下背痛的康復治療

1、下背痛的康復,（一）概念 下背痛（low back pain，LBP）主要表現為腰骶臀部的疼痛癥狀，或伴有下肢的癥狀。又稱“腰痛”、“腰背痛”。 下背痛不是一種疾病診斷，而是以背部疼痛為代表的一組癥候群或癥狀綜合征。根據下背痛持續(xù)的時間，可將下背痛分為急性下背痛和慢性下背痛。兩者之間的分界線定在3個月。疼痛持續(xù)時間在3個月內者稱為急性下背痛，持續(xù)時間超過3個月者稱為慢性下背痛。,（二）下背痛分型,①特異性下背痛：由于

2、腫瘤、感染、骨折等具體的病理變化引起的下背痛。 ②非特異性下背痛：引起疼痛的具體病理部位不能十分肯定，涵蓋了以往的腰肌勞損、腰肌纖維織炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病變。 ③根性下背痛：又稱坐骨神經痛，由于坐骨神經或神經根受到壓迫、刺激所致，多數由腰椎間盤突出引起。,（三）下背痛的病因,先天性疾患：軟組織損傷、腰椎間盤突出、腰椎骨關節(jié)退行性變腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、病毒感染以及腰骶部移行椎等；炎癥性疾患：強直性脊柱炎、腰

3、椎結核、化膿性關節(jié)炎等；腫瘤性疾患：腰椎轉移瘤、椎管內腫瘤等；內臟疾患：腎臟疾病、輸尿管結石、盆腔炎等;其它：情緒、壓力等心理因素。,（一）腰椎間盤突出癥的康復,[學習目標],知識目標 1. 熟悉腰椎間盤突出癥的功能評定。 2. 掌握腰椎間盤突出癥的治療原則和康復治療方法。技能目標 1. 能對腰椎間盤突出癥患者進行臨床鑒別與康復評定。 2. 能根據評定結果制定科學的康復治療方案，并能實施康復治療。 3. 能開展健康

4、宣教，指導患者進行自我鍛煉。,[工作任務],患者，李某某，男性，40歲，因右側腰痛、行走困難1天來院診治，1天前患者忙于搬家，具體何時發(fā)生腰痛已記不清，什么原因引起自己也搞不清楚。患者痛苦狀，行動不靈活，軀干側彎，彎腰困難，多坐腰部不適感增強，當天晚上貼過麝香鎮(zhèn)痛膏第二天未見效。要求： 1.對該患者進行康復評估。 2.提出康復治療方案。,[背景知識],一、腰骶部的解剖特點 脊柱腰骶段由5塊腰椎、1塊骶椎、1塊尾椎通過韌帶

5、、椎間關節(jié)和椎間盤連接而成。,（一）腰骶椎解剖特點,腰椎是軀干活動的樞紐。 腰椎椎體主要由松質骨組成，外層的密質骨較薄。 椎體呈橫腎形。 椎弓根粗大，椎弓板較胸椎寬短而厚。 椎孔呈三角形、橢圓形、近三葉草形或三葉草形。 棘突為長方形的扁骨板，水平伸向后，上下緣略肥厚，后緣鈍圓呈梨形，有時下角分叉。 關節(jié)突呈矢狀位，上關節(jié)突的關節(jié)面凹陷，向后內方。下關節(jié)突的關節(jié)面凸隆，向前外方。,骶骨由5塊骶椎融合而成，呈三角形，兩側與左右

6、髖骨形成關節(jié)，組成骨盆。 骶骨前面有4條橫線，是各骶椎融合的痕跡，橫線兩側有4對骶前孔，內通骶管，有骶神經前支及血管通過。 骶骨后面隆凸而粗糙，中線處有棘突融合而成的骶中嵴。此嵴下端的三角形裂孔為骶管裂孔。 骶中嵴外側有一系列由關節(jié)突融合而成的骶關節(jié)嵴，下端為骶角，骶角位于骶管裂孔的兩側。骶關節(jié)嵴外側有4對骶后孔，有骶神經后支和血管通過。骶后孔的外側有橫突融合而成的骶外側嵴。,（二）腰椎骨間的連結特點,連接結構：椎間盤、前縱韌帶、

7、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和關節(jié)突關節(jié)。 1. 腰椎間盤解剖特點 腰椎間盤有5個，即L１～２、L２～３、L３～４、L４～５、L５～S１。,,2、腰椎間盤組成 纖維環(huán)、髓核、軟骨終板。 髓核在腰部位于椎間盤中心的稍后方，呈半透明的凝膠狀，主要由軟骨基質和膠原纖維組成，通過Sharpey纖維附于椎體骺環(huán)。,3. 腰椎關節(jié)突關節(jié)解剖特點 關節(jié)突關節(jié)又稱椎間關節(jié)或小關節(jié)，是由相鄰位椎骨的上、下關節(jié)突構成的關節(jié)，屬

8、滑膜關節(jié)，可做一定范圍的活動。腰部椎間關節(jié)破壞，可引起腰椎不穩(wěn)和腰痛。關節(jié)突關節(jié)增生肥大，可使椎間孔相對變小而壓迫脊神經，引起腰痛及下肢放射痛。,,4、 腰部脊柱韌帶 腰部脊柱韌帶主要有前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、橫突間韌帶及脊柱和骨盆間的韌帶。前縱韌帶和后縱韌帶在腰部最為發(fā)達，在腰部伸屈運動中起到很大作用。,（三）椎管、脊髓及馬尾神經特點,椎管是由游離椎骨的椎孔和骶骨的骶管與其間的連接共同圍成的纖維性管道。腰段椎

