社區(qū)血壓綜合管理論壇

1、社區(qū)醫(yī)院血壓綜合管理探尋,高血壓的危害,我國城市居民主要疾病死亡率變化,中國心血管病報告2013,（年份）,心血管病,腫瘤,呼吸疾病,損傷/中毒,消化疾病,心血管病造成的死亡,2013中國心血管病報告,心血管疾病保護(hù)的治療方案,證據(jù)等級：大血管 A.I，微血管：A.II,證據(jù)等級： 大血管：A.I 微血管：A.I,證據(jù)等級： 大血管：A.I 微血管：A.I,高血壓是總死亡的第一危險因素,高血壓位處心腦血管疾病鏈的上游,管理好我國

2、人群中的2億多高血壓個體,確實(shí)一項(xiàng)造福人民的偉業(yè).----劉力生,,,歐美三大戰(zhàn)役碩果累累,N Engl J Med 2007 ,356,2088-98,我國的心腦血管時間拐點(diǎn)在哪？,波 蘭,NHLBI Chartbook 2007MW Massing et al.Prevention and Control 2005;1:165-174,美 國,2011年美國“百萬心臟”計(jì)劃中的ABCS策略,強(qiáng)調(diào)管理好血壓,A是指應(yīng)用阿司匹林B是

3、指血壓達(dá)標(biāo)C是指血脂管理S是指戒煙,http://millionhearts.hhs.gov/,,我國高血壓現(xiàn)狀—患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）,中國心血管病報告2013,高血壓病因,血管損傷,可變因素,不可變因素,過度攝鹽,精神緊張,酗酒,吸煙,肥胖,糖尿病,遺傳基因,血脂異常,年齡,性別,高血壓,高血壓多種致病因素問題嚴(yán)重,中國心血管病報告2013,ASCC研究,戚文航，潘長玉，林善琰.. 中華心血管病

4、雜志：2007 35（3）：457-460,26655例原發(fā)性高血壓患者登記調(diào)查 我國74.4%高血壓患者為心血管高危/極高危人群,患者比例%,3.2,22.2,21.1,53.3,%,,,,,CONSIDER 2009年中國門診高血壓患者調(diào)查研究：危險因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動,Consider study, 19th Great Wall International Congress of

5、Cardiology,CONSIDER研究,4985例門診高血壓患者調(diào)查 98%的門診高血壓人群有一個或多個危險因素,選擇合理的干預(yù)時機(jī)與方案,98%的高血壓患者合并1個或1個以上危險因素。,危險因素的關(guān)注程度需要提高。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)該如何合理干預(yù)？,高血壓治療的基本原則,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法

6、，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。,首先對所有的高血壓患者及危險人群提供非藥物治療建議,,,,,,,,,,,,,適度飲酒,限制鈉鹽攝入,戒煙,減重,運(yùn)動,飲食療法,調(diào)整生活方式,合理膳食,戒煙限酒,心理平衡,適量運(yùn)動,血壓綜合管理,患者的“十萬個為什么”,沒有癥狀為啥要吃藥,每天吃多少鹽才行,體重控制到多少,血壓要控制多少,。。。。。,出醫(yī)

7、院大門沒兩天就全忘記了,生活干預(yù)具體施行的問題,1. 患者對于醫(yī)生的叮囑是否置若罔聞？2. 醫(yī)生的指導(dǎo)方式是否科學(xué)？,患者能否按照要求進(jìn)行長期有效的生活干預(yù),生活干預(yù)之患教工具,,,1■■■■■■■2■■■■■■■3■■■■■■■4■■■■■■■5■■■■■■■6■■■■■■■7■■■■■■■,患教提示擺件,我國居民鈉鹽攝入量普遍較多，減少以食鹽為主的高鈉食物是預(yù)防和治療高血壓的重要措施之一。WHO推薦食鹽攝入量為每人每

