2015第二季度護(hù)理不良事件

1、第二季度護(hù)理不良事件分析匯總（5月份、6月份）,臨邑縣人民醫(yī)院護(hù)理部2015年7月,護(hù)理不良事件報(bào)告,存在問(wèn)題及原因分析,總結(jié),主要內(nèi)容,概述,第二季度共有16個(gè)科室按照護(hù)理部的具體要求對(duì)本科發(fā)生的護(hù)理安全（不良）事件進(jìn)行了上報(bào)，共27起。,概述,各科室上報(bào)不良事件情況,本季度不良事件分類索引,2015年第二季度護(hù)理不良事件上報(bào)情況,5月份、6月份上報(bào)不良事件情況詳細(xì)分析,4.30 18:30護(hù)士給2床患者輸入Q12h抗生素，此患兒

2、使用的留置針（第二天），接針后，發(fā)現(xiàn)輸注速度較慢，查看穿刺部位無(wú)異常，患兒奶奶說(shuō)：“ 孩子血管細(xì)，白天滴的慢，晚上就一瓶，慢慢滴吧?！?，詢問(wèn)孩子未述疼痛不適，告知患兒奶奶有異常時(shí)及時(shí)呼叫，約15分鐘后，家屬訴患兒留置針外滲，護(hù)士立即去病房查看，見(jiàn)患兒手背腫脹，立即給予硫酸鎂外敷，第2天晨起見(jiàn)患兒穿刺部位腫脹情況較前1天明顯減輕，穿刺部位粘膠布處出現(xiàn)約3×0.5cm皮膚發(fā)紅并散在水泡，考慮與膠布過(guò)敏有關(guān)，請(qǐng)主管大夫查看后，給予碘

3、伏消毒，并告知其家屬勿讓患兒抓撓患處，勿手部沾水，防止感染。,藥物事件一,原因分析,1.患兒長(zhǎng)期吃激素及輸液治療，血管細(xì)，彈性差。,2.家長(zhǎng)心疼孩子，想將就輸完這一瓶液體。,3.護(hù)士認(rèn)為留置針第二天，應(yīng)該沒(méi)事。,4.皮膚發(fā)紅并小水泡與患兒體質(zhì)及膠布過(guò)敏有關(guān)。,,整改措施,,,3.對(duì)膠布過(guò)敏的患者，使用防過(guò)敏膠布,2.對(duì)于家長(zhǎng)疼孩子的心理理解，但要向家長(zhǎng)做好解釋工作,1.特殊患者應(yīng)重點(diǎn)查看，做到心中有數(shù),,藥物事件二,5.21 8:10晨

4、間床頭交接班時(shí)，夜班護(hù)士告知26床患兒祖母不要忘記給患兒服用9點(diǎn)舒喘靈口服藥物?；純鹤婺阜Q夜間2點(diǎn)服用一次，4點(diǎn)患兒醒后又服用一次（醫(yī)囑為硫酸沙丁胺醇片0.6mg q8h,護(hù)士按9-5-1時(shí)間段執(zhí)行）。立即通知主管醫(yī)生查看，患兒無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。,原因分析,,,,,1、年輕護(hù)士安全意識(shí)差，責(zé)任心差,2、護(hù)士隨意簡(jiǎn)化流程（將1：00、9:00口服藥一次發(fā)放給患兒家屬）,3、患兒家屬為老年人，將口服藥物時(shí)間段記錯(cuò)；,整改措施,患者住院33天，

5、于9:19做青霉素皮試，結(jié)果陰性，11:20遵醫(yī)囑給予NS100ml+哌拉西林舒巴坦鈉3.75g靜脈點(diǎn)滴，于11:30患者出現(xiàn)憋喘，皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，立即停止輸液，通知醫(yī)師，給予甲強(qiáng)龍40mg、地塞米松5mg 分次靜脈注射，鹽酸異丙嗪注射液25mg肌肉注射，葡萄糖酸鈣10ml、維生素c2g靜脈注射，于11:45患者憋喘較前減輕，皮膚發(fā)紅逐漸消失,藥物事件三,原因分析,具體原因不詳,整改措施,,,皮試前詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史；皮試時(shí)備好腎上腺素首