9、管的形態(tài)各異，腰1、腰2多呈卵圓形，腰3、腰4多呈三角形，腰5多呈三葉形。,,脊髓下部由第12胸椎以下逐漸變尖，稱為脊髓圓錐。脊髓下端的變動在第12胸椎至第3腰椎之間，成人以第1腰椎平面最常見。其下延續(xù)為終絲、脊髓有兩個膨大，即頸膨大與腰膨大，其中腰膨大區(qū)（T12～S2）為腰骶叢的發(fā)出區(qū)，支配下肢的運動、感覺及膀胱自主排尿功能。起自腰膨大的神經根縱行向下，圍繞終絲成為馬尾神經，位于第二腰椎以下的椎管內。,椎管、脊髓及馬尾神經,（四）腰段

10、脊柱筋膜和肌肉特點,1. 筋膜 胸腰筋膜是覆蓋于軀干背側肌肉上的一層致密結締組織，在骨盆和12肋間分為前、中、后三層。胸腰筋膜對腰、骨盆的功能起重要作用，背闊肌、腰大肌、腹橫肌和內斜肌可收緊胸腰筋膜，穩(wěn)定腰區(qū)的脊柱和骨盆。,,2. 肌肉 豎脊肌（骶棘?。橐豢v行肌群，位于脊柱棘突和肋角之間的溝內，起點由筋膜和肌性兩部分組成，有維持脊柱直立作用。 腰大肌位于腰椎椎體和橫突之間，起自第12胸椎和第1～4腰椎椎體的側面、

11、椎間盤、橫突根和拱過腰動脈的腱弓，止于股骨小轉子。 腰方肌位于腰大肌的外側，呈方形，起于髂腰韌帶及毗連的髂嵴與下2～3個腰椎橫突尖，向上內止于第12肋骨下緣。,（五）腰脊柱曲度,脊柱從側面觀有4個彎曲，分別是頸曲、胸曲、腰曲和骶曲，即脊柱的生理彎曲。這些彎曲是由于發(fā)育和生理需要而形成的。正常的脊柱曲度是脊柱穩(wěn)定性和運動性平衡的反映。曲度過小，脊柱強直；曲度過大，是不穩(wěn)定和超量運動的結果。,腰脊柱曲度,二、腰骶部的生物力學基礎,腰

12、骶椎是脊柱的重要組成部分，其主要功能是將頸腰部的載荷傳遞到骨盆；提供腰椎在三維空間中的活動范圍。腰椎及其韌帶、椎間盤、肌肉組織共同協(xié)調維持腰椎的穩(wěn)定，保護脊髓。腰骶部神經和肌肉的協(xié)同作用產生腰椎的運動。腰椎的運動范圍較大，但組成脊柱的各個節(jié)段的運動范圍較小，節(jié)段間的運動是三維的，椎骨的三維運動有六個自由度即前屈／后伸、左／右側彎和左／右旋轉運動，以及上／下、前／后和左／右方向的位移。,腰骶部生物力學,1.腰椎骨的力學性能2.腰椎間盤的

13、力學性能3.小關節(jié)的力學性能4.腰椎韌帶的力學性能5.腰部肌肉的力學性能,（一）腰椎骨的力學特點,腰椎體主要承受壓縮載荷，腰椎骨截面上的載荷比頸、胸椎要大。椎體骨密質較薄，主要由骨松質構成，骨松質的骨小梁是按縱橫主應力跡線方向分布，可承受椎骨壓力的45%～75%。椎體載荷的18％由關節(jié)突關節(jié)承擔。腰椎體的強度隨年齡的增長而減弱。,（二）腰椎間盤的力學特點,腰椎間盤承受的載荷遠大于其上面的體重。在坐位時，腰椎間盤上的載荷約是軀干重量

14、的3倍。而活動時，椎間盤載荷達靜態(tài)位置時的2倍。 雖然椎間盤抗壓能力很強，但對張壓力特別是扭轉壓力的耐受能力相對較弱。 椎間盤的承載方式很復雜，通常是壓應力、張應力和扭轉應力的組合，這些應力同時作用于腰椎間盤上，可對腰椎間盤形成很大的負荷，甚至造成損傷。,（三）小關節(jié)的力學特點,腰椎小關節(jié)由上一腰椎的下關節(jié)突與下一腰椎的上關節(jié)突組成。 小關節(jié)囊主要位于關節(jié)突的后外側，而前外側的關節(jié)囊大部分由黃韌帶所代替

15、，關節(jié)囊的最內層為滑膜，滑膜組織向關節(jié)間隙內突出形成皺裂。,（四）腰椎韌帶的力學特點,棘上韌帶和棘間韌帶既起到穩(wěn)定脊柱活動的作用，又能加強脊柱的外在穩(wěn)定。 黃韌帶呈節(jié)段性,有豐富的彈性纖維。腰椎前屈時，黃韌帶受到拉伸，彈力纖維被拉長，處于貯能狀態(tài)，同時黃韌帶中少量膠原纖維的抗拉性能又可防止彈力纖維受到過度的牽拉。 前縱韌帶和后縱韌帶強度很好，在腰部伸屈運動中能制約腰椎間盤的膨隆和椎體的位移。,（五）腰部肌肉的力學特點,腹

16、肌和腰肌可使腰椎的屈伸活動，隨著屈曲即力矩的增加，骶棘肌活動加強，以控制這種活動。 腰椎側屈時骶棘肌及腹肌都產生動力，并由對側肌肉加以調節(jié)。 腰椎旋轉動作由兩側的背肌和腹肌協(xié)同產生，旋轉時臀中肌和闊筋膜張肌也有強烈的活動。,,一般情況下，背伸肌群的肌力大于腹屈肌群，只有二者保持一定的比例才能保持腰椎的生理曲度。 背伸肌群隨年齡的增長肌力逐漸

