第二季度危重病人討論

1、,鄂鋼醫(yī)院護(hù)理部第二季度危重病人討論,2018-06-19,鄂鋼醫(yī)院ICU,危重病人討論,王思琦2018-06-19,現(xiàn)病史：患者謝某某，女，83歲。因“突發(fā)意識(shí)障礙半小時(shí)”于2018-06-08 10:30由“120”急診送入我科。家屬訴半小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)障礙、明顯喘息、唇周紫紺，并伴有左側(cè)肢體功能障礙，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)大小便失禁。急診行頭胸部CT示：腦梗塞、肺部感染。 既往史：兩三年前體檢有血糖增高，后未系統(tǒng)

2、檢查、肺部檢查疑有問(wèn)題，具體家屬不詳；十余年前左腳踝曾因骨折行“鋼板固定”，具體不詳。否認(rèn)藥物過(guò)敏，否認(rèn)“高血壓”“心臟病”病史，否認(rèn)“乙肝”“結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)其他手術(shù)外傷史。,病史資料,,病史資料,護(hù)理問(wèn)題,護(hù)理要點(diǎn),危重病人的病情評(píng)估氣管插管的護(hù)理中心靜脈置管的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理,,,,,,呼吸機(jī)的使用,,壓瘡的護(hù)理,危重病人的病情評(píng)估,快速評(píng)估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度S

3、pO2神志、瞳孔血糖HCG,,,系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）,氣管插管的護(hù)理,2018年6月8號(hào) 患者呈昏迷狀，呼吸困難。心電監(jiān)護(hù)顯示：P 86次/分 R 17次/分 SpO2 90% BP 110/50mmhg。復(fù)查血?dú)猓貉趸挤謮?77.0mmhg 血

4、二氧化碳分壓＞130mmhg 動(dòng)脈血氧分壓79.0mmhg。立即予以氣管插管術(shù)。1、氣管插管的固定 質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶交叉固定，防止移位或脫出，寸帶固定不宜過(guò)緊，以防官腔變形，定時(shí)測(cè)量氣管插管與在門(mén)齒前的刻度，并記錄。同時(shí)用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時(shí)自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護(hù)理。妥善固定氣管插管，保持頭頸肩基本在一條直線，避免頭頸過(guò)伸

5、過(guò)屈，減輕插管對(duì)咽后壁、氣管黏膜的壓迫。,2、保持氣管導(dǎo)管通暢—吸痰 及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)－口腔－鼻腔，不能用一根吸痰管吸引氣管、口鼻腔。每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15秒。 吸痰管與吸氧管不宜超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的二分之一，以免堵塞氣道。 吸痰時(shí)，首先吸入純氧或高濃度氧2～3 min后，打開(kāi)吸引器連接吸痰管，試吸后迅速將吸痰管送入插管內(nèi)，吸痰管應(yīng)

6、超出氣管導(dǎo)管內(nèi)口，邊旋轉(zhuǎn)邊吸，痰液多的地方適當(dāng)停留。吸痰前充分潤(rùn)滑吸痰管，以防管壁太澀提插吸痰管時(shí)引起氣管插管的松動(dòng)而致滑脫。吸痰間歇時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者分泌物的多少及黏稠度而定，以1~2 h為宜。,氣管插管的護(hù)理,3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn) 氣管插管后，患者原有濕化功能喪失，加上通氣又會(huì)使氣道水份散失，導(dǎo)致氣道干燥，痰液干結(jié)，形成痰阻氣道而造成患者窒息。因此呼吸道濕化是氣管插管中不可忽視的環(huán)節(jié)。①氣管內(nèi)直接滴注(微量泵持續(xù)泵入

7、） 用生理鹽水100ml+慶大霉素8萬(wàn)u+糜蛋白酶4 000u，每2h滴入2～3ml，可以減輕氣管粘膜損傷,達(dá)到消炎化痰、濕潤(rùn)氣管、防止感染的作用。②濕化器濕化 呼吸機(jī)濕化器濕化起到一個(gè)人工鼻的作用，它包含一個(gè)可自動(dòng)控溫加熱裝置，可將濕化器中的蒸溜水加熱，改善吸氣氣流的濕度和溫度，并能直接供給患者蒸發(fā)丟失的水份，溫度34～35℃。,氣管插管的護(hù)理,4、氣囊松緊適宜 氣囊注氣后，壓