6、次用藥觀察15-20分鐘,,,患者為慢性阻塞性肺病，常規(guī)回家，6月4日輸液完畢后，15:20家屬來(lái)護(hù)士站領(lǐng)取晚上口服藥 ，護(hù)士A說(shuō)：“治療室里有護(hù)士?！鼻∏芍委熥o(hù)士B不在治療室，家屬未經(jīng)允許，擅自拿了剛擺好的口服藥，護(hù)士長(zhǎng)這時(shí)正好來(lái)到治療室發(fā)現(xiàn)病人家屬自行取藥，堅(jiān)持要核對(duì)后再讓其拿走，經(jīng)核對(duì)，藥物不是當(dāng)晚所服藥物，立即更換正確藥物發(fā)給患者家屬。,藥物事件四,原因分析,1、未執(zhí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制,2、已形成習(xí)慣，允許家屬自己去治療室門(mén)口取藥,3

7、、護(hù)士長(zhǎng)管理不到位,,整改措施,,,3、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)督查口服藥物管理,2、如有家屬取口服藥，須在護(hù)士站等候，由首問(wèn)護(hù)士與另一位護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后發(fā)放,1、例會(huì)批評(píng)2位當(dāng)事人，并作出檢討,4、嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度及給藥制度，杜絕家屬自己取藥現(xiàn)象。,5月30日08:20 14床患者家屬找到辦公護(hù)士詢問(wèn)其患者昨日漏輸白蛋蛋白10g原因、接到咨詢后立即通知醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，共同至患者床旁查看病人病情及生命體征變化，并向病人家屬道歉及解釋，取得病人理解。繼續(xù)嚴(yán)

8、密觀察病情變化及刀口愈合情況。,藥物事件五,原因分析,1.因科室較忙，換藥護(hù)士接藥物放置冰箱后未做交班及醒目提示。,2.責(zé)任護(hù)士PDA掃描流于形式，未認(rèn)真核對(duì)未執(zhí)行藥物。,3.治療護(hù)士未從冰箱取出擺藥，輸注時(shí)未認(rèn)真查看醫(yī)囑,整改措施,患者老年女性，神志清，5月2號(hào)以2型糖尿病收入院。佩戴胰島素泵治療，5月5號(hào)早10:00測(cè)餐后血糖17.5mmol/L，立即回顧菜單查看泵入胰島素量6個(gè)單位，護(hù)士長(zhǎng)查看醫(yī)囑實(shí)際泵入量應(yīng)為8個(gè)單位，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)囑

9、是值班醫(yī)生5.3號(hào)22:19下達(dá)，當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)在白板上改為8U。及時(shí)遵醫(yī)囑追加胰島素2U,11:20測(cè)血糖10.2mmol/L?；颊卟恢?，未造成不良后果。,藥物事件六,原因分析,1.夜班護(hù)士忙于校對(duì)醫(yī)囑，未及時(shí)在白板上改動(dòng),2.護(hù)士缺乏責(zé)任心，只確保當(dāng)班胰島素量泵入正確，疏忽工作中的細(xì)節(jié),3.胰島素泵入劑量為醫(yī)生手寫(xiě)電子醫(yī)囑，執(zhí)行單中無(wú)法打印，護(hù)士做不到班班查對(duì)。,整改措施,患者于5.25因大面積腦梗塞住院，應(yīng)用甘露醇及甘油果糖等高

10、滲脫水藥物，四肢表淺靜脈彈性差，脆性大，通透性高，常規(guī)應(yīng)用喜療妥藥物外涂，并暫時(shí)避免使用留置針穿刺，以保護(hù)靜脈。6月5日22:00輸注甘油果糖，手背靜脈穿刺一次成功，回血良好，并特意囑咐家屬加強(qiáng)看護(hù)，于22:30手背出現(xiàn)輕度腫脹，護(hù)士立即給予更換穿刺部位，抬高患肢，硫酸鎂局部濕敷，22:40患者手背腫脹較前加重，且延伸到右前臂，立即請(qǐng)血管外科會(huì)診，改為冰塊局部外敷，23:30患者腫脹較前減輕，至6.6 17:00患者腫脹已完全消退?；颊?/p>