17、下降，導致伸屈肌群之間比例失衡，腰段脊柱的肌源性穩(wěn)定性下降。 中年以后，腰椎生理性前凸弧度變小、變平，此時椎體前方負荷增加，椎體前緣容易發(fā)生骨質增生，而后方關節(jié)突關節(jié)張力增加，黃韌帶肥厚，腰椎間盤受力不均，退變加速。,三、腰椎間盤突出癥的臨床特點,定義： 腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)主要是指因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激或壓迫脊髓或神經根所引起的一系列癥

18、狀和體征的一種綜合征，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出最為常見，是腰腿痛最常見的原因之一。,分型:,影像學分型：中央型、側后型、外側型和極外側型 病理分型： 退變型 膨出型 未破裂型 突出型 脫出后縱韌帶下型 脫出后縱韌帶后型 破裂型 游離型,,,病因病理：,椎間盤的生理退變從20歲即開始，退變最早始于軟骨終板，表現為軟骨終板變

19、薄且不完整。 纖維環(huán)失去附著點而變薄，促進了纖維環(huán)和髓核的變性和退變，以致纖維環(huán)和髓核含水量逐漸減少，髓核張力和彈性下降。 纖維環(huán)由內向外發(fā)生環(huán)狀和放射狀裂隙，纖維環(huán)松弛，彈性降低，當椎體受外力沖擊時，變性的纖維環(huán)可部分地呈環(huán)形或放射形斷裂，髓核內容物可由裂縫突出。,積累損傷 有長期彎腰、腰扭轉工作史的人群是腰椎間盤突出癥的易患人群，如職業(yè)司機、搬運工人等。 急性損傷 重要誘因 根據臨床研究

20、報道，其中L4～5、L5～S1椎間盤突出占90%以上，年齡以20-50歲為多發(fā)，男性多于女性。,,突出程度：①膨出型：纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，此時髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表層光滑；②突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀；③脫出型：又稱游離型，破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全游離。臨床上以未破裂型占多數，大多數患者無須做手術治療，通過保守治療即可獲得滿意療效。,

21、[工作過程］,一、康復評定 根據患者發(fā)病史、癥狀、體征、特殊檢查及影像學檢查結果，結合患者功能評定結果，綜合評定患者患病性質、功能障礙范圍與程度，初步分析其預后轉歸。,（一）癥狀,常見于青壯年，男性多于女性，多有彎腰勞動或長期坐位工作史，首次發(fā)病常在半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中發(fā)作。 1. 腰痛 是最早出現的癥狀，多為深部脹痛，由脊柱中線向兩側延伸，同時伴有單側下肢放射痛，也可見雙側。在咳嗽、深呼吸等腹

22、壓增加的情況下疼痛加重。 2. 步態(tài)和姿勢 輕者無明顯變化，較重者步態(tài)拘謹、步行緩慢，常伴有間歇性跛行，同時可有脊柱側彎畸形。 3. 坐骨神經痛 絕大多數下腰段椎間盤突出都伴有坐骨神經痛，典型坐骨神經痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側直到足部的放射痛。 4. 馬尾神經受壓 向正后方突出的髓核或脫垂、游離的椎間盤組織可壓迫馬尾神經，出現大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。 5.

23、60;其它 少數患者出現肢體麻木、腫脹等癥狀。,（二）體征,1. 脊柱生理曲度變化和側彎 是患者為緩解疼痛所采取的被動體位而形成的姿勢性代償畸形。較常見的是腰椎生理屈度變直和腰椎側彎。當突出物在神經根外側，腰椎側彎多凸向患側；而當突出物在神經根內側時，腰椎側彎凸向健側。 2. 間歇性跛行 又稱疼痛性跛行，其步態(tài)特點為患肢邁步較小，常以足尖著地，著地后迅速更換到健側足（支撐相短，擺動相長），從而導致步態(tài)急促

24、不穩(wěn)。 3. 腰部活動受限 腰部活動會牽張受壓神經根從而引起疼痛，其中以前屈位最明顯。 4. 腰部壓痛及骶棘肌痙攣 病變椎間隙棘突間隙、棘上和棘間韌帶、棘旁等區(qū)域多有壓痛，同時在受累神經干或分支上也可有壓痛，如臀部、腘窩、小腿后側等。同時，有1/3患者伴有骶棘肌痙攣，而使得患者腰部固定于強迫體位。,5. 感覺異常 當有神經根受累時，患者多出現感覺異常，感覺異常的區(qū)域與受累神經根相對應。

25、 6. 肌力下降 70％以上患者出現肌力下降。①L1、L2、L3神經根受累，髂腰肌肌力下降（髖關節(jié)屈曲受影響）；②閉孔神經（L2～4）受累，短收肌、長收肌、大收肌肌力下降（髖關節(jié)內收受影響）；③股神經（L2～4）受累，股四頭肌肌力下降（膝關節(jié)伸展受影響）；④坐骨神經（L4～5）受累，脛前肌、伸趾長肌、伸拇長肌肌力下降（足內翻、背伸受影響）；⑤臀上神經（L4～5、S1）受累，臀中肌、臀小肌肌力下降（髖關節(jié)外展受影響）。 7

26、. 反射異常 ①膝反射減弱或消失說明L4神經根有不同程度的損傷；②踝反射減弱或消失表示S1神經根受壓；③當馬尾神經受壓時，則出現肛門反射減弱或消失。,（三）特殊檢查,1. 直腿抬高試驗 直腿抬高試驗是診斷腰椎間盤突出癥很有價值的試驗。其診斷腰椎間盤突出癥的敏感性為76% ～ 97%。 2. 直腿抬高加強試驗 此檢查僅在直腿抬高試驗陽性的情況下進行。,3. 梨狀肌試驗 注意事項：注意固定