8、力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓－25cmH2O（以6~8ml為宜）。每4~6h放氣5~10分鐘，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開(kāi)，防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，引氣管黏膜缺血、壞死。5、做好病情的觀察 應(yīng)采用連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5~10min測(cè)一次血壓，隨時(shí)觀察SpO2及面色，有無(wú)缺氧及二氧化碳蓄積，嚴(yán)密觀察心率及心律變化，并詳細(xì)記錄。定時(shí)聽(tīng)診兩側(cè)肺呼吸音是否相等，如一側(cè)強(qiáng)、一側(cè)弱可能

9、是導(dǎo)管過(guò)深，應(yīng)拔出少許。觀察患者行為，如咬管、手抬起試圖接觸導(dǎo)管、頭向兩側(cè)擺動(dòng)等，要對(duì)病人加以約束，并耐心解釋?zhuān)苑缹?dǎo)管扭曲或拔出。 6、做好護(hù)理記錄 需記錄的項(xiàng)目有：插管日期、導(dǎo)管型號(hào)、插管途徑（經(jīng)鼻或經(jīng)口）、導(dǎo)管外露的長(zhǎng)度、氣囊的充氣量。每班護(hù)士均應(yīng)檢查導(dǎo)管外露長(zhǎng)度是否與記錄的一致，如有出入應(yīng)及時(shí)查明原因并采取措施。,氣管插管的護(hù)理,7、心理護(hù)理 及時(shí)與患者溝通，進(jìn)行健康宣教，病情緩解后，

10、教會(huì)患者使用手勢(shì)或其他方式表達(dá)意愿，如準(zhǔn)備好紙筆及圖片示意卡，以書(shū)面交談代替談話。向患者及家屬進(jìn)行宣教，說(shuō)明氣管插管的重要性及非計(jì)劃拔管的嚴(yán)重性及危險(xiǎn)性。對(duì)有意識(shí)障礙患者的家屬說(shuō)明肢體約束的重要性，使其理解，積極配合治療。8、做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔粘膜損傷。,氣管插管的護(hù)理,呼吸機(jī)使用期間的病情觀察,1.生命體征的監(jiān)測(cè)：觀察患者生命體征的變化，包括中樞神經(jīng)功能、循環(huán)功能、胃腸功能、腎功能等。2.呼吸功能監(jiān)測(cè)：觀察氣道壓力、潮氣量、

11、SpO2等指標(biāo)，進(jìn)行血?dú)夥治?，綜合評(píng)估通氣。氧合和酸堿狀態(tài)。3.呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)：呼吸機(jī)是否正常工作，管道連接是否緊密，保持濕化器正常，觀察管道內(nèi)積水避免堵塞通路或返流入患者氣道，觀察呼吸機(jī)報(bào)警并作處理。4.其他：維持水和電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)平衡，采取合理體位促進(jìn)呼吸，合理安排鼻飼、吸痰，防止返流與誤吸，做好口腔護(hù)理，向家屬解釋機(jī)械通氣的目的、過(guò)程、注意事項(xiàng)等。,,呼吸機(jī)使用期間的病情觀察,一、使用呼吸機(jī)的基本流程： 確定指征

12、 選擇機(jī)型及管道 連 接電源及氣源 設(shè)置模式和參數(shù) 設(shè)置報(bào)警限 模擬肺試機(jī) 患者帶機(jī) 使用呼吸機(jī)30~60分鐘后查血?dú)猓鶕?jù)結(jié)果重新調(diào)節(jié)各參數(shù),,,,,,,,,使用呼吸機(jī)的護(hù)理及使用呼吸機(jī)期間的病情觀察,二、呼吸機(jī)報(bào)警觀察及處理

13、 高壓報(bào)警高壓報(bào)警低壓報(bào)警高容量報(bào)警低容量報(bào)警機(jī)械故障報(bào)警,使用呼吸機(jī)的護(hù)理及使用呼吸機(jī)期間的病情觀察,低壓報(bào)警,低容量報(bào)警,使用呼吸機(jī)的護(hù)理及使用呼吸機(jī)期間的病情觀察,高容量報(bào)警,使用呼吸機(jī)的護(hù)理及使用呼吸機(jī)期間的病情觀察,中心靜脈置管護(hù)理,30%,4%,1. 置管后24h內(nèi)要注意觀察局部有無(wú)腫脹、皮下氣腫等異常情況。 2. 以后每周2