11、家屬表示理解，無(wú)異議。,藥物事件七,原因分析,1、患者長(zhǎng)期輸注高滲藥物，血管彈性差、脆性大、通透性高,2、護(hù)士對(duì)于類似特殊病人的重視程度不夠,,3.護(hù)士對(duì)于病人及家屬存在“依賴性”，認(rèn)為病人及家屬不呼叫就是沒(méi)事。,,整改措施,藥物事件魚(yú)骨圖原因分析,,,,,,,,,,,交接班不嚴(yán)格,,護(hù)理管理,護(hù)理人員,機(jī)器因素,護(hù)士簡(jiǎn)化操作流程,護(hù)士責(zé)任心差,護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管不到位,護(hù)士PDA掃描流于形式,操作流程,每日醫(yī)囑核對(duì) 流于形式,,,,,,,程序

12、有時(shí)候反應(yīng)慢,,患者原因,患者及家屬依從性低,,藥物事件柏拉圖原因分析,,77%,整改措施,1.定期抽查護(hù)理人員操作流程，不可護(hù)士每一查每一對(duì)，不可隨意簡(jiǎn)化操作流程。2.對(duì)責(zé)任心差的護(hù)士定期進(jìn)行思想教育談話，使其細(xì)心、耐心。3.監(jiān)督護(hù)士嚴(yán)格按照流程進(jìn)行交接班，護(hù)士長(zhǎng)定期跟著交接班，護(hù)理部定期參加科室的交接班。4.對(duì)抽查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的重復(fù)犯錯(cuò)的人員進(jìn)行通報(bào)。,11床患者自4月14日夜間出現(xiàn)小便困難，特請(qǐng)泌尿外科會(huì)診，考慮尿潴留，給予留

13、置雙腔導(dǎo)尿管，于4月19日大夫查房時(shí)患者提出停止導(dǎo)尿，醫(yī)生未同意患者要求。責(zé)任護(hù)士因病人多，未詢問(wèn)有何不適，未特殊處理，未交班。于4月19日晚22點(diǎn)患者自行將尿管拔出,出血較多，立即請(qǐng)泌尿外科主任醫(yī)師會(huì)診，考慮尿道損傷給予留置3腔尿管，患者拒絕，多次告知拒絕留置3腔導(dǎo)尿管的風(fēng)險(xiǎn)，患者仍拒絕，遵醫(yī)囑給予止血治療，密觀患者病情變化，現(xiàn)患者尿道出血已停止，病情穩(wěn)定。,管路事件一,,原因分析,,病人年紀(jì)已高，未使用約束帶。,,病人多，責(zé)任護(hù)士對(duì)

14、病人病情掌握不細(xì)，不知病人有不適，未交班,病人不愿意導(dǎo)尿，曾提出停止導(dǎo)尿，未處理,整改措施,患者行胃癌根治術(shù)后7天，留置胃管、營(yíng)養(yǎng)管、腹腔引流管。護(hù)士5-12 22:02巡視病房時(shí)，患者持續(xù)咳嗽，即通知值班醫(yī)師，給予霧化吸入，患者拒絕，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg肌肉注射，并更換胃管，營(yíng)養(yǎng)管的膠布，檢查栓在耳后的固定繩完好，告知患者及陪人防管道脫落注意事項(xiàng)。23:19，發(fā)現(xiàn)患者還未入睡仍咳嗽，因患者女兒剛剛在家生產(chǎn)，此時(shí)已無(wú)陪護(hù)，再次宣教

15、。0:47，患者仍訴入睡困難，要求再次注射地西泮，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑地西泮10mg肌注，甘草片舌下含化。半小時(shí)后患者按呼叫器，至患者床旁，已將胃管，營(yíng)養(yǎng)管全部咳出。及時(shí)告知值班醫(yī)師，觀察有無(wú)腹脹、腹痛。于8:30主管醫(yī)師查房時(shí)，已進(jìn)流質(zhì)飲食。,管路事件二,原因分析,1、患者述因咳嗽難耐，自行將耳后固定繩松解，而咳嗽時(shí)只顧用手捂住刀口處，沒(méi)有固定住胃、營(yíng)養(yǎng)管,2、因小女兒在家早產(chǎn)，至胎兒生在廁所旁，存在著急情緒，且無(wú)陪護(hù)人員,3、患者已是術(shù)