27、好骨盆及膝關節(jié)，防止出現移位。 4. 股神經牽拉試驗 注意事項：注意固定好骨盆。 5. 屈頸試驗 即Brudzinski征,（四）影像學檢查,腰椎間盤突出癥的X片征象有：①脊柱腰段外形的改變，正位片上可見腰椎側彎、椎體偏歪、旋轉、小關節(jié)對合不良，側位片腰椎生理前凸明顯減小、消失，甚至反常后凸，腰骶角??；②椎體外形的改變，椎體下緣后半部淺弧形壓跡；③椎間隙的改變，正位片可見椎間隙左右不等

28、寬，側位片椎間隙前后等寬甚至前窄后寬。,腰椎間盤突出的CT征象：①突出物征象，突出的椎間盤超出椎體邊緣，與椎間盤密度相同或稍低于椎間盤的密度，結節(jié)或不規(guī)則塊，當碎塊較小而外面有后緣韌帶包裹時，軟組織塊影與椎間盤影相連續(xù)。當突出塊較大時，在椎間盤平面以外的層面上也可顯示軟組織密度影，當碎塊已穿破后縱韌帶時，與椎間盤失去連續(xù)性，除了在一個層面移動外，還可上下遷移；②壓迫征象，硬膜囊和神經根受壓變形、移位、消失；③伴發(fā)征象，黃韌帶肥厚、椎體后

29、緣骨贅、小關節(jié)突增生、中央椎管及側隱窩狹窄。,,圖12-1-3 腰椎間盤突出CT像1,圖12-1-4 腰椎間盤突出CT像2,腰椎間盤突出的MRI征象：①腰椎間盤突出物與原髓核在幾個相鄰矢狀層面上都能顯示分離影像；②突出物超過椎體后緣多者呈游離狀；③突出物的頂端缺乏纖維環(huán)形成的線條狀信號區(qū)，與硬膜及其外方脂肪的界限不清；④突出物脫離原椎間盤移位到椎體后緣上或下方，如有鈣化，其信號強度明顯減低。,圖12-1-5 腰椎間盤突出MRI像,

30、（五）與相關疾病鑒別,本病應與急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎骨質增生、腰椎管狹窄癥等疾病相鑒別。,（六）常用康復功能評定方法,JOA腰背痛評定 日本矯形外科學會（Japanese Orthepaedic Association, JOA）于1984年制訂了腰椎疾患療效判斷標準，該標準主要包括自覺癥狀、臨床檢查和日常生活活動三個部分，最高總評分為29分。此外，對于有膀胱功能障礙者還專設膀胱功能一項評分，并設自我滿意程度和精神狀態(tài)兩項內容

31、作為參考。,Quebec下背痛分類評定 Quebec分類法簡單易行，是下背痛患者進行分類的常用方法。該方法是按照患者癥狀的部位、放射痛癥狀、神經檢查的陽性體征、神經根受壓、椎管狹窄、手術等情況將下背痛分為11個級別，已經被證實有良好的信度和效度。,疼痛程度的評定 對疼痛的評定常采用：①視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS評分法）；②數字疼痛評分法；③口述分級評分法；④麥吉爾（McGill）疼痛調查表

32、。,腰椎活動度評定 腰椎的運動范圍較大，運動形式多樣，表現為屈曲、伸展、側彎、旋轉等多方向的運動形式，其中尤以腰椎前屈活動度的測量最為重要。 （1）屈伸、側屈測量：患者取站立位，以第5腰椎棘突為軸心，與地面垂直線為固定臂，第7頸椎與第5 腰椎棘突的連線為移動臂，用量角器測量腰椎屈曲、伸展、左右側屈四個方向的關節(jié)活動度。腰椎屈曲正?；顒臃秶鸀?°～90°，伸展為0°～30°，左右側屈各為

33、0°～30 °。 （2）腰椎旋轉測量：患者取站立位，以非旋轉側的肩峰為軸心，起始位雙肩峰連線為固定臂，終點位雙肩峰連線為移動臂，用量角器測量腰椎左右旋轉兩個方向的關節(jié)活動度。左右旋轉的正?；顒臃秶鳛?°～30°。,肌力和耐力評定 下背痛癥狀嚴重者常伴有局部肌肉力量和耐力的減弱，因此有必要對患者進行肌力和耐力評定。 （1）軀干肌肉肌力評定：①軀干屈肌肌力評定，患者仰臥，屈髖屈膝位，

34、雙手抱頭能坐起為5級肌力；雙手平伸于體側，能坐起為4級肌力；僅能抬起頭和肩胛為3級肌力；僅能抬起頭部為2級肌力；僅能捫及腹部肌肉收縮為1級肌力。②軀干伸肌肌力評定：患者俯臥位，胸以上在床緣以外，固定下肢，能對抗較大的阻力抬起上身為5級肌力；對抗中等阻力抬起上身為4級肌力；僅能抬起上身不能對抗阻力為3級肌力；僅能抬起頭為2級肌力；僅能捫及腰背部肌肉收縮為1級肌力。,,（2）軀干肌肉耐力評定：①軀干屈肌耐力評定，患者仰臥位，雙下肢伸直，并攏

35、抬高45°，測量能維持該體位的時間，正常值為60秒。②軀干伸肌耐力評定，患者俯臥位，雙手抱頭，臍以上在床緣以外，固定下肢，測量能保持軀干水平位的時間，正常值為60秒。,二、康復治療,（一）臥床休息 （二）腰圍制動 （三）藥物治療 （四）腰椎牽引治療（五）物理治療 （六）手法治療（七）中醫(yī)傳統(tǒng)治療（八）運動療法（九）注射療法 （十）椎間盤微創(chuàng)手術,（一）臥床休息,急性腰痛患者疼痛較劇烈時，可指導患