8、天<5g。 （普通啤酒蓋去掉膠墊后 一瓶蓋約為6g）,限制鈉鹽,計(jì)算每日食鹽的攝入量,一袋鹽（350g）,食用天數(shù),每人每天用鹽量,家中就餐人數(shù),×,舉例：按每人每天小于5g食鹽計(jì)算兩個成年人進(jìn)餐：一袋食鹽可用35天三個成年人進(jìn)餐：一袋食鹽可用23天四個成年人進(jìn)餐：一袋食鹽可用18天五個成年人進(jìn)餐：一袋食鹽可用14天,列舉幾種食物含鹽量,高血壓患者不超過3g/日,限制鈉鹽,健康廚房,,,,,,治療

9、高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險，因此要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，應(yīng)干預(yù)患者所有的可逆性心血管病的危險因素、靶器官損害和合并存在的臨床疾病。,堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針，提出符合我國人群特點(diǎn)的防治策略，從控制危險因素、早診早治和患者規(guī)范化管理入手，加強(qiáng)對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。,早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)！早診斷，早治療！,2010中國高血壓防治指南,2010中國高血

10、壓防治指南,2013年：歐美高血壓指南相繼發(fā)布,透過指南的更新，可以看出高血壓綜合管理是趨勢及精髓！,歐美日三國最新高血壓指南再次強(qiáng)調(diào)強(qiáng)效降壓、持久降壓及心腦血管保護(hù)的“立體化” 管理理念,胡大一. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2013,15(9):1373-4.European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?

11、articleid=1791497The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2014).Hypertens Res 2014;37: 253–392.,Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch

12、.12237.,2013 ASH/ISH高血壓指南同時重視根據(jù)靶器官損害和合并疾病進(jìn)行治療決策,患者評估指南明確指出：血壓只是需要關(guān)注的心血管危險因素之一在治療前，需要整體評估患者，包括既往病史，體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查對于合并卒中、冠心病等不同病史的患者，指南推薦起始降壓藥物及方案不同,輔助檢查指南建議：理想狀況，患者都應(yīng)測尿蛋白肌酐比指南指出：ESG發(fā)現(xiàn)心梗和左室肥厚征象，都需要更嚴(yán)格地控制血壓,治療目標(biāo)管理血壓并處理其

13、他確定的心血管危險因素，包括血脂異常、糖耐量受損或糖尿病、肥胖和吸煙等,,,高血壓的治療不僅需要降壓達(dá)標(biāo)，干預(yù)心血管風(fēng)險的其它重要的組成部分,2013版《ESC/ESH高血壓指南》,高血壓治療的主要目的是最大程度降低遠(yuǎn)期心血管疾病總風(fēng)險，這不僅需要降壓治療，也需要干預(yù)所有可逆的危險因素,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,European Heart Journaldo

14、i:10.1093/eurheartj/eht151,2013 ESH/ESC高血壓管理指南,低至中危的1級高血壓患者，復(fù)診血壓仍處于1級高血壓范圍，或ABPM可確診為高血壓，且生活方式干預(yù)一段時間后血壓仍高的患者啟動藥物降壓靶器官損害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管風(fēng)險，即使患者是1級高血壓，也應(yīng)服用降壓藥物推薦2，3級高血壓患者開始生活方式干預(yù)同時服用降壓藥物,2013 ESH/ESC高血壓指南沿用07版指南的分級標(biāo)準(zhǔn)但基

15、于血壓水平的治療決策不同,,國際高血壓指南一致認(rèn)為:高血壓是心血管綜合征，需要進(jìn)行綜合干預(yù),,高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù),如何進(jìn)行有效的血壓綜合管理,,,血壓綜合管理,,最大程度的降低個體心血管病發(fā)病和死亡危險是任何預(yù)防和治療措施的終級目標(biāo)，因此心血管病總體危險的評估自然成為治療和預(yù)防措施有效性評價的首要依據(jù)和應(yīng)用指導(dǎo)建立詳細(xì)的心腦血管慢性

16、疾病患者資料庫,進(jìn)行總體心血管危險評估,心血管危險分層,,靶器官損害,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,2010高血壓患者心血管危險分層,中國高血壓防治指南2010修訂版,將合并糖尿病患者劃為很高危人群,,40,,,,,,,,,,,,,,,*血漿膽固醇 (m