14、次更換無(wú)菌敷貼，用碘伏消毒局部，注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止將導(dǎo)管拉出。 3. 注意觀察全身情況 ,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。 4. 每日更換輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢,每次輸液完畢，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀釋液脈沖式封管 。 5. 肝素鈉鹽水配置:含肝素5～10u/ml .(常用NS250ml+肝素鈉1支)

15、 6.輸注高營(yíng)養(yǎng)液體后要及時(shí)沖洗導(dǎo)管,以減少感染發(fā)生的可能. 7.導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時(shí)可使用注射器盡力回抽,嚴(yán)禁向內(nèi)推注,以防肺栓 塞發(fā)生,仍不通時(shí)只能拔管. 8.置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入. 9.要注意,導(dǎo)管的意外拔除可能導(dǎo)致局部大出血.,置管后,中心靜脈導(dǎo)管留置后的觀察,滴速的觀察 液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢

16、查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。 液體泄漏的觀察 當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物

17、的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。,敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每三天更換1次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無(wú)紅腫等炎癥表現(xiàn)。 另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。 為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢

18、應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。,中心靜脈導(dǎo)管留置后的觀察,,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,,一、輸注的護(hù)理 1.輸注導(dǎo)管和營(yíng)養(yǎng)液容器應(yīng)每日更換一次。 2.注意營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度、溫度和容量。 濃度：由低到高。 速度：由慢到快速度，開(kāi)始30—60ml/h為 宜，以后增加至80ml/h，3—5天后可達(dá) 100ml/h左右。 溫度：要適宜，使用時(shí)以38-40度為宜，天冷時(shí)要加溫。

19、 容量:一般開(kāi)始可先輸葡萄糖鹽水500ml，然后再給予腸營(yíng)養(yǎng)液500—1000ml左右。如病人無(wú)不適可逐日增加量及濃度，（先增加量，后增加濃度），二者不可同時(shí)增加，一周可增至病人所需營(yíng)養(yǎng)量。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,二、導(dǎo)管的護(hù)理1.妥善固定導(dǎo)管，這是防止導(dǎo)管移位脫出的重要措施。2.注意觀察導(dǎo)管穿出鼻孔或皮膚的標(biāo)記變化。3.管道沖洗，在管飼喂養(yǎng)期間應(yīng)定時(shí)沖洗管道，每4小時(shí)用20毫升滅菌注射用水沖洗管道以防管道堵塞。4.藥物不可

20、直接加入營(yíng)養(yǎng)液中，因?yàn)樗幬飼?huì)影響營(yíng)養(yǎng)液的物理穩(wěn)定性，引起營(yíng)養(yǎng)液粘稠度，顆粒大小的變化和營(yíng)養(yǎng)液凝結(jié)，導(dǎo)致管道堵塞；藥物和營(yíng)養(yǎng)液的混合還會(huì)出現(xiàn)配伍不當(dāng)，從而導(dǎo)致藥物吸收的減少。如需喂養(yǎng)管給藥應(yīng)將片劑充分壓碎后用水溶解，再通過(guò)喂養(yǎng)管給藥，給藥前后應(yīng)沖洗管道，防止藥物與營(yíng)養(yǎng)液相互作用。,三、合適的體位根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。伴用意識(shí)障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注的病人應(yīng)取半臥位，以防營(yíng)養(yǎng)液反流和誤吸。經(jīng)鼻腸管

21、或空腸造瘺管滴注者可取隨意臥位。四、嚴(yán)密觀察病情若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液的痰液，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應(yīng)鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,一、預(yù)防誤吸1、管道護(hù)理： *妥善固定喂養(yǎng)管：注意觀察喂養(yǎng)管在體外的標(biāo)記； 經(jīng)鼻置管者妥善固定于面頰部，病人翻身、床上活動(dòng) 時(shí)防止壓迫、扭曲、拉脫鼻胃管； *輸注前確