36、者短時間臥床休息，一般以2～3天為宜。不主張長期臥床，絕對臥床不超過1周。嚴格的臥床休息不僅對腰痛的恢復無積極治療作用，而且會使患者產生過多的心理負擔等問題而延誤功能恢復，造成慢性下背痛。 臥床休息一個階段后，應盡可能下床做簡單的日常生活活動。避免再度扭傷。下地時用手臂支撐幫助起身，盡量避免彎腰，并戴腰圍保護，日?；顒拥牧恳驖u進，在不加重腰腿痛癥狀的情況下，直至逐漸恢復正?；顒?。,（二）腰圍制動,腰圍多用帆布或皮革陳以鋼片制

37、成，上起肋弓，下達腹股溝，起支撐作用，可在醫(yī)療器械商店或藥店購買。 腰圍不應該長期使用，以免造成腰背部肌力下降和關節(jié)活動度降低，從而引起肌肉廢用性萎縮，對腰圍產生依賴性。一般不超過1個月，在佩帶期間可根據患者的身體和疼痛情況，做一定強度的腰腹部肌力訓練。,（三）藥物治療,1. 止痛藥物 僅短期應用于中度以上疼痛患者，用藥不宜超過2周。常用：非甾體類消炎止痛藥，也可酌情選擇肌肉松弛劑、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、各種復方藥物。2. 擴張血

38、管藥物 如煙酸、地巴唑等，可以擴張痙攣血管，改善局部血液循環(huán)，加速疼痛物質清楚，緩解癥狀。3. 營養(yǎng)神經的藥物 常用的有谷維素、維生素B1、維生素B12、彌可保等。有助于神經變性的恢復。4. 中藥治療 中醫(yī)根據辨證施治，多采用散風祛濕、活血化瘀、舒筋止痛等法，常用的成藥有腰痛寧膠囊、活血止痛膠囊、丹參注射液、仙靈骨葆等，常用的方劑有四物止痛湯、獨活寄生湯、桃紅四物湯、骨刺湯、伸筋活血湯等。5. 外用藥物 關節(jié)止痛膏、麝香壯

39、骨膏、辣椒痛可貼、正紅花油、冬青油軟膏、正骨水、骨友靈等。,（四）腰椎牽引治療,臨床上除用于治療輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關節(jié)功能紊亂、急性腰扭傷、腰背肌痙攣、早期強直性脊柱炎、退行性骨關節(jié)病等。 重度腰椎間盤突出、腰脊柱結核和腫瘤、骶髂關節(jié)結核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度骨質疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者應該禁用 對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核

40、摘除術后的患者都應慎用。,1. 慢速牽引 即小重量持續(xù)牽引，是沿用很久的方法，療效肯定。持續(xù)牽引對緩解腰背部肌肉痙攣有明顯效果，痙攣緩解后腰背痛會有所減輕。慢速牽引包括很多方法，如自體牽引(重力牽引)、骨盆牽引、雙下肢皮牽引等。這些牽引的共同特點是作用時間長，而施加的重量小，大多數病人在牽引時比較舒適，在牽引中還可根據病人的感覺對牽引重量進行增加或減小。骨盆牽引是國內應用最多的一類牽引方法，牽引重量多為體重的70%～110%，牽引時間

41、多設定為20～30分鐘。,,2. 快速牽引 常用的是三維多功能牽引，由中醫(yī)的“拉壓復位法”和“旋轉復位法”發(fā)展而來，對腰腿痛有很好的療效。該牽引器由計算機程序控制，在治療時可完成三個基本動作：水平牽引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋轉。牽引時可設定牽引距離，不設定牽引重量，牽引作用時間短（0.5～2s），多在牽引的同時加中醫(yī)的正骨手法，一般只需一次牽引，牽引后臥硬板床，腰部腰圍制動，臥床5天，口服一些鎮(zhèn)痛藥物，牽引后3天可加推拿、理療、針灸等

42、治療，若需再次牽引者可于牽引后1周再進行。,（五）物理因子治療,物理因子治療可促進局部血液循環(huán)，緩解局部無菌性炎癥，減輕水腫和充血，緩解疼痛，解除粘連，促進組織再生，興奮神經肌肉等作用。 多應用于腰痛的保守治療中。臨床常根據患者的癥狀、體征、病程等特點選用高頻電療、低中頻電療、直流電藥物離子導入、光療、蠟療等治療。,（六）手法治療,手法治療是國外物理治療師治療下背痛的常用方法，手法的主要作用為緩解疼痛，改善脊柱的活動

43、度。各種手法治療都各成體系，有獨特的操作方法。其中以Maitland的脊柱關節(jié)松動術和Mckenzie脊柱力學治療法最為常用。,1. Maitland手法 常用的治療技術有：①雙側腰痛者用脊柱中央后前按壓；②有椎間關節(jié)僵直者用脊柱中央后前按壓并左、右側屈；③椎體前移和椎間盤突出者用脊柱中央前后按壓；④有深部肌肉痙攣者用單側脊柱外側后前按壓；⑤單側腰部疼痛的患者用橫向推棘突，從不痛側推向痛側；⑥腰痛伴有一側下肢痛用旋轉手法或縱向運動；⑦

