肌鈣蛋白升高一定是心梗么

1、心肌肌鈣蛋白升高一定是心梗么,祁 杰,心肌肌鈣蛋白定義,心肌肌鈣蛋白（cTn）是心肌細(xì)胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白 。由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I（cTn I）和心肌肌鈣蛋白C（cTnC）。目前，用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cTnI。 cTnT和cTnI對(duì)心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性 ，已成為診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于cTnI分子量小，在AMI時(shí)更易彌散入血，這可能是

2、cTnI在AMI早期敏感性較高的原因。cTnT分子量稍大，其血濃度增高出現(xiàn)略晚，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，表明cTnT檢測(cè)AMI窗口較cTnI更寬。 cTnT的特異性比cTnI略低，因在肌病、腎衰時(shí)也可陽(yáng)性，而此時(shí)cTnI一般為陰性。 在AMI后30天死亡率的預(yù)報(bào)方面，cTnT優(yōu)于cTnI。,心肌肌鈣蛋白升高的定義,肌鈣蛋白水平升高定義為檢測(cè)值超過(guò)正常參考人群（參考上限值）的第99百分位，這個(gè)第99百分位界限定為診斷心梗的決定水平，因此又稱為“

3、第99百分位法則”。每個(gè)檢測(cè)方法的正常上限第99百分位時(shí)的變異系數(shù)應(yīng)當(dāng)在10%以下。,心肌梗死定義,2012年8月在德國(guó)慕尼黑召開的ESC大會(huì)上公布了第三版更新的心肌梗死全球統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡 。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高（至少超過(guò)99％參考值上限），并至少伴有以下一項(xiàng)臨床指標(biāo)： （1） 缺血癥狀； （2） 新發(fā)生的缺血性ECG改變[新的ST-T改

4、變或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常； （5） 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓。,,第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過(guò)程中，應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影來(lái)驗(yàn)證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療。從07版和12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對(duì)診斷心肌梗死具有絕對(duì)重

5、要的價(jià)值。,心肌梗死分型,,新版心肌梗死的臨床分型與2007年定義大致相同。    1型：由冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死；    2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死；    3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變

6、化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來(lái)不及采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測(cè)定。    4型（4a和4b）：與PCI相關(guān)的心肌梗死，其中將4型心肌梗死分為4a型和4b型；    5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死。,,1型：自發(fā)性心肌梗死，由于原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂等引 起的心肌缺血；2型：心肌梗死繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導(dǎo)致的心肌缺血，如冠狀動(dòng)脈痙攣

7、、貧血、冠狀動(dòng)脈栓塞、心律失常或低血壓。3型：心源性猝死，有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的ST段抬高和新的LBBB，但未及采集血樣之前就死亡。4型：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的PCI相關(guān)的心肌梗死。5型：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的CABG相關(guān)的心肌梗死。,,再梗（Reinfarction）：心梗后28天內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死；心梗復(fù)發(fā)（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次發(fā)生的心肌梗死；靜息性心梗（Silent M

8、I）：病人的ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病理性Q波或影像學(xué)證實(shí)為心梗，但無(wú)臨床癥狀。,,2012年11月12日《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》（J Am Coll Cardiol）在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實(shí)踐意義的專家共識(shí)”（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”），以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時(shí)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)以及如何解讀其結(jié)果。 共識(shí)文件指出，就目前而言，只應(yīng)在患者有疑似MI癥狀的情況下才開出肌鈣蛋白檢驗(yàn)醫(yī)囑，肌鈣蛋白水平升高始終應(yīng)結(jié)合

9、患者臨床表現(xiàn)及MI預(yù)測(cè)可能性進(jìn)行全盤解讀。反對(duì)對(duì)非缺血性臨床疾病進(jìn)行常規(guī)肌鈣蛋白檢驗(yàn)，除非是用于FDA批準(zhǔn)的肌鈣蛋白檢驗(yàn)，如慢性腎臟疾病患者預(yù)后檢查及評(píng)價(jià)有心臟損傷可能的化療患者。它強(qiáng)調(diào),最重要的一點(diǎn)就是：要知道肌鈣蛋白升高只是一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗(yàn)本身或檢驗(yàn)結(jié)果并不表示任何病因。,,,臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問(wèn)題及共識(shí)推薦意見,肌鈣蛋白水平升高意味著什么？1、肌鈣蛋白升高是心肌壞死的敏感性和特異性指標(biāo)，此時(shí)肌鈣