22、定導(dǎo)管的位置是否恰當(dāng)，可用PH試紙測(cè)定抽 吸液的酸堿度，必要時(shí)可借助x線透視、攝片確定管 端位置；,二、提高胃腸道耐受性1、加強(qiáng)觀察：傾聽(tīng)病人主訴，注意有無(wú)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸 道不耐受癥狀。若病人出現(xiàn)上述不適，查明原因；針對(duì)性采取措施如減慢速度或降低濃度；若對(duì)乳糖不耐受，應(yīng)該用無(wú)乳糖配方營(yíng)養(yǎng)制劑。2、輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控：輸注時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)液的濃度、速度及溫度。 3、防止輸注液污染：配制營(yíng)養(yǎng)液時(shí)遵守?zé)o菌操作

23、原則；現(xiàn) 配現(xiàn)用，1次僅配一日量；暫不用時(shí)置于4℃冰箱保存， 24小時(shí)內(nèi)用完；每日更換輸注管或?qū)Ｓ帽霉堋?、支持治療：伴有低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑給予清蛋白或血 漿等，以減輕腸粘膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,三、避免黏膜和皮膚損傷 經(jīng)鼻置管常引起病人鼻咽部不適，可采用軟材質(zhì)的鼻胃管，用油膏涂拭鼻腔黏膜可引起潤(rùn)滑作用，防止鼻咽部黏膜長(zhǎng)期受壓而產(chǎn)生潰瘍。四、其他 代謝及效果監(jiān)測(cè)：注

24、意監(jiān)測(cè)血糖或尿糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖和高滲性非酮性昏迷。記錄液體出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，防止水、電解質(zhì)失調(diào)。定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及內(nèi)臟蛋白質(zhì)，留尿測(cè)定氮平衡，進(jìn)行人體測(cè)量，以評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,① 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)每日在無(wú)菌環(huán)境下配制，暫存于4℃以下的環(huán)境中，并于24小時(shí)內(nèi)用完。盛營(yíng)養(yǎng)液的容器及滴注管應(yīng)保持無(wú)菌，每日更換。 ② 營(yíng)養(yǎng)液一般由小劑量、低濃度、低速度開(kāi)始輸入胃腸道，使病人在3～4日內(nèi)逐漸適應(yīng)。保持營(yíng)養(yǎng)液溫度適宜（38～40

25、℃）；濃度由12%漸增至25%，滴速由40ml/h漸增至120ml/h，用量由800ml/d可遞增至2500～3000ml/d；病人出現(xiàn)胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等應(yīng)減慢滴注速度、降低濃度，或停止滴注12～24小時(shí)，一般可緩解不良反應(yīng)。同時(shí)注意有高鈉、高氯、氮質(zhì)血癥、高血糖及高滲性非酮癥昏迷等并發(fā)癥發(fā)生的可能，要密切觀察。 ③ 鼻胃管或鼻腸管管飼病人的護(hù)理：喂食時(shí)應(yīng)將病人頭部抬高15°～30°；喂食

26、前回抽胃液，確定導(dǎo)管在胃內(nèi)方可注入食物；行氣管切開(kāi)的病人，注食前宜將氣囊充氣2～5ml，喂食1小時(shí)內(nèi)盡量少搬動(dòng)病人，以免流質(zhì)食物返流引起誤吸。每日管飼營(yíng)養(yǎng)前后應(yīng)沖洗導(dǎo)管，保持暢通。 ④ 保護(hù)粘膜、皮膚：鼻咽部粘膜每日涂拭油膏，保持鼻腔潤(rùn)滑；使造口周?chē)つw保持清潔、干燥。 ⑤ 觀察記錄：準(zhǔn)確記錄出入液量；觀察尿量、尿比重變化及生命征醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)收集整理；定期測(cè)體重；定期做血糖、尿糖、血尿素氮、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)

27、評(píng)估病人全身情況的改變。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,壓瘡的護(hù)理,1.壓瘡的預(yù)防管理　　1.1壓瘡預(yù)防護(hù)理管理應(yīng)做到“五早五到位”?！　?.1.1五早：　　①評(píng)估，患者入院24h內(nèi)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素首次評(píng)估?！　、谠鐖?bào)告，確認(rèn)壓瘡高?；颊?，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，特殊病例24h內(nèi)向科護(hù)上長(zhǎng)、護(hù)理部逐級(jí)上報(bào)?！　、墼缏鋵?shí)，根據(jù)患者病情立即落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施?！　、茉缰笇?dǎo)，對(duì)特殊病例護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)會(huì)診制定針對(duì)性及適宜性的護(hù)理措施。　?、菰缍讲?，護(hù)