44、屈曲運動對肌肉痙攣有一定作用。,2. McKenzie診斷治療技術 其核心是“向心化現象”,根據該現象采取的治療技術強調改善癥狀的活動，避免誘發(fā)疼痛癥狀出現的運動。脊柱伸展運動時向心化現象較屈曲運動時更易出現，這一現象可作為區(qū)分椎間盤源性疼痛和纖維環(huán)是否破裂的判斷指標。如果在治療中出現向心化現象，預示患者恢復較好。將腰痛分為姿勢綜合征、功能不良綜合征和間盤移位綜合征三類，并以此診斷，進行針對性治療?；局委煼椒◤娬{先俯臥伸展或牽伸，再

45、站立位伸展或旋轉松動，最后坐位屈曲，對于有脊柱側凸者用屈曲側方滑動自我矯正法。,（七）中醫(yī)傳統(tǒng)治療,1. 推拿治療 常用的治療手法有：肌松類、牽伸類、被動整復類。急性期疼痛較劇者，施以肌松類手法，可先下肢后腰骶，先健側后患側，先周圍后患處、痛點，循序漸進，且輕柔緩和。而初次發(fā)病但癥狀較輕和恢復期疼痛緩解者，繼肌松類手法后可施以牽引、整復類手法。而病程遷延日久者，可適當增加整復類手法。2. 針灸治療 針灸常用穴為腎俞、環(huán)跳、承扶、殷

46、門、委中、陽陵泉等。備用穴為腰夾脊、承山、昆侖、懸鐘、阿是穴等。每次選用3～5穴，每日或隔日1次。以疏導經氣、通經活絡為治療原則。,（八）運動療法,運動療法對縮短病程，減少慢性下背痛的發(fā)病率，改善功能有重要作用。一般來說，下背痛的急性期疼痛較重時，患者不進行特異性的腰背活動，只是盡可能保持日?；顒?，盡可能堅持工作，疼痛減輕后以及慢性下背痛的患者除了進行有氧運動以外，還應該著重于腰腹肌與腰背肌的訓練和腰及下肢的柔韌性訓練?？蛇M行仰臥背橋式

47、運動、單側抱膝運動、雙側抱膝運動、單側直腿抬高運動、先坐后仰運動、坐位前屈運動、雙膝下蹲運動、腰部飛燕運動等。,（九）注射療法,1. 局部痛點封閉 在壓痛點部位行局部注射緩解疼痛癥狀。常用藥有醋酸強的松龍、醋酸可的松、利多卡因等。2. 經皮阻滯療法 常用骶裂孔注射阻滯療法，該療法是將藥液經骶裂孔注射至硬膜外腔，藥液在椎管內上行至患部神經根處發(fā)揮治療作用。所用藥液包括VitB1、VitB12、利多卡因、地塞米松和生理鹽水，30～50

48、ml。,（十）腰椎間盤微創(chuàng)手術,微創(chuàng)介入治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、恢復快、不影響脊柱穩(wěn)定性和操作簡便等優(yōu)點，但也有一定的局限性，如椎間盤脫出和椎管狹窄者視為禁忌，在臨床治療中要根據病情合理應用。常用的微創(chuàng)手術有：髓核化學溶解療法、經皮腰椎間盤切除術、經皮激光椎間盤減壓術和射頻消融術。,[病例點評],1. 診斷 根據病史及臨床癥狀，該病例有可能是腰椎間盤突出癥，但根據現有資料還不能明確。 2. 康復評定 需要對該患者進行直腿抬高

49、試驗、屈頸試驗、膝踝反射檢查等以進一步明確病情，有必要時進行CT或磁共振檢查?？尚刑弁丛u定、腰部關節(jié)活動度評定、脛前肌等肌力評定。 3. 康復治療 一般腰椎間盤突出癥應先考慮非手術療法，通過兩種或兩種以上治療方法進行綜合治療，往往比單一方法更有效果。,,急性期可以考慮臥硬板床、腰圍制動，選擇牽引、理療或推拿或Maitland手法治療，疼痛劇烈者加服止痛藥物3～5天。 2～4周后會有很大程度改善，后期需要進行腰腹肌及腰背肌功能

50、鍛煉以增強肌力及脊柱的穩(wěn)定性。 少數患者病情頑固或癥狀嚴重需要2～4月綜合治療后才有明顯改善，對保守治療確實不能改善者，應請骨科醫(yī)師會診擬定手術方案。,（四）下背痛治療原則,1. 軟組織損傷類疾病的治療原則 針對病因，急性期以臥床休息、口服消炎鎮(zhèn)痛藥為主，可給予局部痛點注射治療。一般不主張手法及運動療法，但應堅持適量的日?；顒?；恢復期及慢性疼痛患者應配合推拿按摩、物理治療、手法治療、運動療法等綜合治療。,2. 腰椎間盤突出癥的

51、治療原則 （1）急性發(fā)作期，神經根水腫和無菌性炎癥明顯，所以治療原則是：①理療時禁用溫熱療法；②牽引重量不要太大；③手法治療以肌松類手法為主?；謴推诳捎脺責嶂委?，手法治療以松動手法為主，如推拿的旋扳手法。 突出物的大小和位置直接影響治療效果，未破裂型突出以非手術治療為主。破裂型特別是后縱韌帶后型和游離型突出，由于突出物較大，多伴有相應椎管狹窄，如果非手術治療效果欠佳，可以考慮手術治療。臥床休息以小于1周為宜。腰圍固定時間不

52、要太長，一般20～30天?；謴推谘臣∪夤δ苠憻捰幸欢ǖ闹委熜Ч?。（2）治療方法 根據不同時期，可選擇理療、腰椎牽引（包括快牽和慢牽）、手法治療、推拿、關節(jié)松動、自我鍛煉、經皮神經阻滯等治療方法。,3. 腰椎退行性骨關節(jié)病、退行性腰椎失穩(wěn)癥及腰椎管狹窄癥治療原則 三者均為腰椎的退行性改變引起，治療原則相同。一般以保守治療為宜?？蛇x擇臥床休息、腰圍制動、理療、注射治療、針灸、腰背肌功能鍛煉等多種治療方法。有神經根受壓癥狀、保守治療無