10、蛋白自心肌細(xì)胞釋放入血液循環(huán)。2、肌鈣蛋白本身不提示心梗，更準(zhǔn)確的說(shuō)，其與心肌壞死的病因非特異性相關(guān)。3、臨床中在許多非缺血性情況下，肌鈣蛋白會(huì)升高。隨著檢測(cè)水平的敏感性升高，目前可以識(shí)別更多導(dǎo)致肌鈣蛋白輕微升高的情況。,臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問(wèn)題及共識(shí)推薦意見,何時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測(cè)肌鈣蛋白水平？1、由于肌鈣蛋白對(duì)心梗并非特異，因此僅在臨床擬診心梗時(shí)才進(jìn)行肌鈣蛋白 檢測(cè) 。2、肌鈣蛋白水平升高僅在臨床表現(xiàn)和檢查提示有

11、心梗的可能性時(shí)才具有提示 意義。3、對(duì)有心梗癥狀的慢性腎臟病（無(wú)論腎臟損害程度如何）患者，建議應(yīng)用肌 鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中，肌鈣蛋白水平在6～9小時(shí)增加 ≥20%應(yīng)診斷為急性心梗。,臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問(wèn)題及共識(shí)推薦意見,肌鈣蛋白升高在預(yù)后預(yù)測(cè)中的重要性？1、無(wú)論病因是什么，肌鈣蛋白升高均提示預(yù)后較差。2、例如：心梗伴肌鈣蛋白陽(yáng)性的患者預(yù)后要比不穩(wěn)定型心絞痛不伴肌鈣蛋白水平升高的

12、患者差，肺栓塞或者終末期腎病同時(shí)伴有肌鈣蛋白水平升高的患者預(yù)后亦不良。,,血液cTn 水平與可能病因的關(guān)系,急性心力衰竭,ADHERE注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)， 6.2％患者急性失代償性心力衰竭患者肌鈣蛋白陽(yáng)性，他們的共同特點(diǎn)是入院時(shí)收縮壓較低、左室射血分?jǐn)?shù)低。與肌鈣蛋白陰性的心衰患者相比，肌鈣蛋白陽(yáng)性者住院期間死亡率較高（8.0％ vs. 2.7％），是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。急性心力衰竭患者肌鈣蛋白水平升高的原因目前尚無(wú)定論，推測(cè)可能與心室前負(fù)荷增

13、加引起心肌受牽拉損傷導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。一項(xiàng)小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的基礎(chǔ)病因不同也影響肌鈣蛋白水平。擴(kuò)張型心肌病心力衰竭者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。急性心力衰竭與慢性心力衰竭患者的肌鈣蛋白升高發(fā)生率、升高幅度、動(dòng)態(tài)變化有無(wú)區(qū)別，目前尚無(wú)資料。,心包炎和心肌炎,心外膜組織中沒有肌鈣蛋白，但在急性心包炎患者中，肌鈣蛋白升高的發(fā)生率為32％～49％，原因是心外膜心肌受到炎癥反應(yīng)的影響。肌鈣蛋白升高反映心肌也存在炎癥

14、病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎癥（彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚣♀}蛋白升高），則稱為急性心肌心包炎。心肌心包炎患者多年齡較輕、男性多見、多有近期內(nèi)發(fā)熱史并合并胃腸道癥狀、合并肌痛和入院時(shí)ST段抬高較常見，而且多見左室射血分?jǐn)?shù)降低和心律失常。,心動(dòng)過(guò)速,臨床實(shí)踐觀察到，即使在無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可引起血清肌鈣蛋白水平升高。單純心動(dòng)過(guò)速引起肌鈣蛋白升高的發(fā)生率目前報(bào)道不一致（28％～48％不等）。這是因?yàn)閱渭?/p>