28、士長(zhǎng)、護(hù)理部1～2d督查高危患者護(hù)理質(zhì)量。　　1.1.2五到位：　?、俾鋵?shí)到位，制定護(hù)理措施落實(shí)到位。　?、谠u(píng)估評(píng)價(jià)到位，壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估、患者皮膚情況及壓瘡發(fā)生情況動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)要到位?！　、壑笇?dǎo)督查到位，護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部對(duì)壓瘡預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、質(zhì)量督查的三級(jí)管理到位。　?、軐?duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)到位?！　、莩掷m(xù)改進(jìn)到位，科室、質(zhì)量管理小組堅(jiān)持每月對(duì)壓瘡預(yù)防管理情況匯總分析，針對(duì)存在問(wèn)題改進(jìn)， 改進(jìn)措施落實(shí)到位

29、。,2.壓瘡的預(yù)防措施　　2.1減輕壓力解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷改進(jìn)，各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用取得較好的效果。但最基本、最簡(jiǎn)單有效的預(yù)防措施是護(hù)理人員給病人翻身。翻身方法：對(duì)于病情穩(wěn)定者定期給予翻身，采取翻身循環(huán)臥位，即翻身間隔時(shí)間根據(jù)局部受壓和肢體的情況，每2h一次，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)行。翻身交替順序?yàn)椋河覀?cè)位30° 左側(cè)位30° 平臥位抬高床頭不應(yīng)超過(guò)3O

30、° 半臥位時(shí)，床頭抬高超過(guò)45°病人最易滑動(dòng)，尾骶部剪切力會(huì)大大增加，5°～30°之間為宜，并配合軟墊墊起，每種臥位持續(xù)1～2h，可相應(yīng)保證了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循環(huán)，從而減小易發(fā)部位的壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。病情不穩(wěn)定患者，則應(yīng)用氣墊床的充放氣功能，交替更換并按摩受壓部位。 2.2減少摩擦力和剪力翻身或移動(dòng)患者時(shí)忌拖、拉、拽、扯，可，充放低床頭，保持床面平整

31、。平行抬起患者減少皮膚摩擦，用力要在一個(gè)平面上，減少剪力的形成。半臥位時(shí)對(duì)于膝部和足部進(jìn)行恰當(dāng)固定，在足部和床底之間墊棉墊，使用床的起降功能提升膝部或用枕頭起膝部，防止患者身體下滑導(dǎo)致的摩擦增加。,壓瘡的護(hù)理,2.3保持皮膚清潔、干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力。引流液、尿液及便漬均可導(dǎo)致皮膚潮濕或不清潔，及時(shí)更換床褥，用溫濕的毛巾和柔軟干毛巾依次擦拭皮膚，動(dòng)作輕柔，并可用賽膚潤(rùn)、維生素E、護(hù)臀膏、麻油涂于皮膚表面，能夠在皮膚上形成保護(hù)層，防

32、止皮膚水分過(guò)度蒸發(fā)，保護(hù)皮膚的柔軟性和彈性，還可使摩擦系數(shù)減少到原來(lái)的1/8～1/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠爾透明貼保護(hù)兩側(cè)髖部及骶尾部等骨突出部位預(yù)防壓瘡的發(fā)生。大便失禁患者采用強(qiáng)生O.B衛(wèi)生棉條塞入肛門(mén)防止大便外溢，每3～4h更換1次。取O.B衛(wèi)生棉條前，先在肛周涂一薄層橄欖油，待大便排干凈后，用濕紙巾擦拭肛周皮膚，再用溫水擦洗后，涂上賽霉安?！　〗?jīng)過(guò)以上處理及配合藥物治療，大便失禁得到了控制，從而減輕了糞便對(duì)肛周皮膚的

