科室質(zhì)量管理小組接受質(zhì)量管理相關(guān)技能

1、山東省立醫(yī)院南院濟(jì)南市中區(qū)人民醫(yī)院,醫(yī)療質(zhì)量管理,醫(yī)療核心制度,首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度,查對(duì)制度病歷書基本規(guī)范與管理制度交接班制度臨床用血審核制度病人知情同意書管理制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度臨床藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度,首診負(fù)責(zé)制度,門、急診首診負(fù)責(zé)制體現(xiàn)：門診病歷 、病人投訴 住院病房首診負(fù)責(zé)制

2、體現(xiàn)：病歷書寫,首診負(fù)責(zé)制度,非本專業(yè)患者收治入科后怎么辦？收治 請(qǐng)會(huì)診 會(huì)診意見 請(qǐng)示上級(jí)主管醫(yī)師意見 按照上級(jí)主管醫(yī)師意見進(jìn)行處理責(zé)任、醫(yī)德的體現(xiàn),三級(jí)醫(yī)師查房制度,,住院醫(yī)師查房 每日2次主治醫(yī)師查房 每日1次主（副）任醫(yī)師查房 每周1-2次,三級(jí)醫(yī)師查房制度,記錄問題病歷中上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫中需要體現(xiàn)什么,,,討論制度,術(shù)前討論制

3、度,疑難病例討論制度,死亡病歷討論制度,,,,,,討論時(shí)限討論發(fā)起條件 疑難病例討論 術(shù)前討論 死亡病歷討論 關(guān)于討論記錄問題 如何在病案上書寫討論記錄,討論制度,死亡討論記錄中需要注意的地方時(shí)間上的一致性 醫(yī)囑時(shí)間、討論本上記錄時(shí)間 、 病歷記錄時(shí)間、體溫單記錄時(shí)間、護(hù)理記錄時(shí)間、死亡通知時(shí)間 死亡時(shí)心電圖記

4、錄時(shí)間,危重病人搶救制度,搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險(xiǎn)者即屬搶救范圍。搶救中口頭醫(yī)囑問題注意只有搶救中可以出現(xiàn)口頭醫(yī)囑,危重病人搶救制度,搶救分級(jí) 一般搶救 科級(jí)搶救 院級(jí)搶救,危重病人搶救制度,搶救要求搶救記錄 搶救記錄中需要注意什么病危通知書 病危通知書填寫時(shí)間要具體到分鐘科級(jí)搶救以上需要上報(bào)醫(yī)務(wù)科,查對(duì)制度,查對(duì)制度在醫(yī)療文書中的體現(xiàn)醫(yī)師查對(duì)項(xiàng)目查對(duì)的意義

5、,查對(duì)制度,醫(yī)囑查對(duì)制度基本信息查對(duì)制度的體現(xiàn)醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑中查對(duì)制度的體現(xiàn),查對(duì)制度,手術(shù)查對(duì)制度入室查對(duì)基本信息 重要的查對(duì)：患者基本信息 麻醉方法 手術(shù)部位 “左”、“右”術(shù)終查對(duì)手術(shù)器械母親、嬰兒入室查對(duì),查對(duì)制度,輸血查對(duì)制度申請(qǐng)單開具中必須查對(duì)的項(xiàng)目 血型 輸血前九項(xiàng) 等等雙查雙

6、簽問題,山東省立醫(yī)院南院濟(jì)南市中區(qū)人民醫(yī)院,臨床用血審核制度,審核權(quán)限一般用血科主任審批急診用血可以由主治以上職稱人員審核緊急用血1500ml以上需要上報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,會(huì)診制度,,急會(huì)診程序 電話會(huì)診登記本 記錄書寫時(shí)間具體到分鐘 急會(huì)診接電話后到達(dá)會(huì)診科室時(shí)間10分鐘平會(huì)診程序 會(huì)診登記本及記錄書寫時(shí)間具體到小時(shí)必須經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可才可邀請(qǐng)會(huì)診 平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成,會(huì)診制度,請(qǐng)會(huì)

7、診記錄書寫注意事項(xiàng)時(shí)間 請(qǐng)會(huì)診原因 會(huì)診要求 需要解決問題會(huì)診記錄書寫注意事項(xiàng)時(shí)間 會(huì)診原因 檢查結(jié)果 治療建議,手術(shù)分級(jí)制度,手術(shù)分級(jí) 各級(jí)醫(yī)師可以完成的手術(shù) 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī)師,哪些手術(shù)需要審批？ 年齡 手術(shù)級(jí)別 特殊人群 器

8、官切除 致殘手術(shù) 新技術(shù)項(xiàng)目,手術(shù)審批程序,科室討論后填寫《手術(shù)審批表》表格科主任簽字同意大外科主任簽字同意醫(yī)務(wù)科審核同意分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)同意,病歷書寫規(guī)范與管理制度,,病歷書寫規(guī)范病歷中必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的項(xiàng)目病歷歸檔時(shí)間病歷中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤強(qiáng)調(diào)責(zé)任心的問題,交接班制度,,交接班記錄交接班實(shí)行方法,什么條件下需要交接班什么條件下需要書寫交接班記錄交接班記錄書寫注意事

9、項(xiàng),分級(jí)護(hù)理制度,特級(jí)護(hù)理 隨時(shí)搶救的患者一級(jí)護(hù)理 重癥患者 大手術(shù)后二級(jí)護(hù)理 病情較重三級(jí)護(hù)理 康復(fù)期,知情同意書,1、在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類手術(shù)(操作)前，或患者體質(zhì)特殊、病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。應(yīng)向患者、家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn)，必須簽署特殊檢查、治療、各類手術(shù)知情同意書。 2、在患者診治過程中需向患者、家屬具體明確的交待病情、診治情況、自費(fèi)藥物使用、貴重藥品使用等對(duì)患

10、者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對(duì)治療的意愿。,3、自動(dòng)出院者、放棄治療者必須有患者、家屬簽字。若病員偷跑出院在三日后無法取得聯(lián)系者算自動(dòng)出院，需在病程記錄中說明情況。4、各項(xiàng)知情同意書必須要有患者、家屬簽名及捺印。相關(guān)醫(yī)生簽名。,告知的標(biāo)準(zhǔn),全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知,四項(xiàng)：,對(duì)知情同意的認(rèn)識(shí),并發(fā)癥的特點(diǎn)：可預(yù)見性、不確定性、 相

11、對(duì)可避免性并發(fā)癥的免責(zé)條件：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)； 風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù),知情同意是一紙同意書嗎？,有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？,常見的知情同意書,入院須知 護(hù)理告知 常規(guī)醫(yī)療同意書 醫(yī)患溝通 住院協(xié)議書 授權(quán)委托書有創(chuàng)檢查（治療）同意書 手術(shù)同意書 麻醉同意書 醫(yī)保告知書 特殊用藥告知書 拒絕醫(yī)療同意書