白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)

1、1,白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù),中山醫(yī)科大學(xué)中山眼科中心劉 奕 志,2,PHACO技術(shù)的發(fā)展過程,前房PHACO（1967-1977年)后房PHACO（1977-1987年）囊袋內(nèi)PHACO (1987年- ),3,近年來PHACO的進(jìn)展,表面麻醉和前房內(nèi)麻醉透明角膜切口晶體核的分塊技術(shù)折疊式人工晶體的植入,（顯著縮短手術(shù)時間、減少角膜水腫和術(shù)后散光）,4,表面麻醉和前房內(nèi)麻醉,5,PHACO麻醉方法的演變,球后麻醉球周

2、麻醉表面麻醉和前房內(nèi)麻醉,6,眼部手術(shù)中麻醉的作用,阻斷睫狀神經(jīng)，減輕痛覺阻斷神經(jīng), 制動眼球適當(dāng)減低眼內(nèi)壓,7,PHACO手術(shù)中使用表面麻醉的原因,球后麻醉和球周麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥PHACO手術(shù)對麻醉的要求降低,8,表面麻醉的方法,藥物選擇患者的選擇相對禁忌使用的方法,9,前房內(nèi)麻醉的優(yōu)點和適應(yīng)證,減少虹膜刺激引起的不適術(shù)中需要延長手術(shù)時間,10,前房內(nèi)麻醉的方法,新鮮制作1%的lidocaine、tetracain

3、e，或不含methyparaben的lidocaine，0.25～0.5ml,作穿刺切口后或CCC后注入, 盡快用粘彈劑替換和清除無急性和遠(yuǎn)期的角膜毒性改變,11,顳側(cè)透明角膜隧道切口,12,PHACO的切口演變,角膜緣切口鞏膜隧道切口顳側(cè)切口透明角膜隧道切口,13,鞏膜隧道切口的缺點,延長手術(shù)時間，增加手術(shù)源性散光.長的鞏膜隧道, 操作困難,14,顳側(cè)切口的優(yōu)點,不需牽引縫線虹膜平面保持水平, 增強紅光反射沒有眉弓阻擋

4、中和術(shù)前逆規(guī)性散光,15,透明角膜隧道切口的方法,切口制作方法切口滲漏時的縫線關(guān)閉方法,16,PHACO手術(shù)的連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC）,17,CCC的優(yōu)點,避免囊膜邊緣裂開限制核碎塊脫入前房,18,CCC的操作方法,破囊針法撕囊鑷法透熱截囊法,19,CCC大小的考慮因素,限制碎塊進(jìn)入前房減少后發(fā)障發(fā)生（稍小于IOL光學(xué)部）方便操作（越小操作越困難）可以替代后囊作IOL支撐（嚴(yán)重的后囊穿破）,20,穿破,前囊暴露差：小瞳孔

5、懸韌帶脆弱：假性剝脫綜合癥，陳舊性葡萄膜炎，視網(wǎng)膜色素變性，過熟性白內(nèi)障囊膜韌性大：先天性白內(nèi)障,21,CCC 的缺點,囊袋內(nèi)粘彈劑積存囊袋皺縮綜合癥（capsular shrinkage syndrome),22,水分離技術(shù),,23,水分離的作用,有利旋核，減少懸韌帶壓力形成的核皮質(zhì)保護(hù)后囊一定的后囊拋光作用，減少后發(fā)障,24,水分離的操作,水分離：囊膜與皮質(zhì)，皮質(zhì)與核皮質(zhì)水分層：核皮質(zhì)與核,25,PHACO中的晶體核分

6、塊技術(shù)的演變和進(jìn)展,,26,超聲乳化儀的基本性能,同軸振動——切割作用真空負(fù)壓——吸出碎片、抓核作用輔助劈開——核分裂和核劈裂作用,27,PHACO核分塊技術(shù)的目的,縮短PHACO時間減少PHACO能量提供囊袋內(nèi)操作空間,28,影響晶體核分塊技術(shù)的因素,核的硬度瞳孔的大小CCC的完整性操作熟練程度,29,碎核的基本技術(shù),刻蝕 （雕刻）核旋轉(zhuǎn)核分裂核翻轉(zhuǎn)核劈裂,30,PHACO碎核技術(shù)的演變,晶體核刻槽分塊清除技術(shù)(

7、分而治之，divide and conquer)彈坑式分塊清除法（crater divide and conquer, CDC）多方向分塊清除法（multidirectional divide and conquer, MDC,31,晶體劈開技術(shù),單純劈核法（phaco-chop，Nagahara，1993年）攔截劈核法（stop-and-chop,1994）Quik劈核法翻轉(zhuǎn)劈核法,明顯減少刻槽的時間和能量,32,單純(連續(xù)

8、)劈核法,1,2,3,4,5,6,33,Stop and chop,1,2,3,4,4,5,34,Quik劈核法,1,2,3,4,5,35,超聲乳化的三種能量設(shè)置模式,36,連續(xù)模式,最大能量設(shè)置為70%,負(fù)壓100mmHg,流量20cc/min.實際使用能量由腳踏板控制，在3擋起點最低，隨腳踏加深，超聲能量呈線性上升，在3擋最低處能量達(dá)70%。,37,脈沖模式,最大能量為60%,負(fù)壓100mmHg,流量20cc/min特征：同連

9、續(xù)組，但能量線性上升時自動間斷呈脈沖式，脈沖頻率為10次/pps,38,爆破模式,最大能量60%, 負(fù)壓250-300 mmHg , 流量28cc/min腳踏一旦進(jìn)入3擋即給出最大能量,在3擋起點處每隔2.5秒給一次爆破，寬度為100毫秒/次，隨3擋強度增加,給出爆破的間隔時間逐漸縮小，至3擋最底處時為連續(xù)最大能量,39,碎核方法的趨勢,從刻蝕分核轉(zhuǎn)為劈核從低真空轉(zhuǎn)為高真空高流量從單一能量模式轉(zhuǎn)為多種模式選擇,40,,,41,,,

10、42,,,43,折疊式人工晶體植入,44,人工晶體的特性,生物相容性：化學(xué)穩(wěn)定性，無炎癥反應(yīng)和致癌反應(yīng)，不易在眼內(nèi)降解光學(xué)特性：透明性、屈光特性、過濾紫外線機械特性：抗拉能力、彈性、“記憶能力”,45,折疊人工晶體的材料 (光學(xué)部),丙烯酸：硬晶體（聚甲酰甲基丙烯酸酯, PMMA），折疊晶體（聚苯酰乙烷基丙烯酸），Ioptex, Acrysof硅膠：polyorganosiloxane的彈性體水凝膠：HEMA其它有溫度機械性

11、能的折疊晶體：HEMA和PMMA結(jié)合交聯(lián)，含水量20%， 25℃以下變硬，以上變軟。,46,折疊人工晶體的材料 (襻),尼龍聚丙烯PMMAPolyimide,47,折疊人工晶體的優(yōu)點,小切口植入：減少手術(shù)源性散光，增加傷口穩(wěn)定性減少對角膜內(nèi)皮（親水性）、虹膜損害（質(zhì)地軟）減少對懸韌帶的損害（質(zhì)地輕），有利YAG激光,48,折疊人工晶體的缺點,臨床使用時間短植入過程容易損壞，植入時的折痕可能引起視物改變少部分可能出現(xiàn)晶體變色