33、刺激，保持了肛周皮膚的清潔干燥。 2.4營(yíng)養(yǎng)支持治療 營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡形成的主要危險(xiǎn)因素之一。重癥長(zhǎng)期臥床患者，由于疾病消耗，加之營(yíng)養(yǎng)攝入減少，吸收功能下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。而低蛋白血癥患者有近半數(shù)以上易發(fā)生壓瘡。根據(jù)病情盡量應(yīng)用胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)予胃腸功能調(diào)理、高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等的飲食。若腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需要時(shí)，增加靜脈營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸注血漿和白蛋白，保證全身營(yíng)養(yǎng)支持

34、，有利于提高皮膚的屏障功能，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。,壓瘡的護(hù)理,2.5各種醫(yī)療器械的臨床應(yīng)用采用各種醫(yī)療器械減輕軟組織壓力，或使軟組織交替承受壓力，縮短受壓時(shí)間。國(guó)內(nèi)目前使用的防壓瘡床有：脈沖式充氣床墊，海綿式褥瘡墊，自制水床。循環(huán)取穴艾炙是預(yù)防壓瘡一種很好的方法?！　?.6避免護(hù)理誤區(qū)避免頻繁、過(guò)度的清潔皮膚，不建議對(duì)局部發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒劑擦拭皮膚，避免在局部創(chuàng)面使用冰敷、吹風(fēng)機(jī)或烤燈，皮膚褶皺處避免涂抹凡士

35、林等油性試劑，防止局部皮膚浸漬，甚至潰爛。慎用橡皮圈，橡皮氣圈會(huì)因?yàn)榉胖貌划?dāng)，造成氣圈部位的靜脈回流受阻，使氣圈中間的組織發(fā)生水腫，故現(xiàn)在已不提倡使用。　　2.7心理護(hù)理與健康教育為病人做細(xì)致的心理護(hù)理，進(jìn)行心理支持、健康宣教、撫摸、社會(huì)支持可使病人應(yīng)急情緒的消極影響減弱。　　同時(shí)向家屬及患者講解如何減少壓力、剪切力、摩擦力及其他發(fā)生壓瘡的各種高危因素，普及預(yù)防知識(shí)，減少壓瘡復(fù)發(fā)。,壓瘡的護(hù)理,討論總結(jié),李信芳護(hù)士長(zhǎng)：內(nèi)一科一個(gè)病人

36、使用醫(yī)院的胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)嘔吐頻繁，后來(lái)更換中醫(yī)院的胃管就恢復(fù)未出現(xiàn)嘔吐。發(fā)現(xiàn)胃管尖端沒(méi)有側(cè)孔。袁瓊護(hù)士長(zhǎng)：關(guān)注胃管留置的長(zhǎng)度，我們新生兒科胃管鼻飼置入55~60cm,避免胃管置入太短引起嘔吐誤吸。李信芳護(hù)士長(zhǎng)：借鑒我們科室預(yù)防壓瘡的經(jīng)驗(yàn)，我們建議科室病人家屬買(mǎi)海綿墊代替氣墊床，效果比較好，因?yàn)闅鈮|床不透氣。明秀娟護(hù)士長(zhǎng)：海綿墊的衛(wèi)生不好處理，尤其終末消毒。童芳護(hù)士長(zhǎng)：氣管插管的病人特別難受，尤其是清醒的病人，每6~8小時(shí)松

37、解氣囊一次，避免氣管長(zhǎng)期受壓引起粘膜損傷。每次拔管前一定要地塞米松霧化吸入，邊吸痰邊拔管，吸痰時(shí)一定要插深點(diǎn)，避免管道尖端的痰液進(jìn)入氣管引起窒息。明秀娟：感謝各位護(hù)士長(zhǎng)的經(jīng)驗(yàn)的分享！通過(guò)這次的病例匯報(bào)，我們科的護(hù)士要注意匯報(bào)PPT時(shí)的技巧，簡(jiǎn)潔明了，重點(diǎn)突出，不能照本宣科。護(hù)理部黃主任總結(jié)：通過(guò)ICU的這次危重病人討論，大家學(xué)習(xí)到使用呼吸機(jī)時(shí)的觀察及護(hù)理、氣管插管病人的護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng)等內(nèi)容，比較豐富。這是在臨床科室平時(shí)見(jiàn)得