17、g/dl),4年每100人發(fā)病率,SBPDBP,平均發(fā)病率,300*,260*,240*,200*,血壓（mmHg）,Am J Med 1986; 80(Suppl 2A):23,血脂水平Framingham心臟研究,高血壓合并血脂異常且有兩個或以上危險因素等同于冠心病等危癥,危險因素：（男性≥45歲，女性≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖、早發(fā)缺血性心血管病家族史,,,中華心血管病雜志,2007,35（5）:390

18、-409,立即啟動藥物治療,生活干預(yù)3個月，監(jiān)測,生活干預(yù)1個月，監(jiān)測,高危/極高危 中危 低危,2010中國高血壓防治指南,明確啟動降壓治療的時機(jī),藥物干預(yù)原則,針對高血壓發(fā)病原因的復(fù)雜性，單一作用于血管壁并不能全面干預(yù)高血壓的整個病理過程，需要與多種其他類藥物聯(lián)合使用。多個國內(nèi)外指南建議使用他汀類，貝特類，阿司匹林等藥物,在我們實(shí)際臨床工作中，經(jīng)常有這樣的情況，患者他汀不耐受，治療過程中肝酶，肌酶出現(xiàn)異常

19、等，或是血壓不平穩(wěn)，血壓未達(dá)標(biāo)。,有沒有有一種藥物可以兼顧血管因素、血液因素而干預(yù)高血壓的病理改變過程呢？,在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，針對高血壓病肝陽上亢，濁脂阻絡(luò)，血脈不通的病因病機(jī)，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家臨床治療經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“血脈同治”的治療理念，既符合中醫(yī)理論，又具有現(xiàn)代藥理基礎(chǔ)，體現(xiàn)了衷中參西、中西合璧的創(chuàng)新思路。,在祖國醫(yī)學(xué)中尋找到答案,“血脈同治”理論的構(gòu)建,,,,,,,,,高血壓病,高脂血癥,血液中過量、有害的脂質(zhì)蓄積，血液粘稠,血

20、脈不通,,濁脂阻絡(luò),血管內(nèi)皮損傷、彈性降低靶器官損害,本,肝陽上亢,頭痛、眩暈、急躁易怒、心悸、失眠,,,血,脈,,癥,本,,標(biāo),,血脈同治,病機(jī)關(guān)鍵,化濁降脂，使血液得到凈化，改善血液粘稠,活血祛瘀，使血管恢復(fù)彈性，改善血管老化,平肝潛陽，鎮(zhèn)心安神，以改善臨床癥狀,治療原則,標(biāo)本兼顧,,,（鮮松葉、葛根）,（珍珠層粉）,“血脈同治”理論的構(gòu)建,【藥物組成】鮮松葉、葛根、珍珠層粉,松齡血脈康膠囊成分分析,在“血

21、脈同治”理念的指導(dǎo)下，松齡可有效進(jìn)行血壓綜合管理。,鮮松葉,味苦，性溫。歸心、肝、脾經(jīng)?！睹t(yī)別錄》稱其：“安五臟”?！侗静輩R言》謂其： “治頭風(fēng)頭痛”。《全國中草藥匯編》言其：“治高血壓病”。《中華本草》載其：“活血安神”、主治“神經(jīng)衰弱”、“高血壓病”。鮮松葉苦溫燥散，平肝潛陽，活血化瘀，化濁降脂，鎮(zhèn)心安神。為治療肝陽上亢，濁脂阻絡(luò)，血脈不通引起的原發(fā)性高血壓病、高脂血癥的有效藥物，為方中君藥。,松齡血脈康膠囊—君藥,現(xiàn)代

22、藥理研究：松葉所含原花青素、莽草酸具有降血壓、降血脂、抗氧化、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜作用。,為松科植物馬尾松的新鮮針葉。,葛根,味甘、辛，性涼。歸脾、胃、肺經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其：“主消渴”?！睹t(yī)別錄》謂其：“療傷寒中風(fēng)頭痛”?！度杖A子本草》言其：“破血”?！侗静菥V目》載其：“散郁火”。 故葛根甘平，性涼，主入陽明經(jīng)，能升舉清陽，化濁調(diào)脂，活血通脈，解肌止痛，配伍鮮松葉同用，可增強(qiáng)其平肝潛陽，疏通血脈，緩解頭痛、眩暈癥狀，為

