncol. 2003 Nov 1;21(21):4042-57,Bisphosphonates常用于骨轉(zhuǎn)移治療的雙膦酸鹽藥物用量與用法如下：氯屈膦酸1600 mg/日，口服；

16、 或氯膦酸鹽注射液 300mg/日，靜脈注射，＞2小時(shí)，連續(xù)5天，之后改為口服制劑；帕米膦酸90 mg，靜脈注射 >2小時(shí)，每3–4周重復(fù)；唑來(lái)膦酸4 mg ，靜脈注射 > 15分鐘，每3–4周重復(fù)； 伊班膦酸 6mg ，靜脈注射，每3–4周重復(fù)。,How is cancer induced bone pain managed?,Bisphosphonates 注意事項(xiàng)：在使用雙膦酸鹽前應(yīng)檢測(cè)患者的血清電解質(zhì)水

17、平可以與放療、化療、內(nèi)分泌治療、止痛藥聯(lián)用根據(jù)患者的情況確?；颊弑３肿銐虻乃癄顟B(tài)長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽應(yīng)注意每天補(bǔ)充500 mg鈣和適量的維生素D 對(duì)于腎功能不全(肌酐清除率>30 ml/min)的患者，應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行減量調(diào)整或延長(zhǎng)輸注時(shí)間,How is cancer induced bone pain managed?,Bisphosphonates 注意事項(xiàng)：,How is cancer induced bo

18、ne pain managed?,少數(shù)患者在長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此使用前應(yīng)注意進(jìn)行口腔檢查、對(duì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療，使用期間注意口腔衛(wèi)生，盡量避免包括拔牙在內(nèi)的口腔手術(shù)，如治療期間無(wú)誘因或口腔操作后出現(xiàn)頜面部骨暴露、不能愈合，應(yīng)盡早聯(lián)系專(zhuān)科處理,Weitzman R, Sauter N, Eriksen EF,et al. Crit Rev Oncol Hematol. 2007 May;62(2):148-52.

19、,Denosumab 地諾單抗（狄諾塞麥,商品名:Xgeva）是一種特異性靶向核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）的完全人源化單克隆抗體（IgG2單抗），阻止RANKL和其受體物質(zhì)結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。FDA于2010年6月批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松，2010年11月批準(zhǔn)實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的治療。RANKL存在于所有骨骼的各個(gè)部位，能在破骨細(xì)胞成熟和開(kāi)始骨吸收之前對(duì)其產(chǎn)生作用，不同于雙膦酸鹽

20、只靶向作用于完全成熟的破骨細(xì)胞。,How is cancer induced bone pain managed?,Denosumab 地諾單抗（狄諾塞麥,商品名:Xgeva）用法用量：地諾單抗 120mg皮下注射 1/4周，于上臂、上大腿、腹部。不良反應(yīng)：地諾單抗最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為低鈣血癥和顎骨壞死。鈣和維生素D可以治療或預(yù)防低鈣血癥。,How is cancer induced bone pain managed?,S