16、后第7天，值班護(hù)士意識(shí)到防管道脫落的重要性，已采取措施，仍未能有效預(yù)防,整改措施,,管路事件三,患者重型顱腦外傷術(shù)后， 腰穿置管持續(xù)引流，家屬夜間拍背時(shí)不慎將腰大池引流管脫出（家屬疲勞陪護(hù)），立即通知護(hù)士，護(hù)士查看后立即通知值班醫(yī)生，醫(yī)生查看導(dǎo)管完全脫出，未出現(xiàn)斷裂，折斷，導(dǎo)管完整，穿刺處局部滲出，立即在無(wú)菌操作下縫合，觀察無(wú)滲出，無(wú)菌敷料包扎。,原因分析,家屬疲勞陪護(hù),家屬拍背過(guò)程中未保護(hù)導(dǎo)管，導(dǎo)致引流管脫落。,護(hù)士宣教力度不夠,整改

17、措施,管路事件魚(yú)骨分析圖,,,,,,,,,,評(píng)估不到位，未使用約束,,護(hù)理人員,醫(yī)生因素,巡視不及時(shí),未按操作規(guī)程,家屬陪護(hù)勞累,未嚴(yán)格交接班,操作流程,,,,,,患者原因,依從性低,,宣教不到位,,管路事件原因分析柏拉圖,,80%,整改措施,1.定期到病房抽查帶管路患者的健康宣教效果，提問(wèn)注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者陪護(hù)輪流值班，每次交接之后，護(hù)理人員都要重新告知注意事項(xiàng)。2.護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別巡視病房。3.對(duì)于躁動(dòng)的患者要在做好解釋

18、的前提下進(jìn)行約束。4.各項(xiàng)護(hù)理操作之前做好解釋及宣教工作，取得患者的配合。,,漏測(cè)血糖事件,患者5.20晚餐前開(kāi)始測(cè)血糖譜，5.21早掃床時(shí)患者正在測(cè)早餐后血糖，告知患者午餐前再測(cè)，與中午班交班告知16床測(cè)血糖譜，未告知午餐前未測(cè)，患者午餐前未叫護(hù)士測(cè)血糖，中午班護(hù)士去詢問(wèn)時(shí)，病人自述已測(cè)，最終導(dǎo)致午餐前血糖漏測(cè)。,原因分析,該護(hù)士與病人溝通不到位，特殊檢查未反復(fù)交待患者,交接班不嚴(yán)格不全面,,患者依從性差,,整改措施,,,,,遇特殊

19、治療時(shí)，應(yīng)將提示牌放置患者床頭桌給予警示,,科室護(hù)理組會(huì)議集體討論分析，避免再犯,對(duì)科室護(hù)士職稱及新入科護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤檢查,,,,漏測(cè)血糖事件二,4.25號(hào)晚22點(diǎn)值班護(hù)士看到有4床患者22:00測(cè)血糖,當(dāng)時(shí)記住了,到了第二天早上交班前,護(hù)士長(zhǎng)問(wèn):“4床高某的22:00血糖測(cè)了沒(méi)有?”護(hù)士方才意識(shí)到忘記測(cè)量.,原因分析,對(duì)于本班該完成的工作心中無(wú)數(shù),沒(méi)有記錄本班應(yīng)做的工作，導(dǎo)致遺忘,當(dāng)事人接班后看到定點(diǎn)的治療，但事后忘記，責(zé)任心差

