腰背痛康復(fù)新理念

1、腰背痛康復(fù)新理念 SET技術(shù)——恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性,丁香園DXY-Amazon120,一、脊柱穩(wěn)定性與腰背痛,慢性腰背痛、腰腿痛是臨床的常見病多發(fā)病。嚴(yán)重者常影響患者生活、工作其中絕大多數(shù)不需手術(shù)治療而僅用藥物治療療效不佳,腰背痛的定義,主要指：機(jī)械、生物力學(xué)損傷有關(guān)的腰背痛（大多數(shù)）腰背臀軟組織痛椎間盤突出癥腰椎退行性疾病排除：腰背痛極端情況脊柱真性滑脫、椎管嚴(yán)重狹窄、腫瘤、結(jié)核、炎癥、風(fēng)濕類疾?。◤?qiáng)直性脊

2、柱炎）心理疾病等,既往腰背痛的康復(fù)治療原則,健康教育加強(qiáng)脊柱外在穩(wěn)定性：支具恢復(fù)脊柱序列：牽引、正脊、推拿、麥肯基技術(shù)緩解疼痛：物理治療、按摩、針灸、服藥、注射、微創(chuàng)治療、開放手術(shù)傳統(tǒng)軀干肌力訓(xùn)練：腹肌和腰背伸肌,但沒有真正重視通過自然恢復(fù)脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性來處理腰背痛問題,現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對運(yùn)動系統(tǒng)疾病的觀點,運(yùn)動系統(tǒng)疾病會導(dǎo)致運(yùn)動系統(tǒng)生物力學(xué)模式異常當(dāng)運(yùn)動中人體存在生物力學(xué)的異常和不平衡，就會發(fā)生應(yīng)力分布的異常，導(dǎo)致組織的反復(fù)微

3、型創(chuàng)傷，最終產(chǎn)生疼痛,運(yùn)動的本質(zhì),運(yùn)動是在保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下合理分布應(yīng)力，在中樞系統(tǒng)的復(fù)雜而精確的控制下，通過肌肉協(xié)同工作做功，達(dá)到肢體及軀干的活動,,人體正常運(yùn)動的實現(xiàn)有賴于,運(yùn)動感覺系統(tǒng)中樞系統(tǒng)的三級控制反饋與前饋整體肌與局部穩(wěn)定肌,運(yùn)動感覺系統(tǒng),在功能性運(yùn)動中，與保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定有關(guān)的感覺、運(yùn)動和中樞整合控制的相關(guān)組織構(gòu)成的體系,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的三級控制,本體感覺,通過肌肉校正全身的平衡、穩(wěn)定局部的關(guān)節(jié),來源于機(jī)械感受器:

4、 - 肌肉 - 肌腱 - 韌帶 - 關(guān)節(jié)囊 - 皮膚,,,整合與處理,視覺 前庭器官,,運(yùn)動的反饋和前饋,反饋腘繩肌對ACL的保護(hù)前饋上肢運(yùn)動前腹橫肌的提前收縮,,淺表肌骶棘肌和深層肌如：腹橫肌和多裂?。ㄊ芤庾R控制）整體原動肌管力量，局部穩(wěn)定肌管關(guān)節(jié)穩(wěn)定（潛意識),整體原動肌和局部穩(wěn)定肌的協(xié)調(diào),,穩(wěn)定狀態(tài),不穩(wěn)定狀態(tài),局部穩(wěn)定肌失衡_腰背疼痛,脊柱穩(wěn)定性的三亞系模型,Panjabi 1992

5、年 提出“三亞系模型”被動亞系：韌帶和骨骼主動亞系：相關(guān)肌肉神經(jīng)控制亞系（反饋和控制）通常某一因素的不足可以由其它要素加以代償。而各個亞系之間的功能無法代償?shù)臅r候，往往會造成脊柱穩(wěn)定性破壞，形成下腰背痛,被動亞系 主動亞系,,,神經(jīng)控制亞系,多裂肌Multifidus,位于背部肌肉深層；起于髂嵴、骶骨和脊椎橫突，止于上2～3位棘突中線，縱貫脊柱；有單一節(jié)段獨立的的神經(jīng)支