53、效者，考慮手術治療。4. 脊柱骨質疏松癥治療原則 本病應當針對骨質疏松的不同病因采取相應治療。在一般臨床治療的基礎上，病因治療主要為補充鈣、維生素D及加強運動鍛煉，老年女性可補充雌激素。,（五）下背痛的健康教育與預防,在下背痛的急性發(fā)作期就應開始對患者進行健康教育，告知患者下背痛不是一種嚴重疾病，多數下背痛患者預后良好。應指導患者保持活動，逐漸增加運動量，盡早恢復工作。在早期指導患者克服恐懼心理及病態(tài)行為，能夠減少慢性下背痛的發(fā)病率

54、。 減少下背痛的發(fā)生，應預防重于治療。包括良好的姿勢、減少背負重物，不讓腰椎及附近承受過多重力壓迫，可預防肌肉、韌帶、肌腱等軟組織受傷。熟悉腰椎結構及椎間盤突出過程很重要，（見圖12-1-1～圖12-1-6）。,（二）腰椎骨關節(jié)病的康復,[學習目標],知識目標1. 熟悉腰椎骨關節(jié)病的功能評定知識。2. 熟悉腰椎骨關節(jié)病的治療原則。技能目標1. 能對腰椎骨關節(jié)病進行康復評定。2. 能對腰椎骨關節(jié)病實施康復治療。,

55、[工作任務],患者，周某某，男性，54歲，木工，站立彎腰工作居多。因腰部經常發(fā)生酸脹疼痛，已持續(xù)2月，時好時壞，陰雨天癥狀加重，貼過不少鎮(zhèn)痛膏、狗皮膏等不見明顯好轉，只能稍微減輕癥狀。來院診治，經X線檢查診斷：腰椎退行性改變，腰椎多節(jié)骨質增生。要求：對該患者擬定康復治療方案。,[背景知識],腰椎退行性骨關節(jié)病亦稱退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性關節(jié)炎. 由于關節(jié)軟骨變性和關節(jié)遭受慢性損傷，以致關節(jié)軟骨退化、增生，形成

56、骨贅，腰椎間盤退變狹窄，椎體邊緣退變增生而形成骨關節(jié)病變。 以椎體邊緣骨質增生和小關節(jié)肥大變性為其主要特征。臨床上出現以腰背痛為主的癥狀。 本病多見于50歲以上的重體力勞動者，像木工、泥水工、搬運工及長期站立操作者等工人易發(fā)生本病，男性多于女性。,[工作過程］,一、康復評定（一）癥狀1. 腰背痛 間歇性腰背部酸痛，疼痛有時可放射到臀部、大腿，偶爾到小腿，活動過多可致癥狀加重，休息

57、后癥狀減輕。發(fā)作的間歇期可完全沒有癥狀。2. 腰部酸脹沉重 多數患者伴有腰部僵硬發(fā)沉、不靈活感，久立久行后癥狀加重。,（二）體征1. 壓痛、叩擊痛 臨床檢查腰椎周圍局部有壓痛。退變嚴重者可出現脊柱側凸，棘旁肌緊張、深壓痛及叩擊痛。2. 腰椎關節(jié)活動受限 前屈、后伸、左側彎、右側彎活動受限?？蛇M行關節(jié)活動度評定。3. 神經受壓檢查 有神經根嵌壓者直腿抬高試驗可為陽性，而馬尾受壓者，可有間歇性跛行及不全癱。,（三）影像學檢查

58、 X線平片 椎間隙變窄，椎體邊緣增生，骨贅形成，重者相鄰骨贅可聯合成骨橋。 小關節(jié)間隙狹窄或消失、呈球狀增生、軟骨下骨質致密，斜位片上可見關節(jié)面邊緣呈唇樣骨質增生。,二、康復治療,一般以非手術治療為宜 選擇臥床休息、腰圍制動、物理因子治療、推拿療法、運動療法等進行治療。 必要時可加用中西藥物以達到鎮(zhèn)痛和改善血液循環(huán)等作用?？赏ㄟ^加強腰背肌和腰腹肌鍛煉及調整工作姿勢來預防本病的發(fā)生及促進病后的功能恢復。,

59、[病例點評],1. 診斷 該病例為退行性脊柱炎（腰椎骨質增生）。2. 康復評定 根據癥狀和體征及影像檢查進行功能評定。3. 康復治療 可建議最近一段時間休息，帶腰托制動，先采用推拿和理療方法治療1～2周，再根據療效擬定下階段方案。并加強腰背肌與腹肌的功能鍛煉。,（三）腰椎管狹窄癥的康復,[學習目標],知識目標1. 熟悉腰椎管狹窄癥的功能評定。2. 掌握腰椎管狹窄癥的治療原則。技能目標1. 能對腰椎管狹窄癥進行康復評

60、定。2. 能根據評定結果制定科學的康復治療方案，并能實施康復治療。,[工作任務],患者，李某某，男性，40歲，因右側腰痛、行走困難1天來院診治，1天前患者忙于搬家，具體何時發(fā)生腰痛已記不清，什么原因引起自己也搞不清楚?；颊咄纯酄?，行動不靈活，軀干側彎，彎腰困難，多坐腰部不適感增強，當天晚上貼過麝香鎮(zhèn)痛膏但第二天未見效。要求：1.對該患者進行康復評估。2.提出康復治療方案。,[背景知識],腰椎管狹窄癥分先天發(fā)育性和繼發(fā)性兩大類。