23、方中臣藥。,松齡血脈康膠囊—臣藥,現(xiàn)代藥理研究：葛根所含葛根素能直接擴(kuò)張血管，使外周阻力下降而有明顯降壓作用，能較好緩解高血壓病人的“項(xiàng)緊”癥狀。且具有改善微循環(huán)、抗心律失常、抗血小板板聚集、降血糖、降血脂、抗缺氧、抗氧化等方面作用。,為豆科植物野葛的干燥根。,珍珠層粉,味甘咸，性寒。入心、肝經(jīng)。《紹興本草》言其：“定心，利經(jīng)絡(luò)”。《日華子本草》載其：“除煩，解熱毒”，“安心”?！侗静菥V目》謂其：“安魂魄”?！讹嬈聟ⅰ贩Q其：“

24、平肝潛陽，安神魂，定驚癇”?！侗静輩R言》載其：“鎮(zhèn)心定志”。 珍珠層粉咸寒，入肝、心二經(jīng)，有平肝潛陽，息風(fēng)止痙，鎮(zhèn)心安神之效，輔助鮮松葉平肝鎮(zhèn)驚之功，且引藥入心肝二經(jīng)，為佐使藥。,松齡血脈康膠囊—佐使藥,鮮松葉、葛根、珍珠層粉三藥合用，共奏平肝潛陽，降壓調(diào)脂，鎮(zhèn)心安神之效。,現(xiàn)代藥理研究：珍珠層粉富含碳酸鈣，具有鎮(zhèn)靜安神、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能紊亂作用。,為珍珠母去掉中、外層，保留珍珠層研制而成的細(xì)粉。,試驗(yàn)總體設(shè)計(jì),吳圣賢，等。松齡血脈

25、康膠囊實(shí)用性醫(yī)院登記研究。醫(yī)師報，298期，18版,松齡血脈康治療原發(fā)性高血壓實(shí)用性醫(yī)院登記,1999年興起于美國的真實(shí)世界研究是一個非隨機(jī)、開放性、不使用安慰劑的非盲試驗(yàn)，是在較大樣本量的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者實(shí)際病情和意愿非隨機(jī)選擇治療措施，開展長期評價，是國際公認(rèn)的有循證依據(jù)的臨床有效性的評價方法。與現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境更接近，結(jié)果也相對真實(shí)可靠。這也是目前我國上市后中藥開展臨床再評價研究的一種新方法。松齡血脈康膠囊于2011年在國內(nèi)率先采用

26、真實(shí)世界研究方法進(jìn)行了上市后臨床再評價，并獲得階段性研究結(jié)果。,松齡血脈康膠囊采用真實(shí)世界研究進(jìn)行上市后臨床再評價,,,由北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院牽頭，覆蓋全國22家醫(yī)院、觀察病例數(shù)達(dá)5000例，這是國內(nèi)首個針對中成藥在高血壓治療領(lǐng)域所做的實(shí)用性醫(yī)院登記臨床研究。主要目的就是對松齡血脈康膠囊對于原發(fā)性高血壓的臨床實(shí)際療效進(jìn)行評估。迄今為止，已經(jīng)完成了1854例的的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。,松齡血脈康治療原發(fā)性高血壓實(shí)用性醫(yī)院登記結(jié)果,實(shí)用性醫(yī)

27、院登記臨床研究的結(jié)果表明：,松齡血脈康治療原發(fā)性高血壓實(shí)用性醫(yī)院登記結(jié)果,社區(qū)血壓綜合管理之高血壓隨訪,社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓防治的主戰(zhàn)場,真正的全科醫(yī)生,必須能讓患者相信,花較少錢就能實(shí)現(xiàn)對自身健康和疾病的妥善管理，特別是對可防可治的慢病管理。>>,1、強(qiáng)調(diào)在慢性病管理中，家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的任務(wù)各有側(cè)重，職責(zé)不同；2、不以將家庭醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓?？漆t(yī)生為目的；3、對社區(qū)居民，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，防止疾病危險因素的發(fā)生。對