20、,整改措施,5月5號(hào)夜班，由于抽血的多，綁定抽血試管時(shí)，護(hù)士錯(cuò)把血常規(guī)綁定到大生化試管上了，抽血后由轉(zhuǎn)科護(hù)士送到化驗(yàn)室，化驗(yàn)室人員發(fā)現(xiàn)血常規(guī)試管錯(cuò)誤，主動(dòng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng),標(biāo)本采集事件一,,原因分析,抽血后又未認(rèn)真核對(duì)，就放置試管架，安排轉(zhuǎn)科護(hù)士送化驗(yàn)室。,未認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，取試管時(shí)與醫(yī)囑化驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)核對(duì)就盲目掃描與電腦綁定,整改措施,5月9號(hào)12:00，護(hù)士去7床病人發(fā)放口服藥，發(fā)藥后未進(jìn)行PDA核對(duì)，于10號(hào)下午14:00被護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)立即查找

21、原因，并查找未發(fā)現(xiàn)有漏發(fā)藥物。,違反操作規(guī)程事件一,原因分析,整改措施,患者腦出血術(shù)后，5.21住院，大夫口頭交代患者家屬輸完水后去做磁共振，轉(zhuǎn)科護(hù)士A為患者拔針后，家屬詢問(wèn)A是否可以做磁共振，A認(rèn)為已拔針可以去做了，結(jié)果大夫沒(méi)下醫(yī)囑，家屬不滿。5.28號(hào)A為患者拔針時(shí)患者嘔吐，家屬讓A幫忙按壓針眼處，因急于去給13床換水沒(méi)幫患者按壓，導(dǎo)致家屬不滿；6.3 11：45左右家屬叫A看是否鼓針，A答應(yīng)叫值班護(hù)士，（結(jié)果沒(méi)落實(shí)）13:30分家

22、屬再次叫A看是否鼓針，A（恐懼家屬不敢去）去叫值班護(hù)士，家屬不滿。,患者不滿意事件,原因分析,,整改措施,,,落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)警制度，護(hù)士長(zhǎng)每日交班時(shí)重點(diǎn)提示,對(duì)此護(hù)士專門(mén)談話，使其認(rèn)識(shí)到護(hù)士崗位的責(zé)任，同理心及溝通的重要性，切實(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念,護(hù)士應(yīng)該高度警惕，科室的特殊病人特殊對(duì)待,加強(qiáng)對(duì)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)（主要崗位的認(rèn)識(shí)及服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變）專門(mén)進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)。,6.4 18:30左右10病室天花板上的大燈燈罩突然掉下，險(xiǎn)些砸到患者，

23、造成患者驚嚇、恐慌，患者及家屬極度不滿，值班醫(yī)師及護(hù)士立即給予解釋及心理安撫，系統(tǒng)查體，患者無(wú)明顯生命體征改變及其他不適，最終異議消失；同時(shí)及時(shí)聯(lián)系后勤值班人員維修。,公共設(shè)施事件,,原因分析,,燈飾固定配件損壞，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。,此事件為突發(fā)事件，不易提前預(yù)知、防范,,,,整改措施,,追蹤后勤保障部檢修落實(shí)情況。,及時(shí)聯(lián)系、催促后勤保障人員進(jìn)行檢修,適當(dāng)調(diào)整病床位置，避開(kāi)燈罩、輸液架等懸掛物,加強(qiáng)安全知識(shí)的宣教，增強(qiáng)患者及家屬防范意識(shí),護(hù)

24、士于5月09日13點(diǎn)45分給9床拔針后，左手握住針柄，右手取輸液袋時(shí)，不慎扎傷左手中指指端，該患者乙肝表面抗原陽(yáng)性，護(hù)士查乙肝五項(xiàng)：乙肝表面抗體為陰性,針刺傷事件,原因分析,,整改措施,,,重視應(yīng)急預(yù)案演練，培養(yǎng)護(hù)士沉著冷靜敏捷準(zhǔn)確的工作能力。,工作中重點(diǎn)監(jiān)測(cè)該護(hù)士的各項(xiàng)操作，直至其養(yǎng)成工作仔細(xì)認(rèn)真的習(xí)慣,調(diào)整班次，加強(qiáng)中午班護(hù)士力量,目標(biāo)1：減少乳酪上存在的漏洞,組織影響,不安全管理,不安全行為的前提條件,不安全行為,目標(biāo)2：找到冰