6、配；Ⅰ型纖維為主。是維持脊柱形態(tài)和穩(wěn)定性的最為重要肌肉,,,,,腰椎的穩(wěn)定機(jī)制,"Global" muscles,"Local" muscles,腹直肌 腹內(nèi)外斜肌豎脊肌腰方肌,腹橫肌 多裂肌腰大肌,膈肌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,The Pelvic floor,研究表明,神經(jīng)控制亞系接受來自主動亞系和被動亞系的反饋信息，并能夠預(yù)測即將發(fā)生的肢體運(yùn)動，然后啟動相關(guān)肌肉活動

7、來保持肌肉穩(wěn)定性，如在上肢運(yùn)動發(fā)生之前多裂肌和腹橫肌活動先行啟動。而LBP患者這些肌肉的啟動時間相對較晚，表現(xiàn)出明顯的神經(jīng)控制功能障礙LBP患者腰部脊柱穩(wěn)定性的神經(jīng)控制功能較差且在初期損傷后的功能恢復(fù)不能自動進(jìn)行，需要采用特殊的方法加以訓(xùn)練和喚醒,,穩(wěn)定肌與運(yùn)動肌比較,位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌、白肌為主耐力活動時激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活,位于背部淺層梭狀（f

8、usiform）快肌、紅肌為主爆發(fā)性活動時激活優(yōu)先募集縮短和緊張在大于40％MVC條件下激活,穩(wěn)定肌,運(yùn)動肌,脊柱穩(wěn)定性,Write等（1987）最先提出脊柱穩(wěn)定性的概念，認(rèn)為在生理條件下脊柱各結(jié)構(gòu)能夠維持其與椎體之間的正常位置關(guān)系，不會引起脊髓或者脊神經(jīng)根的壓迫和損害，稱為“臨床穩(wěn)定”,而當(dāng)脊柱喪失這一功能時，叫作“臨床不穩(wěn)定”（ clinical instability ）,醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)怪€(wěn)定性的理解,目前包含兩個層面的意

9、義一是從力學(xué)上特指運(yùn)動節(jié)段剛度下降，活動度增加，與穩(wěn)定的脊柱相比，在同樣負(fù)荷作用下容易發(fā)生更大的位移；二是從醫(yī)學(xué)角度特指脊柱過度活動可以導(dǎo)致疼痛、潛在的脊柱變形和神經(jīng)組織受壓損傷。前者時后者的基礎(chǔ)，后者是前者的反映,從生物力學(xué)的視角看腰背痛的病理過程,脊柱穩(wěn)定性的逐漸喪失是一個漸變的過程我們應(yīng)提前給予干預(yù)，不讓其發(fā)展到椎管狹窄、脊柱滑脫,,,,脊柱運(yùn)動控制功能障礙,疼痛,Repeated microtrauma,二、慢性腰背痛

10、原因,腰背痛原因,長時間外在負(fù)荷的影響、不正確的姿勢、過度負(fù)重椎間盤的退變肌肉功能的紊亂,肌肉功能紊亂的表現(xiàn),內(nèi)層肌肉： 萎縮、功能失調(diào)、肌肉失活、小關(guān)節(jié)紊亂的原因？外層肌肉: 過度工作，可出現(xiàn)痙攣、勞損、短縮 為什么“腰肌勞損”？,,,,,,Lumbar Stabilization,,腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練手段,基于不穩(wěn)定支撐界面的本體感受性反射控制功能訓(xùn)練,基于不穩(wěn)定和穩(wěn)定支撐界面的肌肉耐力和肌肉力量訓(xùn)練,

11、疼痛的評估及原因分析,疼痛的時間（急、慢）疼痛與體位的關(guān)系：站、坐、臥、蹲、騎車（病變部位）疼痛的性質(zhì)：乳酸堆積、肌肉痙攣、機(jī)械傷害，etc有無神經(jīng)根刺激癥狀有無脊柱結(jié)構(gòu)性改變椎管狹窄、脊柱滑脫癥狀、小關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變,S-E-T（sling exercise therapy）由挪威的醫(yī)生和PT師與其他國家的康復(fù)工作者共同研究與開發(fā) 14年的經(jīng)驗 基于科學(xué)理論和具體研究 一種全新的治療和訓(xùn)練體系,S-E-T的背景,懸吊

12、體系要點,強(qiáng)調(diào)以閉鏈的動作來誘發(fā)及加強(qiáng)local muscle group的肌力，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性來緩解腰痛這套系統(tǒng)在國內(nèi)叫泰洛比懸蕩系統(tǒng)（Terapi master)，,懸吊運(yùn)動系統(tǒng),利用吊帶懸吊要活動的肢體或軀干，減少肢體在活動中因摩擦力產(chǎn)生阻力，吊帶上連以繩索，固定在肢體上方，使用者可以輕松的做出想要的動作。借改變懸吊點、運(yùn)用彈性繩、增減重量砝碼、增減懸吊度、及改變懸吊肢體軀干位置等技巧，基于肌肉適能訓(xùn)練的方式及原則，可衍伸更