15、心動(dòng)過(guò)速患者很少進(jìn)行冠脈造影、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定以及動(dòng)態(tài)觀察肌鈣蛋白水平等檢查，因此難以得到單純心動(dòng)過(guò)速引起肌鈣蛋白升高的確切發(fā)生率。心動(dòng)過(guò)速引起肌鈣蛋白升高的機(jī)制仍不明確，可能因素有：心動(dòng)過(guò)速期間心臟舒張期縮短導(dǎo)致內(nèi)膜下缺血；心率快導(dǎo)致耗氧量增加引起相對(duì)性心肌缺氧損傷；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示心肌纖維受牽拉可能是心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的另一個(gè)主要原因。,應(yīng)激性心肌病,指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過(guò)性左室功能障礙的疾病 。典型的應(yīng)激

16、性心肌病多發(fā)生于老年女性 ?；颊叱１憩F(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難，ECG 示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，多數(shù)患者還伴有cTn 水平輕度上升。機(jī)制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關(guān)。,心臟相關(guān)手術(shù),1、射頻消融治療的心律失常患者血清cTn可輕度升高,檢測(cè)多為弱陽(yáng)性,其原因是高頻消融、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起cTn升高,但這種升高無(wú)預(yù)后判斷意義。2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治

17、療后往往發(fā)現(xiàn)患者cTn輕度升高,心臟手術(shù)后也總伴有輕度cTn升高, 這些cTn無(wú)疑來(lái)源于心臟,但其病理機(jī)制和預(yù)后意義仍然不明確。3、冠狀動(dòng)脈搭橋(CABG)圍手術(shù)期心肌梗死和“正常”心肌細(xì)胞損傷(如不完全心臟保護(hù)、灌注損傷和直接外科損傷)引起的cTn升高很難區(qū)分。,,1、腎衰竭和終末期腎病：cTn升高可長(zhǎng)期存在，機(jī)制可能是各種原因引起的心肌微損傷或微梗死。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有cTn升高，則需有6-9h重復(fù)檢查c

18、Tn升高≥20%才能確定急性心肌缺血。2、急性肺栓塞：原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低、心輸出量降低引起低灌注、冠脈血流量減少，肺栓塞患者肌鈣蛋白水平也呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，但與急性心肌梗死患者相比，cTn峰值較低，持續(xù)時(shí)間較短。肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān)。,腦血管病,各種類型的中風(fēng)，包括缺血性、出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血，均常伴隨有血清肌鈣蛋白升高，發(fā)生率約18％，其發(fā)生機(jī)制可能與多種因素有關(guān)。急性中風(fēng)患者可能合并

19、了心功能不全或腎功能不全。兒茶酚胺的大量釋放導(dǎo)致高強(qiáng)度的心臟負(fù)荷，誘發(fā)原本穩(wěn)定的斑塊破裂，或誘發(fā)了應(yīng)激性心肌病。 肌鈣蛋白升高是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，也是中風(fēng)嚴(yán)重性的一個(gè)替代指標(biāo)。,嚴(yán)重感染,在嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者中，肌鈣蛋白升高程度與左室收縮功能下降的程度相關(guān)，也與死亡相關(guān)。 發(fā)生機(jī)制不明，其中一個(gè)假說(shuō)認(rèn)為，在膿毒血癥患者，發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速等導(dǎo)致心肌耗氧量增加，同時(shí)，繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥、微循環(huán)障礙、低血壓和

20、貧血等導(dǎo)致心肌供氧減少，氧的供需失衡引起廣泛的心肌缺血和心肌功能不全、心肌細(xì)胞損傷，從而肌鈣蛋白釋出。,劇烈運(yùn)動(dòng),高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)尤其是長(zhǎng)跑等田徑運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目后可見肌鈣蛋白升高，主要發(fā)生于平時(shí)鍛煉較少者。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為47％～86％ 。劇烈運(yùn)動(dòng)引起的cTn 水平升高多是暫時(shí)性的，24～48 小時(shí)內(nèi)回復(fù)正常。機(jī)制不明確，有學(xué)者認(rèn)為不一定提示心肌損傷，可能是胞質(zhì)內(nèi)cTn 降解增加所致。,總結(jié),1、肌鈣蛋白升高提示心肌損傷，對(duì)心梗并非特異性