28、已有危險因素的居民，通過進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，督促其改變不良的生活行為；4、對社區(qū)患者，強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合,提高疾病管理效力，降低管理成本；5、強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、有效性和可行性并重。,社區(qū)高血壓患者健康管理,,更多慢病患者,,在社區(qū)得到綜合管理,在社區(qū)得到發(fā)現(xiàn)和診斷,提高高血壓診斷和治療率的社區(qū)模式,,,,,定期在綜合性醫(yī)院對并發(fā)癥情況進(jìn)行評價 提高效率，節(jié)約開支,初診流程圖篩查管理高危人群篩查轉(zhuǎn)診可疑患者

29、 隨訪流程圖隨訪穩(wěn)定期患者，提高依從性發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診重癥患者,“一本規(guī)范 ，兩張流程圖”,用于直觀指導(dǎo)社區(qū)團(tuán)隊(duì)工作,高血壓,慢病管理技術(shù)規(guī)范,高血壓患者的健康管理服務(wù)規(guī)范,,,國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的執(zhí)行,社區(qū)高血壓患者管理初診流程圖,社區(qū)高血壓患者管理隨訪流程圖,慢性病電子檔案,高血壓檔案,連續(xù)隨訪,,原則確?；颊叩陌踩陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),雙向轉(zhuǎn)診,,轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)

30、患者病情較重，社區(qū)醫(yī)院無法保證病人安全，需要立即轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)急診）需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議（轉(zhuǎn)門診）隨訪（主動性）社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪詢問其在上級醫(yī)院的就診情況將上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓糖尿病患者健康管理。,雙向轉(zhuǎn)診,服 務(wù) 方 式,每3個月時至少面對面隨訪一次！,下社區(qū),電話,目前全科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建模式,,,,醫(yī)生,護(hù)士,慢性病患者管理工作內(nèi)容 慢性病管理團(tuán)隊(duì),慢病管理的工作模式,負(fù)責(zé)新建檔案

31、門診隨訪社區(qū)隨訪健康教育年檢表錄入,,完善新建檔案每月對未門診隨訪者電話隨訪及錄入社區(qū)隨訪健康教育通知患者年檢,慢病管理隨訪,是否門診隨訪,流程圖,高血壓隨訪,,,,,,門診隨訪,未門診隨訪,,,社區(qū)隨訪,,,,,開始/結(jié)束,判斷：選擇決定流向途徑,處理,電話隨訪,入戶隨訪,,,,,,,,Yes,No,,結(jié) 束,隨訪信息 記 錄,,檔案/存貯：電腦檔案或存貯資料,信息記錄,就診信息查 詢,,,失 訪,

32、,隨訪管理,門診隨訪,電話隨訪,社區(qū)隨訪,高血壓患者的隨訪管理方式,高血壓健康教育,慢病管理的內(nèi)容,,高血壓沙龍、自主管理小組,,內(nèi)部定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)上級醫(yī)院進(jìn)修上級單位組織的各類培訓(xùn)帶教學(xué)生﹑培訓(xùn)學(xué)員病案討論專家門診帶教（義診）,團(tuán)隊(duì)能力建設(shè),,內(nèi)部定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),插入專家義診﹑培訓(xùn)班﹑內(nèi)部學(xué)習(xí)﹑學(xué)生講課照片,,,,,,,,,,,健康檔案的保管人,健康保健的守護(hù)人,轉(zhuǎn)診服務(wù)的引導(dǎo)者,慢性病防治的提供者,醫(yī)療費(fèi)用控

33、制的守門人,,,,,,,,全科醫(yī)生,,全科醫(yī)生,,,,,提高血壓管理水平迎接我國心血管事件“拐點(diǎn)”早日出現(xiàn),,,,,,,,,,,,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2020,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腦血管病,冠心病,標(biāo)化死亡率 1/10萬,150,,,,,年,松齡血脈康膠囊,推薦用法用量,Tips: 如果患者在服用松齡血脈康之前