61、先天性發(fā)育性腰椎管狹窄癥系由于先天椎管發(fā)育不全、以致椎管本身或根管矢狀徑狹窄，致使脊神經根或馬尾神經遭受刺激或壓迫，并出現一系列臨床癥狀者。 繼發(fā)性腰椎管狹窄癥系由于后天各種因素如退變、外傷、失穩(wěn)、新生物、炎癥、手術等造成腰椎椎管內徑小于正常，并產生一系列癥狀與體征者。,,椎管狹窄又可分為中央椎管狹窄和腰椎側隱窩狹窄。臨床上腰椎管狹窄癥的發(fā)生往往是先天性和繼發(fā)性因素相互作用的結果，中年以上男性發(fā)生較多見。,[工作過

62、程］,一、康復評定（一）癥狀1. 腰痛 長期下腰及骶部疼痛，伴隨腿痛，站立行走時較重，坐位或側臥屈髖時較輕。2. 步行異常 常表現為間歇性跛行，行走時出現下肢疼痛麻木，行走距離越遠癥狀越重，休息后癥狀減輕或消失。,（二）體征 檢查時多數病例陽性體征較少，重者可見脊柱平直，脊柱后伸時可出現下肢痛麻，較重者可出現受累神經支配區(qū)感覺、運動障礙，腱反射減弱或消失。,（三）影像學檢查 X線平片可見腰椎骨

63、退行性改變，椎體后緣骨質增生，小關節(jié)肥大，關節(jié)間距縮小，中矢徑縮小。CT測量椎管矢狀徑小于9mm，即可明確診斷。,二、康復治療,本病以非手術治療為宜，可選擇臥床休息、腰圍制動、物理因子療法、推拿療法、運動療法、注射療法等進行治療。 通過推拿或關節(jié)松動術等手法，改變神經受壓位置，對減輕癥狀有一定的療效。必要時可加用中西藥物以達到鎮(zhèn)痛和改善血液循環(huán)等作用。,[病例點評],1. 診斷 本病例為腰椎管狹窄癥。2. 康復評

64、定 腰痛與間歇性跛行為主要表 現，結合影像檢查結果。3. 康復治療 采取臥床休息、腰圍制動、推拿或關節(jié)松動術等手法，有較好的效果。對保守治療不理想，神經受壓較重者，可建議手術治療。,(四)軟組織損傷類疾病,（一）急性腰扭傷（二）腰背肌筋膜炎（三）第三腰椎橫突綜合征（四）腰椎小關節(jié)滑膜嵌頓（五）骶髂關節(jié)功能紊亂（六）棘上、棘間韌帶損傷（七）坐骨神經盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合征,（一）急性腰扭傷,急性腰扭傷是指因勞動或運動

65、時，腰部肌肉、筋膜和韌帶承受超負荷活動引起不同程度的纖維斷裂，出現一系列臨床癥狀。,臨床上男性多見，有的伴有腰部斷裂感或撕裂聲，重者即可出現腰背疼痛而不能活動，也有當時癥狀不明顯，但次晨因疼痛加劇而不能起床或活動。 腰部可有壓痛點，肌肉痙攣，脊柱可出現肌痙攣性側凸，雙下肢無神經陽性體征。X線可發(fā)現脊柱變直或保護性側凸。,（二）腰肌筋膜炎,腰肌筋膜炎，又稱肌纖維組織炎，纖維肌痛綜合征，是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌

66、組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現的一系列臨床癥狀。,臨床上表現為腰骶部酸痛、鈍痛，勞累后加重；晨起時重，經常改變體位時輕。陰雨天氣潮濕環(huán)境或感受風寒，疼痛常常加重。不能堅持彎腰工作，癥狀重時可波及臀部及大腿后，久站后出現腰部下墜，無下肢放射痛。,其壓痛點常不局限，但找到壓痛點常能提示受損部位或組織。下肢無神經受累的表現，直腿抬高試驗陰性，X線平片大部分正常。,（三）第三腰椎橫突綜合征,在解剖上由于第三腰椎橫突最長，而且是腰部受力中心

67、，因此在其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等最易受到損傷；又由于臀上皮神經來自腰1～3神經根，走行于各個橫突的背面，可因局部肌肉的痙攣或橫突的直接刺激，出現臀上皮神經痛。,本病好發(fā)于從事體力勞動的青、壯年，常訴有輕重不等的腰部外傷史。主要癥狀為腰部疼痛，癥狀重者還有沿著大腿向下放射的疼痛，可至膝關節(jié)以上。,在第三腰椎橫突尖端有明顯的局部壓痛，定位固定，是本綜合征的特點。行第三腰椎橫突尖局部封閉后疼痛立即消失，是有價值的鑒別方法。,（四）腰椎小

68、關節(jié)滑膜嵌頓,椎間小關節(jié)的作用是維持脊柱穩(wěn)定和起一定范圍的導向作用，而不是負重。當小關節(jié)因退變不光滑、肌肉疲勞及運動突然發(fā)生不協(xié)調時，可發(fā)生滑膜嵌頓，產生突發(fā)性腰痛。,臨床上多為青壯年，常在彎腰后突然直腰過程中發(fā)作腰部疼痛，多無劇烈外傷史，咳嗽震動都會使疼痛加重，無明顯下肢放射性疼痛。在L4～5或L5～S1棘突旁有明顯壓痛點，棘突偏歪及小關節(jié)壓痛。直腿抬高試驗可因骨盆旋轉引起腰痛而受限，但加強試驗多為陰性，雙下肢運動感覺正常。,X線腰