13、多巧妙變化，來協(xié)助肢體活動、提升關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌肉適能訓(xùn)練、心肺耐力訓(xùn)練及神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練等。,開鏈運(yùn)動是指肢體遠(yuǎn)端不固定且不承受身體重量所進(jìn)行的運(yùn)動(遠(yuǎn)端肢體在固定的近端肢體基礎(chǔ)上移動),,什么叫開鏈運(yùn)動？,什么叫閉鏈運(yùn)動？,閉鏈運(yùn)動則為肢體遠(yuǎn)端固定并承受身體重量所進(jìn)行的運(yùn)動(近端肢體在固定的遠(yuǎn)端肢體基礎(chǔ)上移動)“前者使得原動肌和協(xié)同肌興奮,但拮抗肌不同時收縮;而后者則使原動肌!協(xié)同肌和拮抗肌同時興奮,所以非常適于進(jìn)行康復(fù)及體育訓(xùn)

14、練,借助于S-E-T® (Sling Exercise Therapy) 系統(tǒng)的訓(xùn)練，進(jìn)行高水平的神經(jīng)肌肉刺激，恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對下位的控制，使失活的深層肌肉恢復(fù)功能（喚醒）,SET技術(shù),診斷處理傳統(tǒng)治療專項治療穩(wěn)定性訓(xùn)練運(yùn)動感覺訓(xùn)練力量訓(xùn)練- 閉鏈訓(xùn)練- 開鏈訓(xùn)練耐力訓(xùn)練家庭訓(xùn)練/團(tuán)體訓(xùn)練隨訪,,,,ＳＥＴ弱鏈測試——評估疼痛部位,功能性運(yùn)動中協(xié)同運(yùn)動的肌肉群中，某塊肌肉太薄弱以致于不能與其

15、他肌肉一同工作,,,弱鏈測試,在閉鏈運(yùn)動中測試陽性表現(xiàn)為: 疼痛不能正確完成動作左右側(cè)表現(xiàn)不一致,Kirkesola 2000,弱鏈測試,在患者可以完成動作的水平上開始 緩慢增加負(fù)荷直到患者在完成動作時出現(xiàn)問題. 在喪失穩(wěn)定性的測試水平上作標(biāo)記,負(fù)荷的調(diào)整,增加力矩：支點的調(diào)整和負(fù)荷的增加增加時間：改變支撐面的穩(wěn)定性：改變動作的對稱性：增加額外的動作：,訓(xùn)練內(nèi)容,關(guān)節(jié)活動度力量訓(xùn)練肌肉耐力穩(wěn)定性 運(yùn)

16、動感覺訓(xùn)練,使用SET技術(shù)強(qiáng)化弱鏈從被確定的弱鏈水平開始訓(xùn)練,Approach 1: 負(fù)荷大、次數(shù) 少 (4-5)組間休息30秒. 每組都盡量加大負(fù)荷如果可能，盡量重復(fù)訓(xùn)練 : 1). 負(fù)荷可以不斷增加 2) 無痛. 3) 動作完成正確.反復(fù)、多次的測試.,Approach 2: 長時間保持同一姿勢 尤其適用于頸腰椎 . 注意調(diào)整脊柱前凸. 患者感覺疲勞或需要休息時停止. 記錄時間重復(fù)治療:

17、1)不斷增加持續(xù)的時間. 2) 無痛3) 動作完成正確,SET技術(shù)可治療的腰背痛,慢性機(jī)械性腰背痛、腰臀痛腰椎盤突出癥（無根性癥狀）腰椎管狹窄癥（輕中度）腰椎滑脫（假性）腰椎骨折（恢復(fù)期）頸腰痛,SET訓(xùn)練要點,低負(fù)荷與漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練（支撐帶、彈力繩）無痛原則非對稱、不穩(wěn)定原則振動原則離心收縮與姿勢控制閉鏈訓(xùn)練與開鏈訓(xùn)練相結(jié)合原則 （可獲得神經(jīng)肌肉控制的最大恢復(fù)）,肌肉訓(xùn)練原則,分階段進(jìn)行早期：